Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas "Victoria de Girón"

Responsabilidad y solidaridad en las relaciones sanitarias en Cuba

José Ramón Acosta Sariego1

Resumen

Se hace un recuento histórico del desarrollo del pensamiento ético en el campo de la atención de salud, desde el paternalismo médico que constituyó el canon de la excelencia moral en la relación del médico con sus pacientes hasta que se produce un cambio de paradigma debido, por una parte, a la influencia de las conquistas y enfoque de la atención de salud en los países de economía capitalista y por otra, a los resultados del uso indiscriminado de los avances tecnológicos de la medicina empresarial capitalista. La ética médica en Cuba atesora una larga tradición pero el desarrollo del proyecto revolucionario introdujo una nueva perspectiva y fijó cotas muy altas a la prestación de servicios en salud. El objetivo del presente trabajo es valorar las características que distinguen el afrontamiento y tendencias del pensamiento contemporáneo en la interpretación cubana de la atención integral en salud. En el caso cubano, el principio de justicia entendido desde la solidaridad representa la obligación de compartir lo que se tiene en materia de recursos de salud y practicar la beneficencia con responsabilidad implica la consideración del derecho de autonomía de los usuarios de los servicios de salud dentro del respeto por su integridad biológica, psicológica y social. Actuar con responsabilidad conlleva la aceptación de los valores individuales y al mismo tiempo, el deber de educar a las personas en el reconocimiento de sus necesidades y en la cultura del diálogo deliberativo.

Palabras clave: Ética médica, bioética, ética de la salud, ética clínica, ética de la investigación, justicia , equidad en salud, responsabilidad, solidaridad.

Introducción

Para comprender el desarrollo del pensamiento ético en el campo de la atención de salud en Cuba, así como la importancia del rol de figuras como el profesor Daniel Alonso en la consecuente reflexión académica sobre los fines, medios, consecuencias y circunstancias de las relaciones sanitarias surgidas al calor del proceso revolucionario cubano, es necesario comprenderlas desde su inserción en el contexto internacional en que surgieron y se desarrollaron dichas ideas y modos de actuación profesionales autóctonos.

La premisa metodológica que impregna el presente análisis puede ser resumida en dos aspectos. Primero, la consideración del modelo de vínculos interpersonales en torno a la atención médica ha evolucionado desde una estricta relación médico-paciente, a una relación sanitaria de más amplio espectro donde intervienen diversos actores, individuales y colectivos, los cuáles han inclinado a muchos autores contemporáneos a redefinirla como relación sanitarista-usuario. Por otra parte, la estructuración de sistemas nacionales y políticas que ha caracterizado a la salud pública durante la última centuria, así como el importante papel que desempeñan actualmente las organizaciones internacionales y la cooperación en el enfrentamiento a problemas globales de salud, obligan a que justicia distributiva y equidad en el acceso a los servicios sean elementos preponderantes en la consecución del propósito de alcanzar una genuina atención integral de la salud.

Se iniciará el tema con el planteamiento general del problema desde sus antecedentes históricos, para después evaluar su impacto en Cuba, y de este modo poder fundamentar las características que distinguen el afrontamiento ético y tendencias en la interpretación de las cuestiones tratadas, y con ello se intentará defender la siguiente tesis: el ancestral principio de beneficencia ha sido matizado por el pensamiento cubano en salud contemporánea por el de responsabilidad y el moderno de justicia por el de solidaridad. Este aserto que al primer golpe de vista puede parecer una perogrullada, en el concierto del debate ético internacional actual requiere de una sólida argumentación.

El paternalismo como patrón de excelencia profesional

En el seno de la cultura occidental el paternalismo constituyó el canon de la excelencia de la relación médico-paciente durante los 25 siglos que median desde su conceptualización por la escuela hipocrática -cuyos documentos más antiguos conocidos datan del siglo V a.n.e.-, hasta bastante bien entrado el pasado siglo XX. Esa manera de entender la práctica de la medicina promovió la elevación del principio de beneficencia a nivel de deber moral perfecto, lo que requirió del médico hacer el bien a ultranza, actuar en el mejor interés del paciente de acuerdo a su criterio profesional sin tomar en cuenta para ello las opiniones y deseos de éste, sus familiares o representantes válidos.

La cosmovisión de la antigüedad greco-latina fue esencialmente naturalista, y por tanto, concibió el cosmos u orden de las cosas como isonomía o equilibrio de las potencias. Entendida desde ese holismo, la salud constituía el orden del cuerpo, lo sano era pues sinónimo de lo bello y lo moral. Sólo quienes nacían con una buena naturaleza podían alcanzar la belleza y la moralidad. Aunque no bastaba poseerla, esta debía ser educada hasta alcanzar la areté o virtud de hacer bien lo que bien debía ser hecho, porque incluso hasta aquellos bien dotados, podían ser conducidos por los vicios y la corrupción de los hábitos al caos, o desorden, y con ello a la enfermedad. Sólo desarrollando las virtudes de prudencia y templanza era posible alcanzar el ideal moral de eudaimonía, la felicidad.

Es comprensible entonces que para griegos y romanos la función del médico como guardián del cuerpo fuera mantener el orden, regulando o ajustando la vida, y como el enfermo era considerado un incapacitado -temporal o definitivo- tanto físico como moral, quien ejerciera el arte de curar debía conducirse además, como un moralista. Por tanto la única actitud prudente y éticamente aceptable por parte del médico era tratar al paciente con el amor y desinterés con los que un padre trata a un hijo pequeño y desvalido.1

En un pasaje de uno de los libros más antiguos constitutivos de la colección conocida como Corpus Hipocraticum, y posiblemente el único que haya sido escrito personalmente por Hipócrates de Cos, se refleja claramente esta actitud paternalista y de relaciones interpersonales característicamente asimétricas entre médico y paciente:

Que haga su examen -el médico- con cierto aire de superioridad. Pues esto, cuando se presenta en raras ocasiones ante unas mismas personas, es apreciado.2

Sin embargo, el legado más trascendente de la escuela nucleada alrededor del ilustre médico de la isla de Cos, es el llamado Juramento Hipocrático, el más antiguo código ético dirigido a regular la práctica médica, el Código de Hammurabi es cronológicamente anterior, pero su carácter es jurídico, no ético. En su compromiso los médicos hipocráticos dejaron claro los dos principios que animaron su conducta, y que a la larga se convertirían en el patrón de excelencia de la medicina occidental, a saber:

• El principio de beneficencia: hacer todo en el mejor interés del paciente de acuerdo al criterio del propio médico.
• El principio de no maleficencia: abstenerse de provocar daño alguno al paciente.3

Esta forma de concebir las relaciones entre médico y paciente se mantuvieron incólumes a pesar de que la humanidad transitó de la civilización agrícola a la industrial, de la formación económico social esclavista a la feudal, de esta a la capitalista e incluso a la socialista, y de que estas ideas se trasmitieran de la cultura greco-latina, tanto a la judeo-cristiana, como a la islámica. Esa perdurabilidad de la hoy llamada ética médica tradicional es explicable por dos razones; de una parte el discreto avance tecnológico experimentado por la medicina desde la antigüedad hasta bien entrada la modernidad, y por otra, la organización de fraternidad mistérica que adoptó la profesión médica en occidente desde sus albores y hasta su investidura como profesión liberal dentro del contexto de las relaciones económicas del capitalismo de libre concurrencia.

Ya en la modernidad comienza un largo proceso que definiría el nuevo estatus y carácter cada vez más científico del arte de curar. La fundación de facultades de medicina en las universidades europeas de fines de la Edad Media y el establecimiento de requerimientos de acreditación para acceder al ejercicio de la práctica médica, fueron importantes precedentes de este nuevo espíritu que se expresa a través de un profesional gentilhombre, prudente y educado, así como su forma apropiada de conducirse en sociedad, la etiqueta médica. Esta renovada imagen quedó ya esbozada en los textos de Rodrigo de Castro (1614) y Fredirich Hoffmann (1738). Sin embargo, fue la obra "Medical Ethics"de Thomas Percival (1803) donde se delinea definitivamente el perfil social y profesional del médico burgués.

Con el advenimiento de la industrialización y las relaciones monetario-mercantiles propias del capitalismo, inevitablemente los médicos devinieron en pequeños empresarios que ofrecían sus servicios de acuerdo a la ley económica de la oferta y la demanda. La competencia por el mercado de los pacientes y el ánimo de lucro, incrementaron las llamadas unfair practices. Como respuesta a estas circunstancias, las sociedades o colegios profesionales trataron de establecer nuevos códigos de conducta que regularan las relaciones entre médicos y pacientes, así como de los propios médicos entre sí. En ese contexto es que las ideas de Percival experimentaron rápida acogida, primero dentro de los países de raíz cultural anglosajona y después se extendieron por todo el mundo. Su ideario puede resumirse en los tres principios básicos que a su juicio debían regir la conducta del médico:

• En relación con sí mismo, un modo de vida honesto.
• En relación con paciente, ante todo no hacerle daño, Primum non nocere.
• En relación con otras personas y la sociedad en general, actuar con justicia y equidad.

A pesar de que el Código de Percival está escrito en términos de beneficencia, como consecuencia de las preocupaciones y sistema de valores morales predominantes en la época, es comprensible que en definitiva el paternalismo burgués pusiese atención en primer término al principio de no maleficencia, a diferencia del modelo antiguo que había preferenciado el de beneficencia.

El espíritu del Código de Percival impregnó al National System of Medical Morality, al código ético de la American Medical Association de los Estados Unidos de América (1847), y posteriormente a la mayoría de sus similares de otros países. Según Diego Gracia, Percival propugnó un enfoque juridisprudencial de la ética médica, orientando una actuación afectuosa, firme, condescendiente y autoritaria para inspirar en el paciente gratitud, respeto y confianza.1

Durante la segunda mitad del siglo XIX el paternalismo médico moderno se afianzó, pero ya desde las primeras décadas del siglo XX comenzó un proceso de cuestionamiento que se haría evidente en las postrimerías del segundo milenio.

La crisis del paternalismo médico y el tránsito hacia un nuevo paradigma

El cambio de paradigma de las relaciones interpersonales en el campo de la salud comenzó en el seno de la sociedad norteamericana dado que el uso indiscriminado de los avances tecnológicos llevó a algunos pacientes a reclamar sus derechos como tales, así como a cuestionar las prerrogativas y deberes de sus médicos. Varias decisiones judiciales establecieron precedentes legales acerca del derecho de los pacientes a la información e indemnización por daños ocasionados por sus médicos, fueron los casos de Mohr vs. Williams (1905), Pratt vs. Davis (1906), Rolater vs. Strain (1913), Schloendorff vs. Society of New York Hospitals (1914).4

El mayor interés por los factores psicológicos y sociales presentes en el proceso salud-enfermedad y su papel en las relaciones entre médicos y pacientes constituyó lo que Laín Entralgo denominó "el proceso de humanización de la medicina" patente a través de las obras del Círculo de Viena, la Escuela de Heidelberg y la Medicina Psicosomática.5

El advenimiento del régimen nazi (1933-1945) y la puesta en práctica de su reaccionario programa político resumido en la obra "Mein Kampf" de Adolf Hitler suscitó una verdadera limpieza étnica ejercida sobre el propio pueblo alemán que se tradujo en el sacrificio de miles de minusválidos físicos y mentales, al implementarse una aberrante política de eugenesia de estado que asegurara la hegemonía económica y social de la gran burguesía germana. Durante la Segunda Guerra Mundial (1939-1945), bajo supuestas necesidades militares, los nazis desarrollaron horribles experimentos en seres humanos utilizando para ello a prisioneros de guerra de los países ocupados. En el curso de estas investigaciones cientos de prisioneros fueron inoculados con enfermedades infecciosas, sometidos a hipotermia o bajas presiones atmosféricas, resultado de lo cual la mayoría de ellos murieron.6 Tras la derrota del nazi-fascismo y los juicios llevados a cabo en la ciudad de Nüremberg por un tribunal internacional que juzgó a los criminales de guerra (1945-1946), la Asociación Médica Mundial promulgó el llamado Código de Nuremberg en 1947 que estableció los diez principios éticos rectores de las pesquisas que involucraran a sujetos humanos,7 de los cuales pueden distinguirse cuatro ideas básicas que conferirían validez moral a una investigación: su valor social, el consentimiento absolutamente voluntario de los sujetos de experimentación, su correcto diseño científico y la adecuada calificación de los investigadores que la llevarían a término.

Otra nefasta consecuencia de la segunda conflagración mundial fue el uso bélico de la energía atómica que propició la llamada "crisis moral de los físicos" quienes vieron con horror como los avances científicos en manos irresponsables e inescrupulosas podían servir al chantaje político y constituirse en potencial peligro para la propia autodestrucción de la especie humana.

Durante la segunda mitad del siglo XX las tecnologías médicas alcanzaron un alto poder resolutivo, pero al mismo tiempo invasivo del cuerpo y la privacidad de las personas. Los servicios médicos se hicieron más costosos, tanto para los estados que los ofrecían como prestación gratuita o compensada en parte por sus ciudadanos, como para los pacientes que en el contexto de una economía capitalista liberal debían acudir a aseguradoras privadas o asumir la totalidad de los costos. Por esas razones, se recrudecieron las demandas en cuanto a una mayor participación ciudadana en el proceso de decisión de las situaciones de salud que les afectaban, así como de las políticas públicas referentes a la asignación y uso de recursos para la salud. Así las cosas, el modelo paternalista de la ética médica tradicional muy centrado en las relaciones inter-individuales a todas luces requirió ser reevaluado.

En 1956 Szasz y Hollender publicaron en la revista Archives of Internal Medicine su antológico trabajo A contribution to the philosophy of Medicine,8 donde enuncian sus tres modelos de relación médico-paciente (activo-pasiva, cooperación guiada y participación mutua) que tanta difusión alcanzaron en Cuba a través de la obra Psicología Médica en tres tomos del médico cubano José Ángel Bustamante. La identificación de un tipo de relación médico-paciente simétrica en los roles como es el caso de la participación mutua, resultó algo novedoso y significativo de las nuevas concepciones que se abrían camino y se apartaban del paradigma paternalista tradicional.

En la sentencia del caso Salgo vs. Lealand Stanford Jr. University Board of Trustees promulgada por un juez norteamericano en 1957, se reconoció explícitamente el derecho de un paciente a tomar decisiones informadas sobre sus alternativas diagnósticas y terapéuticas. Por primera vez se utilizó la expresión de consentimiento informado.5

El estallido de grandes escándalos de mala conducta en el campo de la investigación conmovieron tanto a la comunidad científica como a la opinión pública en general y demostraron que el desarrollo científico-técnico ya alcanzado -y muy especialmente- en las condiciones del capitalismo monopolista, hacía necesario un control social más estrecho sobre la industria de la biomedicina. Entre estos nefastos ejemplos resaltan el de los devastadores efectos teratógenos del somnífero Cortergán (Talidomida) descubiertos en 1961, así como el llamado Estudio Tuskegee de Sífilis conducido durante décadas (1932-1972) por instituciones públicas norteamericanas con el objetivo de establecer la historia natural de esa enfermedad, para lo cual privaron de tratamiento a más de 400 enfermos, varones pobres de la raza negra. Estos y otros muchos casos mostraron que los preceptos enunciados en el Código de Nuremberg aún estaban lejos de ser cumplidos por científicos provenientes de las potencias que incluso participaron de la condena histórica de los crímenes cometidos por los médicos y científicos nazis.

La inoperancia del Código de Nuremberg y la incansable labor de Henry Beecher condujeron a que la Asociación Médica Mundial en su 18va. asamblea de 1964 aprobara la Declaración de Helsinki que dio continuidad al proceso de control externo independiente de las investigaciones que involucraban a sujetos humanos. Por otra parte, escándalos como el ya mencionado de Tuskegee y el de Willowbrook -la infección intencional con el virus de la hepatitis a alumnos de una escuela pública norteamericana para retrasados mentales- motivaron la aprobación de la ley conocida como National Research Act por parte del Congreso de los Estados Unidos, a cuyo amparo se creó en 1974 la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research la cual culminó sus trabajos cuatro años después con la publicación en 1978 de un informe conclusivo conocido como Belmont Report, donde por primera vez se articulan en un sistema los tres principios éticos que a la postre se convertirían en recurrente referencia de la reflexión moral contemporánea, a saber, beneficencia, respeto a las personas o autonomía, y justicia. Ese sistema que originalmente fue concebido como guía de la investigación en sujetos humanos, fue recreado por Thomas Beauchamp y James Childress en su libro Principles of Biomedical Ethics que vio la luz en 1979 a fin de aplicarlo a la atención de salud en general.

Con estas acciones y reacciones, los elementos esenciales que caracterizaron la crisis del paternalismo se habían hecho patentes, y también las alternativas de solución que aportó esta primera fase del debate ético entablado en las sociedades industriales acerca de los criterios en cuanto a la asignación de recursos escasos en salud, la cuestión de la persona como sujeto moral ante tecnologías que removieron las ancestrales fronteras de los confines de la vida humana y la invasión de la privacidad desde lo social hasta lo genético, así como los modelos de relación médico-paciente o sanitarista-usuario más adecuados para las diferentes situaciones de salud.

La mayor instrucción general y educación sanitaria relativa de la población -dada la brecha existente entre los países centrales y la mayoría de los periféricos, así como entre las diferentes clases sociales independientemente del lugar donde habiten- había subvertido el cómodo modelo paternalista hipocrático, reclamó una mayor simetría de estas relaciones, así como más participación de los usuarios en cuanto a las decisiones acerca de su salud, la de su familia e incluso de su comunidad.

Por otra parte, el desarrollo de las tecnologías médicas avanzadas de probables consecuencias indeseables a largo plazo y elevados costos, también potenciaron el interés público por el ejercicio del principio de autonomía como salvaguarda de los derechos individuales. La promoción efectiva de los derechos y responsabilidades de los pacientes es un elemento que puede regularse a través de la observancia de códigos deontológicos. Sin embargo, la mayor parte de los conflictos de valores morales de las relaciones sanitarias contemporáneas, como revelan investigaciones provenientes de contextos muy diferentes,9,10 se vinculan con los procesos comunicativos y la ignorancia por parte de los profesionales de la salud de los sistemas de valores predominantes, por lo que se constituye en deber de justicia a nivel microsocial ofrecer lo que el usuario requiere y espera desde el punto de vista informativo y afectivo, como componente consustancial a cualquier consideración seria de la calidad de la atención de salud y el bienestar de la población.11

Vale afirmar que ya nadie niega, al menos formalmente, que es imprescindible en materia de prestaciones médicas considerar el reflejo en los individuos y grupos humanos concretos de los procesos psicológicos y sociales propios de una determinada cultura y sus valoraciones acerca del bienestar, la felicidad, la salud y la vida. Por tanto, la calidad de los servicios de salud trasciende la disponibilidad de los recursos materiales y la competencia científico-técnica de los recursos humanos, incluso de la organización institucional, para adentrarse en el terreno de los procesos comunicativos presentes en las relaciones sanitarias.

Todas estas nuevas propuestas teóricas y metodológicas ampliaron el horizonte ético en cuanto a la consideración y solución de los problemas y conflictos de valores morales relacionados con la salud y la vida desde el estrecho marco interindividual característico de la ética médica tradicional hacia el más abarcador que incluye a la sociedad y el medio ambiente en general. La ruptura con el viejo paradigma paternalista fue ya irreversible.

La cuestión de la justicia y la calidad en la atención integral de la salud

Un aspecto ya esbozado en los párrafos anteriores pero que requiere de mayor profundización es el de la relación entre justicia social y calidad de la atención de salud. La interpretación que se haga de lo justo constituye una cuestión moral de primer orden en el proceso de determinación de objetivos de los esfuerzos sociales para la atención integral de la salud, así como en la evaluación de la eficiencia y eficacia de los resultados obtenidos. La indagación realizada a mediados de la pasada década a la población del estado norteamericano de Oregón sobre el destino de los fondos públicos dedicados a prestaciones de salud, demostró las diferencias marcadas que pueden existir entre el criterio técnico-profesional y el de los usuarios acerca de las prioridades en materia de asignación de recursos.

En el contexto contemporáneo se está manifestando una contradicción cierta del discurso, aún socialdemócrata de muchos académicos occidentales, inspirado en la justicia vista como equidad al estilo de Rawls, al que apelan todavía algunos políticos de las llamadas democracias representativas y la dureza de la realidad impuesta por el neoliberalismo. Las reformas económicas que se aplicaron en la mayor parte de América Latina a fines del siglo XX fueron consecuentes con estos principios que tienden a minimizar el papel del estado en cualquier actividad productiva o de servicios.

La cuestión de la atención integral de la salud no puede considerarse al margen del resto de los procesos sociales concomitantes. Cada vez los mínimos decentes de la asistencia sanitaria previstos en la concepción socialdemócrata, ahora en el contexto neoliberal, son mínimos y han dejado de ser decentes, si alguna vez lo fueron. La aplicación mecánica de los criterios de eficiencia a la gestión de salud ha viciado la imprescindible consideración moral en el análisis de la relación costo-beneficio del momento teleológico que constituye la distribución y utilización óptima de recursos escasos. Si la economía de la gestión de salud es esencial para cumplir con el principio de justicia, el utilitarismo duro atenta contra la integridad y la dignidad humanas.

La actual preocupación por la calidad y eficiencia de la gestión de salud, si bien no es un fenómeno nuevo, en los últimos años ha adquirido un cariz particular en la medida en que se han incorporado cada vez con más fuerza criterios económicos como parte de los indicadores que sirven a la evaluación de sus resultados, favoreciendo la instauración de un nuevo modelo de gerencia sanitaria que rebasa el sector privado y se extiende también al público, el cual en gran medida ha estado signado por el producto más acabado de la tercera reforma organizativa de los servicios de salud en Estados Unidos de América, el managed care, o medicina gerenciada.

La estructura de la situación de salud en el mundo indica que las necesidades más perentorias de la población tienen su solución en el nivel primario de atención y no en los hospitales. La privatización galopante de los servicios reincorpora las prestaciones de salud a los mecanismos del mercado como lo fue en el capitalismo liberal, pero ahora con un cariz corporativo, lo cual conlleva un interés marcado por las actividades más rentables que son las curativas, consumidoras de complicados y costosos medios diagnósticos y terapéuticos, especialmente aquellas que requieren de un régimen estacionario porque incluyen las ganancias adicionales provenientes de la hotelería hospitalaria, en detrimento de las acciones de prevención y promoción de salud que restarían potenciales clientes en un sistema médico empresarial.

La virtual desaparición de la atención primaria de salud en los países de economía neoliberal disminuye sustancialmente las acciones de promoción y prevención, rompe la continuidad de la atención del paciente crónico, y debilita las posibilidades de la rehabilitación. Por tanto, este desconocimiento consciente de la evidencia científica claramente conceptualizada desde la Conferencia de Alma-Atá (1978) limita la eficacia ya que se recargan servicios secundarios y terciarios con cuestiones que oportunamente pudieron ser resueltas en el nivel primario, se recibe un paciente con un mayor deterioro, con menor educación sanitaria y se dispone de escasas posibilidades de conocer a más corto tiempo la dinámica familiar y comunitaria que puede estar incidiendo en un caso concreto. Actuar a sabiendas escudándose en la falacia de que el libre mercado en la época de las transnacionales a la larga traerá el desarrollo económico, mejorará las oportunidades, y que es un sacrificio necesario someter a las generaciones actuales al desamparo; más que una conducta irresponsable raya en la maleficencia.12

A pesar de que la reforma neoliberal de la atención de salud ha sido recurrente en hacer casi sinónimos eficiencia y calidad, no se debe caer en el error de anatemizar el concepto y su posible reinterpretación. Si la eficiencia se aborda desde el principio utilitarista de generalidad, implicaría obtener el mayor beneficio, para el mayor número de personas con el menor costo posible, y esto abre el paso a una concepción economicista que somete toda actividad asistencial a la obtención de óptimos resultados en la reducción de costos para el sector público y ganancias en el privado; aberrante falacia originada por la medicina gerenciada.

En economía se considera que una vez obtenido el nivel óptimo de eficiencia, el aumento del empleo de recursos va en detrimento de esta porque aumenta los costos de producción. Si se aplica esto miméticamente a la práctica de salud, un esquema de tratamiento que la evidencia científica ha probado como eficaz para una determinada indicación, en un caso concreto puede resultar económicamente ineficiente si traspasa los límites esperados de costos. Este ejemplo muestra que en el caso de la atención de salud, la eficiencia económica puede entrar en controversia con la eficacia, entendida esta como la capacidad de lograr objetivos,13 y con la calidad, y por tanto, conduce al aserto de que la eficiencia no es necesariamente sinónimo de calidad, sino un componente más de esta, y en algunas ocasiones contradictoria con una conducta humanista consustancial a la atención integral de la salud. Sin embargo, la eficiencia tiene contenido ético en tanto deber de justicia, porque el empleo racional de los recursos en materia de salud es una obligación para con el bien común y los derechos individuales.

Es evidente -plantea Diego Gracia - que todos tenemos la obligación de optimizar los recursos, sacando de ellos el máximo beneficio posible. Se trata de una obligación de justicia, dado que los recursos son siempre y por definición, limitados. No optimizar los recursos supone beneficiar a unos en perjuicio de otros.14

El neoliberalismo ni siquiera cumple con el principio utilitarista de generalidad de Bentham del "mayor beneficio para el mayor número posible", tal parece travestirse en la antinomia del "mayor beneficio para el menor número posible". El utilitarismo bioético, por elemental sentido humanista es un utilitarismo suave, inclinado a aceptar el principio de universalidad de Kant. Sea sustentado en el principio de universalidad kantiano o el marxista de igualdad, en las condiciones actuales, los retos que enfrenta la humanidad en materia de salud rebasan con mucho la tradicional organización sanitaria, encontrarán solución a través de la participación de la población en las decisiones e implementación de políticas sanitarias, y sólo serán efectivas si el Estado asume un papel activo en la movilización y asignación de recursos humanos y financieros, así como en el apoyo técnico y profesional necesario.

Adoptar el principio de universalidad o el de igualdad implica reconocer la responsabilidad colectiva con la problemática de salud de todos y cada uno de los miembros de la comunidad y por tanto, el papel del Estado en la garantía de la asistencia médica, únicamente así, la búsqueda de la eficiencia redundaría en el bien común y en la calidad de la asistencia sanitaria. Se podrá objetar que este noble propósito tendría el límite objetivo de la disponibilidad de recursos, y es cierto que existe un límite impuesto por el nivel del desarrollo material y científico-técnico de la sociedad. Sin embargo, importantes autores se inclinan por privilegiar la justicia sobre la ficticia libertad de elección.

Una medicina sostenible no sería capaz de ofrecer lo último en innovación tecnológica o la mejor calidad posible de cuidado de la salud. Su progreso médico sería más lento que en el pasado, menos orientado tecnológicamente y tendría diferentes metas, tales como la de la población más que de la salud individual",15 con esto afirma Daniel Callahan que la sustentabilidad de la salud parte de la promoción y la prevención y no de la aplicación de complejas tecnologías.

Los resultados sanitarios poblacionales-expresa Arboleda Flores-se alejan de la salud individual como el foco más importante, para centrarse en los temas de determinantes sociales que implican que las personas no se enferman al azar, sino que sucumben ante todo aquello que los ata a sus circunstancias particulares. Las determinantes sociales de la salud indican que el pobre, el inculto, el privado de los derechos civiles, el habitante de los barrios marginales, el que no tiene poder, todos ellos son más propensos a enfermar y morir que los más afortunados.16

Otro elemento esgrimido en las consideraciones actuales sobre la calidad de la atención integral de salud es la cuestión del respeto de los valores de todos los actores inmersos en las relaciones sanitarias, y por tanto al principio de autonomía. Afirma James Drane que:

La autonomía individual unida al capitalismo de libre mercado crea una visión que transforma la atención sanitaria en algo que cada persona costea de su propio bolsillo. Bajo esta visión nadie, sin embargo, está obligado a pagar por alguien más. La igualdad en efecto, especialmente el acceso igualitario a la atención sanitaria, desaparece.17

Estas reflexiones conducen a concluir que la tendencia más extendida actualmente es considerar que lo justo en materia de la atención integral de la salud es el bienestar de todos y no sólo el de una parte de la población, incluso aunque hipotéticamente, esa parte fuera la mayoría. Sin embargo, lamentablemente, hay una abismal brecha entre el discurso académico y la práctica política de los grandes centros de poder mundial, aún hoy unipolar.

Una perpectiva desde Cuba del nuevo paradigma de relaciones sanitarias

Desde la instauración definitiva del Real Tribunal del Protomedicato de La Habana en 1711 -después de una efímera experiencia previa casi 80 antes- con lo que comienza a regularse efectivamente el ejercicio de la medicina en Cuba, pasando por las Reales Juntas Superiores Gubernativas y las Juntas de Sanidad del siglo XIX, la Secretaría de Sanidad y Beneficencia y las asociaciones o colegios médicos regionales de principios del pasado siglo, y hasta la fundación primero de la Federación Médica de Cuba en 1925 y posteriormente de su continuador el Colegio Médico Nacional en 1944, autodisuelto en 1966, el modelo cubano se correspondió con el paradigma clásico paternalista, aunque con matices propios que aún en las etapas colonial y seudo republicana le distinguieron.

Sin embargo, determinadas personalidades nacionales encarnaron posiciones de vanguardia en sus respectivas épocas. Carlos Juan Finlay Barrés es un genuino representante de la nueva actitud ética con respecto a la relación entre investigación científica y práctica médica que comenzó a gestarse en el siglo XIX. Sin embargo, en ninguna de las 104 inoculaciones efectuadas por él entre 1879 y 1901 para probar su teoría metaxénica de la transmisión de enfermedades tuvo que lamentar formas graves o letales de fiebre amarilla en ninguno de los voluntarios que se prestaron para sus experiencias. Caso bien distinto al ocurrido durante el experimento controlado con iguales fines conducido en La Habana durante 1900 por la IV Comisión Médica del Ejercito de los Estados Unidos, que culminó en un éxito científico al corroborar la teoría de Finlay, pero en un desastre moral al llevarse a término a pesar de la muerte de siete voluntarios sanos.

Titánico fue el trabajo de los grandes epidemiólogos cubanos durante la república neocolonial, de Juan Guiteras Gener a Gustavo Aldereguía Lima. Primero, tratando de restañar las heridas de la Guerra de Independencia y la paupérrima situación higiénica que dejara el colonialismo español en los estertores de su dominio, en especial las consecuencias de la genocida política de Reconcentración; y después de los relativos avances alcanzados en las primeras décadas del siglo XX, enfrentando la recidiva en este deterioro como resultado del entreguismo de la economía cubana al capital norteamericano y la sobreexplotación de las masas trabajadoras. Como denunciara Fidel en su alegato en el juicio del Moncada, la involución del cuadro higiénico-epidemiológico, así como la falta de acceso geográfico y económico a la atención de salud, fue una de las tantas causas que tornaron insoportable la realidad nacional para la Generación del Centenario.

En la década de los años 50 la accesibilidad a los servicios de salud se polarizó cada vez más y mientras las clases explotadoras de los grandes núcleos urbanos disfrutaron de los mayores y mejores recursos humanos y técnicos, la generalidad de la población se vio obligada a aceptar las migajas politiqueras de un sector público cada vez más obsoleto, insuficiente y dantesco. En tanto esto ocurría, tras las puertas del Colegio Médico Nacional se debatía la cuestión de una supuesta plétora médica y la necesidad de reclamar la restricción de la formación de nuevos profesionales en la única facultad de medicina que existía en el país en ese momento. El Código de Moral y el Juramento de Honor del Colegio Médico Nacional de indiscutible vigencia en su época -al decir de Gregorio Delgado-18 no escaparon de la etiqueta burguesa impuesta por el paternalismo moderno al estilo de Percival.

La justicia como solidaridad

El advenimiento del poder revolucionario revirtió totalmente el escenario nacional al preconizar el principio marxista de igualdad en el acceso a los servicios de salud como derecho humano. Esto implicó en la práctica la ampliación y modernización de las unidades de salud y con ello el incremento exponencial de la formación de recursos humanos.

El Colegio Médico Nacional devino en escenario ramal de la intensa lucha de clases que se desarrollaba en toda la sociedad cubana. El enconado debate entre quienes defendían mezquinos intereses gremiales y los que propugnaban el bien común culminó con la autodisolución de la institución.

Tras la desaparición del Colegio Médico Nacional, y por casi 20 años, la normatividad ética en el campo de la salud quedó a cargo del Ministerio de Salud Pública, hasta que a mediados de la década de los años 80 se promulgaran los "Principios de la Ética Médica cubana" y tuviera lugar el proceso de constitución de las Comisiones de Ética Médica en todas las unidades y niveles organizativos del Sistema Nacional de Salud.

La consolidación de un Sistema Nacional de Salud unificado y público a fines de la década de los años 60 -habitualmente se toma como fecha 1969, año en que el último reducto de la organización de los servicios de salud pre-revolucionarios, las unidades del subsistema mutualista, se integraron definitivamente al sector estatal-, creó las condiciones para rebasar el criterio socialdemócrata de buscar la equidad entre desiguales, o sea de que aquellos que más tienen contribuyan con más a la seguridad social para suplir las falencias de los menos favorecidos al estilo rawlsiano de ofrecer "tratamientos desiguales a sujetos desiguales para crear igualdad de oportunidades". La atención de salud revolucionaria optó por el compromiso moral de inspiración martiana de "con todos y para el bien de todos", donde no se dona lo que sobra, sino se comparte lo que se tiene.

La cuestión para el modelo cubano no estuvo entonces en definir y asegurar un mínimo decente de atención de salud para todos, y que a partir de este, la gestión por la propia salud se remitiera al interés y posibilidades económicas individuales como se planteó la socialdemocracia amparándose en el principio de universalidad kantiano, sino que el máximo de todas las posibilidades tecnológicas y profesionales disponibles estuvieran al acceso jurídico, económico, geográfico y cultural de todos los ciudadanos.

Estas diferencias entre el enfoque cubano y el de la llamada "sociedad de bienestar" explican por qué países desarrollados cuyo mínimo decente tiene una amplia cobertura, no incluyan entre estas prestaciones servicios tales como los estomatológicos y psicológicos, los cuáles, en cambio, son parte inalienable de la atención de salud en Cuba.

La adopción de un sistema sustentable de salud por un país pobre y asediado como Cuba necesariamente ha tenido que basarse en una amplia red de atención primaria y en la participación de la población en la construcción de su propia salud. La voluntad política de ofrecer la más amplia y avanzada cobertura posible ha requerido de la deliberación y la concertación con los ciudadanos para asumir sacrificios y carencias en otras esferas de la vida en aras de alcanzar metas sociales como el pleno acceso al empleo, la educación y la atención de salud, entre otros.

El caso cubano ha demostrado que el desarrollo pleno de la a tención primaria de salud disminuye la presión asistencial sobre el resto de los niveles de atención y con ello la demanda de recursos, y de hecho la eficacia y eficiencia del sistema en su conjunto. En el contexto de una voluntad política para el cuidado integral de la salud, los servicios públicos pueden dar respuesta a una atención de calidad que incluya también la tecnología de punta verdaderamente necesaria. Se ha constatado que es más importante el desarrollo de los recursos humanos para un modelo de medicina sustentable que la tecnología en sí misma.19

Esta situación es totalmente diferente a lo que sucede lamentablemente en la mayor parte del mundo de hoy, donde se han creado límites artificiales impuestos por el mercado, mientras millones de personas sufren y mueren innecesariamente debido a avaros intereses mercantiles y la falta de solidaridad. Muchos de los problemas de salud actuales son de tal magnitud que traspasan las fronteras nacionales y su posible solución requiere de la cooperación y colaboración internacional.

Desde la ayuda a Argelia en 1963 hasta la ofrecida a los damnificados del terremoto que asoló la Cachemira pakistaní en 2005 una vocación de servicio ha impregnado la impronta histórica de la medicina revolucionaria en la contribución a la solución de problemas locales y globales de salud. Entendido así el deber de justicia no puede encontrar otra mejor expresión que la solidaridad.

La beneficencia como responsabilidad

Resolver en lo esencial el problema de la justicia en el acceso a la atención de salud es requisito indispensable, pero no suficiente para que exista un trato justo también en el nivel de las relaciones interindividuales.

Desde la propuesta de reforma universitaria de Arango y Parreño existió el propósito de incluir la enseñanza de la ética profesional en los estudios de medicina. Sin embargo, esta intención requirió de mucho tiempo para ser implementada en la práctica. Determinante fueron, en lo general, las conferencias de Enrique José Varona sobre los Fundamentos de la Moral dictadas dentro de los cursos que impartió entre 1880 y 1882 en la Real Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana, y en lo particular, la actividad docente de Antonio Jover Puig, Raimundo de Castro y Allo, Raimundo de Castro y Bachiller, y Francisco Lancís y Sánchez en la enseñanza de la ética y los deberes morales del médico.17

El influjo de las ideas acerca de la incorporación de los factores psicológicos y sociales en la consideración del proceso salud-enfermedad que estaba teniendo lugar en el plano internacional, así como las nuevas condiciones creadas por la Revolución en cuanto a universalidad en el acceso a los servicios y la progresiva extensión de las acciones de promoción y prevención del subsistema de atención primaria, reenfocaron la gestión de salud desde la perspectiva de la medicina social, y favorecieron que la universidad cubana fuera una de las primeras del orbe en impartir psicología médica, hecho ocurrido a mediados de la década de 1960 e inspirado por la labor de José Ángel Bustamante y Leopoldo Araujo Bernal. Tanto las obras Psicología Médica de José Ángel Bustamante, anteriormente mencionada (1967), como Psicología para Médicos Generales de Ricardo González Menéndez (1979)20 y Lo Psíquico en Propedéutica Médica de Miguel Sorín, constituyeron el sustrato bibliográfico cubano de estas entonces novedosas ideas.

Un paso aún más revolucionario fue la concepción del conocido como Plan de Estudios Integrados puesto en vigor en 1969, en el cual la unidad general El Hombre y su Medio fungió como columna vertebral o eje vertical del mismo. Esta innovadora enseñanza que mucho debió al liderazgo de Fidel Ilizástegui Dupuy, Roberto Douglas Fernández y el propio Leopoldo Araujo Bernal, significó un tremendo paso de avance teórico y metodológico, no suficientemente comprendido en su momento, que puso en el centro del discurso académico la consideración de los sistemas de valores individuales y grupales en el diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud.

En el terreno político social, los procesos preparatorio del XIII Congreso Obrero, el Primer Congreso del Partido Comunista y la construcción de los órganos del Poder Popular ocurridos todos en la primera mitad de la década de 1970, perfeccionaron los mecanismos de la participación ciudadana en la deliberación, toma e implementación de las decisiones de la vida económica y social del país. Investigaciones de la época sobre el grado de satisfacción de la población con los servicios de salud demostraron que a pesar de todo lo que ya se había avanzado en el terreno de la justicia social y la equidad en salud, aún persistían problemas en el terreno subjetivo, fundamentalmente en el de las relaciones interpersonales, que obstaculizaban el pleno despliegue de las posibilidades creadas para alcanzar una óptima calidad de la atención médica.

La incorporación en el curso académico 1978-79 de Etica y Deontología Médica por primera vez en la historia de la educación médica como asignatura independiente fue un reflejo del interés de la academia de dar respuesta a las necesidades identificadas por la sociedad. El libro de texto, de igual nombre, proviene de la autoría de Daniel Alonso Menéndez que fue su principal promotor, Varán Von Smith Smith, Abelardo Ramírez Márquez y Ana Ortega. Esta obra puede considerarse temprana en relación a como se iban moviendo las ideas del nuevo paradigma ético en el contexto internacional, baste mencionar que Principles of Biomedical Ethics de Beauchamp y Childress se publicó ese mismo año de 1979. Los autores esbozan algunos criterios que se desarrollarían por ellos mismos y otros investigadores en obras subsiguientes.

Debemos aceptar -afirma el texto- que las ciencias naturales no contemplan en sí mismas, reglas o normas específicas que definan el uso de procedimientos a aplicar, en la práctica, los avances científicos y es posible que, en determinadas circunstancias, la utilización incorrecta de nuevas técnicas puedan interpretarse, o constituyan en sí, actos de deshumanización.

.El conocimiento por parte del enfermo, que se someterá al examen, de las molestias que pueda ocasionarle y de la necesidad de realizarlo, no sólo deben ganar su aprobación, si no también ganar su confianza y obtener su colaboración.21

Queda planteada así una visión del consentimiento informado muy particular, que debe ser desarrollado en el marco de unas relaciones interpersonales caracterizadas por la confianza. Esta perspectiva cubana empieza a alejarse ya del paternalismo clásico. Años después, en un ensayo de 1988, dos prestigiosos autores, Edmund Pellegrimo y David Thomasma, definirían este tipo de relación como "beneficencia de confianza" (Pellegrino E. Metamorfosis de la Ética Médica. Cuadernos del Programa Regional de Bioética. No. 1. Septiembre de 1995:16-35).

La toma de conciencia en cuanto a los cambios de la situación de salud de la población cubana que ya eran patentes al filo de la década de 1980 y la capacidad de respuesta exitosa del sistema en condiciones de emergencia puesta a prueba con la introducción terrorista del dengue hemorrágico en el país (1982-83), pusieron de manifiesto también determinadas vulnerabilidades y con ello la necesidad de implementar nuevas estrategias y acciones. En lo ético se hicieron públicos los Principios de la Ética Médica (1983) y se realizó la constitución de las Comisiones de Ética Médica en todas las unidades y niveles del Sistema Nacional de Salud, en lo jurídico se promulgó la Ley de Salud Pública (1984),22 en la organización de los servicios desde 1984 se inició la experiencia del Médico y la Enfermera de la Familia cuyo perfeccionamiento devino en el sistema de medicina familiar actual, finalmente, en lo académico se puso en vigor un nuevo Plan de Estudios (1985) estructurado sobre la base de los nuevos problemas y necesidades de salud identificados.

Los Principios de la Ética Médica constituyen el primer código de conducta profesional redactado bajo las condiciones económicas y sociales creadas por la Revolución y tan sólo por ello tiene un alto valor histórico en sí mismo. Si bien su redacción conserva un estilo aún paternalista, aunque adecuado a las nuevas circunstancias, se introducen no obstante, determinados preceptos que reflejan ya un cambio de enfoque de las relaciones interpersonales:

Mantener, en los casos de enfermedades de curso fatal absoluta o relativa reserva sobre el diagnóstico y pronóstico en relación con el paciente y seleccionar a quién se debe dar esa información con el tacto necesario.23

Es decir que sólo se establece reserva relativa en la información a pacientes y familiares para el caso de enfermedades de curso fatal. Deja a discreción del equipo de salud la decisión de quién será depositario de la mala noticia, de lo cual no se excluye al propio paciente si las características de su personalidad así lo permitiera. Si bien en la época en que se elaboró este documento primaba el criterio empírico de que la mayoría de los pacientes no eran capaces de soportar este tipo de información, investigaciones recientes realizadas indican que ese supuesto patrón de conducta, al menos en las muestras estudiadas ha cambiado ostensiblemente.24,25

Otro elemento en la consideración del principio de autonomía por parte de los Principios de la Ética Médica" es el de consentimiento informado. Con relación a este particular se expresa:

Obtener, antes de aplicar cualquier medida diagnóstica o terapéutica, que pueda significar un alto riesgo para el paciente, su consentimiento o el de sus familiares, excepto en los casos de fuerza mayor.22

Es decir, se incluye el consentimiento voluntario, aunque no se precisa cuán informado será este y lo prescribe para los procedimientos riesgosos y no a todos como ya se discutía en aquellos momentos en otros ámbitos socio-culturales. El sólo hecho de que un documento incluya esta cuestión, independientemente que lo haya hecho de forma limitada debe ser apreciado como un avance si consideramos que vinculó a todos los profesionales de la salud cubanos con su cumplimiento y se originó en el contexto de una sociedad de raíz cultural latina enfrascada en la construcción del socialismo, en cuyo seno, la cuestión de la autonomía individual no tiene igual connotación que para los anglosajones de sociedades capitalistas desarrolladas.

También la década de 1980 fue escenario de la expansión de las investigaciones biomédicas, la introducción y producción autóctona de tecnologías médicas de punta, motivo de que la reflexión ética en este campo adoptara definitivamente temas y discutiera los conflictos de valores morales que le han sido caracteísticos hasta la actualidad. De inestimable valor fue la labor de Ernesto Bravo Matarazzo al promover el coloquio sobre "Problemas filosóficos de la Medicina que comenzado en 1983 se extendió por varios ciclos. Las ponencias presentadas por los participantes fueron publicadas en varios fascículos. El sólo leer el índice de estos materiales introduce a los lectores en un universo temático hasta ese momento tratado fragmentaria o aisladamente, o simplemente desconocido, como eran las cuestiones teórico filosóficas del origen y esencia de la vida, la genómica, las neurociencias, el diagnóstico médico amparado en las nuevas tecnologías, entre otros. De estos trabajos, Problemas éticos en el desarrollo de la Biología y la Medicina Contemporáneas de Abelardo Ramírez Márquez y Raúl Herrera Valdés,26 es suficientemente abarcador y representativo del conjunto de problemas que se discutieron en estas reuniones porque trata los conflictos éticos de la investigación científica, los de la genética médica, el diagnóstico de la muerte y la donación y trasplante de órganos y tejidos.

Continuando esta tendencia y como actualización del apoyo bibliográfico de la asignatura Etica y Deontología Medica, se publicó Temas de Ética Médica en 1986 redactado por un colectivo de autores integrado por Francisco Lancís y Sánchez, Radamés Borroto Cruz, Humberto Martínez Ordaz, Tomás Reynoso Medrano, Antonio Iglesias Camacho y Fernando Núñez de Villavicencio y Porro. Este libro ofrece una visión más holística de la interrelación hombre-naturaleza y de los factores económicos y sociales en el proceso salud enfermedad que el libro de texto precedente:

.la contradicción que se genera al usar indiscriminadamente el desarrollo científico-técnico por las consecuencias que esto trae para el hombre tiene su solución con el uso energético y consciente de ese desarrollo científico-técnico dirigido a realizar una actividad profiláctica permanente en el medio social para lograr la reposición y equilibrio de la naturaleza, obteniendo así un normal desarrollo del ambiente ecológico del hombre a punto de partida de transformaciones en su medio social." (Borroto R y otros. Repercusión de la Revolución Científico-Técnica sobre el proceso salud-enfermedad y la organización de la salud pública. En: Temas de Ética Médica 1. Departamento de Psicología. Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas "Victoria de Girón". Ministerio de Salud Pública. La Habana, s/f).

Los propios autores identifican varios peligros que acechan a la calidad de la relación médico-paciente, a saber:

• Peligro de deshumanización por la interferencia posible de la tecnología en la relación afectiva y el proceso de comunicación e individualización de la relación.
• Peligro de realizar una percepción no integral del individuo enfermo.
• Peligro de enfoques nosológicos incorrectos debido a una marcada dependencia de la tecnología.
• Peligro en el nivel de riesgo de producir iatrogenia.

Un lector aguzado podría detectar en párrafos anteriores de este mismo trabajo como se reconoce que estos elementos ya estaban presentes en el pensamiento médico cubano desde décadas anteriores y se podían constatar en los trabajos de Bustamante, Araujo, Ilizástegui y González, pero lo novedoso de la forma en que están planteados en el texto que ahora se analiza es su sistematización desde el punto de vista de la connotación ética y los conflictos de valores morales que comportan.

Cuando tres años después (1989) se diseñó la trama curricular de la entonces nueva carrera universitaria de Tecnología de la Salud, la dirección del Área de Docencia del MINSAP estaba apercibida de la necesidad de dotar a la formación de los recursos humanos en este campo de una amplia cobertura de las ciencias sociales aplicada a la salud. Un equipo de trabajo bajo la dirección del entonces viceministro José B. Jardines Méndez, e integrado por Radamés Borroto Cruz, Tomás Reynoso Medrano, Humberto Martínez Ordaz, Andres Cruz Acosta, Fernando Núñez de Villavicencio y Porro, Ubaldo González Pérez y José R. Acosta Sariego, tuvo la tarea de elaborar los programas de estudio de las asignaturas que conformaron una disciplina genéricamente denominada Salud, la tercera y última de estas asignaturas de acuerdo a su ubicación en el segundo año de la especialidad, Salud III, constituyó el primer programa de bioética implementado educación superior de pregrado en Cuba -vigente desde el curso 1989-90 hasta el 2002-2003-, y posiblemente también fue el primero de su tipo en América Latina. En este programa se engarzaron temas secularmente tratados por la ética médica con los propios del nuevo enfoque bioético.

El fascículo que funcionó como libro de texto, conformado con las conferencias del colectivo de pro­fesores, se caracterizó por evitar el predominio del enfoque deontológico y por extenderse hacia el análisis de problemas y conflictos propios del uso indiscriminado de la tecnología. Lamentablemente la crisis que empezaba a afectar la economía cubana provocó que el material no se reeditara. El programa de 40 h lectivas incluía los siguientes temas: dimensión ética de la salud pública, la labor educativa y la comunicación como cuestión ética en salud; ética y humanismo en la relación con el hombre sano, el pacien­te, su familia y la comunidad; iatrogenia, error profesional y confidencialidad; impacto de la Revolución Científico-Técnica en la atención de salud; problemas éticos del principio de la vida; problemas éticos del final de la vida; calidad y satisfacción con los servicios de salud. Los resultados del primer lustro de aplicación del programa fueron publicados en las memorias del Tercer Taller Internacional del Programa Regional de Bioética OPS/OMS celebrado en La Habana en noviembre de 1995 y que fue dedicado al tema de ética de la investigación científica.27

Si bien la especialidad de tecnología de la salud por lo escaso de su matrícula durante sus primeros quince años de existencia, objetivamente tuvo un impacto limitado en el contexto general de la educación médica cubana, en 1994 se adoptó un paso trascendente al transformar el antiguo programa de filosofía, de universal aplicación para todas las carreras de las ciencias médicas en el país, en otro de mayor aplicación de la teoría a la práctica, filosofía y salud. Este nuevo programa encaró la reflexión ético-filosófica de situaciones similares a las anteriormente abordadas en la asignatura Salud III.

Por otra parte, en el campo del control social sobre las aplicaciones médicas de los avances científico-tecnológicos, resultó de gran importancia la creación del Centro para el Control Estatal de la Calidad de los Medicamentos (1989) y el Centro para el Control Estatal de los Equipos Médicos (1992) que constituyen las agencias estatales, las cuales fueron subordinadas desde 1996 al Buró Regulatorio de la Salud. La fundación del Centro Coordinador de los Ensayos Clínicos (1991) promovió la formación de comités de revisión y ética para cada ensayo clínico; y la puesta en vigor de las Normas de Buenas Prácticas Clínicas promulgadas por primera vez en 1992, modificadas en 1995 y perfeccionadas nuevamente en 2000,28 estimuló el interés de los investigadores y directivos por el estudio de los fundamentos ético-filosóficos de la investigación, así como de los procedimientos estandarizados para la evaluación de proyectos, y con ello el surgimiento de los órganos que velaran por su cumplimiento, los comités institucionales de ética de la investigación científica.

La celebración en Cuba en 1992 del Primer Simposio Internacional sobre Muerte Encefálica -posteriormente renombrado como de Muerte y Coma- atrajo la participación de importantes personalidades de la bioética a nivel internacional. De este intercambio surgieron las ideas que concretaron los dos primeros cursos internacionales efectuados en Cuba, "La universidad médica ante los problemas bioéticos actuales", celebrado en 1993 en la sede del Centro Nacional de Perfeccionamiento Médico cuyas actividades docentes fueron asumidas por profesores cubanos y norteamericanos e "Introducción a la Bioética" ofrecido en 1994 en la sede de la entonces Facultad de Salud Pública por Juan Carlos Tealdi en representación de la Escuela Latinoamericana de Bioética con sede en Buenos Aires, Argentina.

Esa primera mitad de la década de 1990 fue testigo de la creación de cátedras de bioética en los centros de educación médica superior; y el proceso de discusión del borrador de la Declaración Universal del Genoma y los Derechos Humanos, devino en la fundación del Comité Nacional Cubano de Bioética en 1996.

Todos estos precedentes explican la rápida difusión y la avidez con que fue recibida la primera edición del libro "Bioética. Desde una perspectiva cubana" que vio la luz a fines de 1997. Esta obra, fruto del talento de más de 40 autores cubanos, representa la continuidad del pensamiento nacional entorno a las cuestiones éticas relacionadas con la salud y la vida que se ha desarrollado en torno al proyecto humanístico de la Revolución, y a la vez marca una ruptura con el modelo clásico hegemónico médico desde la óptica de la tradición de pensamiento que no exalta la individualidad como ha sido típico y tópico en la literatura bioética anglosajona, sino que reconoce el papel del individuo en tanto participa de la responsabilidad colectiva con el bienestar de todos.

De "Bioética. Desde una perspectiva cubana" pueden extraerse infinidad de ejemplos que confirman este punto de inflexión pero en aras de la economía de espacio sólo se mostrarán algunos de los más representativos.

Al analizar la nueva dimensión de la relación médico-paciente en la actualidad, Ricardo González Menéndez afirma:

Los sustanciales y recientes cambios en el concepto, objetivo y funciones, así como en la relevancia de los diferentes aspectos por considerar en esta relación, la colocan actualmente en una situación de tránsito, donde tanto el profesional como el sujeto y objeto de su atención -el hombre sano o enfermo- deben ir modificando sus ancestrales concepciones
acerca de la gestión médica.

.Se trata, por tanto, de un proceso que pone en tensión nuestras responsabilidades como educadores médicos, pero que también - y aquí toma de referencia al texto de 'Medicina General Integral' de Orlando Rigol - somete a prueba a todas las instancias del sistema de salud en nuestro medio, así como a los propios usuarios, simbolizados ahora por el colectivo
familiar.29

Ricardo González destaca un aspecto que más adelante en el texto sería desarrollado con mayor énfasis por Núñez de Villavicencio, la responsabilidad del médico como educador, o sea que el beneficio verdadero del paciente o sano sólo se alcanza si se le hace consciente sus propias necesidades de salud. Lejos de la coerción propia del modelo paternalista o de la información no comprometida del modelo autonomista más puro, comprometer al profesional de la salud con la educación sanitaria -en la más amplia acepción del término- del usuario, obliga a un proceso deliberativo y a decidir juntos las mejores opciones. Aceptar esto implica una ruptura con el afrontamiento paternalista tradicional.

La necesidad de una mayor simetría en las relaciones interpersonales propias de la atención médica contemporánea es precisada por Varán Von Smith Smith:

El paciente siempre respeta al médico en primera instancia, debido a la condición de dependencia temporal en que se encuentra; mas el respeto del médico hacia él deberá ser más amplio y polifacético debido a la propia naturaleza de su encargo social. El médico, como dirigente principal del equipo de salud, deberá exigir respeto para el paciente a todos los participantes en su atención. Y se guiará por el principio martiano consagrado en nuestra Carta Magna, el culto a la dignidad plena del hombre... Dentro de la ética clínica gana un lugar preponderante el respeto a la integridad del individuo, y esto se ejercerá en cualquierámbito clínico donde se encuentre y sea cual fuere su afectación.30

Es muy significativo que el autor no haya puesto límites a la observancia de la integridad plena y con ella al respeto de la capacidad y competencia moral del paciente o sano. La idea de que el tipo de relación interpersonal en la atención de salud depende del momento de la situación clínica y que en el desarrollo de un mismo caso pueden propiciarse diferentes modelos de atención fue esbozado por Szasz y Hollender y desarrollado posteriormente por Ezequiel y Linda Emanuel.31 Lo interesante es que Varán Von Smith recomienda ejercerlo en cualquier ámbito y cualquier afectación y lo relaciona con el encargo social del profesional de la salud, con su responsabilidad.

Radamés Borroto y Ramón Aneiros profundizan en esta cuestión del respeto a la dignidad traducido en una comunicación responsable que sustente una relación sanitaria de calidad y satisfaga las expectativas de los usuarios:

La esencia del quehacer médico se resume en la satisfacción de las necesidades de salud del hombre. Nadie puede ser feliz en la ignorancia, y mucho menos si se trata de aquello relacionado con su propia salud. El paciente sólo estará satisfecho cuando conozca todo cuanto desee sobre su salud o su enfermedad. Nadie como el médico tiene la posibilidad de acercarse a lo más íntimo y sensible del ser humano. Tiene el privilegio de la confianza que el paciente deposita en él y la recompensa mayor de quien se dedica a las ciencias del hombre: el propio hombre disfrutando de sus posibilidades plenas.32

El dominio de los procesos comunicativos es la vía para acercarse a lo más íntimo y sensible como preconizan estos autores, estableciendo un vínculo entre lo propiamente técnico y lo moral al nivel de las relaciones interpersonales. Reiteran que la responsabilidad social del profesional de la salud es hacer la beneficencia satisfaciendo todas las necesidades de salud del paciente y no sólo las biológicas como ha sido tendencia común de la medicina curativa.

Para finalizar este breve paneo por las atractivas ideas contenidas en "Bioética. Desde una perspectiva cubana" resulta imprescindible mencionar lo aportado por Fernando Núñez de Villavicencio en cuanto a su concepción de que el proceso de consentimiento informado debe ser esencialmente una acción educativa en que el respeto de la autonomía sea conciliado con las necesidades de salud del paciente o sano:

No debemos plantear un límite a hacer el bien o a luchar por la salud -afirma este autor-; el problema está en alertar al médico de que si prioriza sólo los aspectos del equilibro biológico, habrá ocasiones en que sus acciones de beneficencia en este sentido, puedan estar produciendo desequilibrios psicológicos y sociales de una intensidad mayor. Autorizarlos a imponer su beneficencia en estos casos sería autorizarlos a hacer acciones contra la salud. .Al analizar el principio de autonomía, sin embargo, no nos encontramos en la misma situación. Este derecho del paciente de ser informado, consultado y a participar en las acciones tomadas en relación con su propia salud, lo cual en esencia es incuestionable, requiere de limitaciones bien precisas para evitar que su uso inadecuado concluya en un desastre para el propio paciente.33

Núñez de Villavicencio critica la beneficencia biologicista a ultranza que no considera los procesos psicológicos del usuario, y por otra parte se pronuncia porque el proceso de consentimiento informado y el respeto de la autonomía del paciente o sano tiene que estar absolutamente comprometido con el bienestar del paciente, donde el criterio técnico del profesional de la salud y el sistema de valores del usuario deben arribar a la mejor decisión para todos a través de la deliberación. No elude el debate con los defensores del autonomismo acerca de que, visto así, el proceso de consentimiento informado puede prestarse para la manipulación y apela a que el actuar responsable del profesional de la salud sea la salvaguarda ante posibles coerciones e imposiciones.

El análisis de los puntos de confluencia de estas y otras contribuciones al libro hacen evidente que si bien todas se alejan del paternalismo clásico, tampoco caen en los brazos de un autonomismo a ultranza, para proponer un modelo alternativo en que el bienestar del usuario se alcanza desde el actuar responsable de quien presta la atención de salud y la confianza mutua.

CONCLUSIONES

El principio de justicia entendido desde la solidaridad representa la elevación a nivel de deber moral perfecto de la obligación de compartir lo que se tiene en materia de recursos para la salud, es un paso más allá de la clásica distribución de darle a cada cual lo suyo, por el de darle a cada cual lo que necesita, con el solo límite marcado por la eficaz y eficiente utilización de lo disponible de acuerdo al resultado de la deliberación entre los criterios individuales y sociales acerca de las necesidades objetivas y subjetivas de salud que resulte en soluciones justas para todos y la garantía del bien común.

Practicar la beneficencia con responsabilidad implica la consideración del derecho de autonomía de los usuarios de los servicios de salud dentro del respeto general por su integridad biológica, psicológica y social. Actuar con responsabilidad requiere de la aceptación de los valores individuales y al mismo tiempo del deber de educar a las personas y grupos en el reconocimiento de sus necesidades y en la cultura del diálogo deliberativo.

En la década transcurrida desde la publicación de la primera edición de "Bioética. Desde una perspectiva cubana" -ya está en prensa su tercera edición corregida y aumentada-, en Cuba ha visto la luz una pléyade de libros y artículos en revistas científicas e incluso en los órganos de opinión pública que confirman la tendencia anteriormente analizada.

El objetivo de esta comunicación ha sido el examen histórico del surgimiento del nuevo paradigma cubano de relaciones sanitarias, desde los albores de la década de 1960 hasta fines de la pasada de 1990, así como de las características distintivas de su discurso ético. Por lo ya extenso de lo hasta aquí escrito se hace necesario postergar para el futuro la valoración del proceso de la consolidación de lo que pudiera llamarse el modelo cubano, y los nuevos aportes a sus ideas iniciales surgidos en los últimos años.

SUMMARY

Responsibility and solidarity in health relations in Cuba

A historical account of the development of ethical thinking in the field of healthcare, from medical paternalism that was then the moral excellence canon in the physician-patient relationships to a change of paradigm partly due to influence of conquest and the healthcare approach of capitalist countries, and partly to the results of irrational use of technological advances of capitalist enterprenurial medicine. Medical ethics in Cuba has a long tradition but the development of the new revolutionary project introduced new perspectives and set very high standards to be reached in health service provision. The objective of the present paper was to assess the characteristics of the contemporary thinking tendencies according to the Cuban interpretation of comprehensive health care. As to the Cuban case, the principle of justice seen from the solidarity viewpoint represents the obligation of sharing the available health resources; therefore, doing good in a responsible way implies that one should consider the self-governing right of health service users in the respect for their biological, psychological and social integrity. Acting with responsibility leads to acceptance of individual values and at the same time, to the duty of educating people within the context of identification of their own needs and of the culture of deliberative dialogue.

Key words: Medical ethics, bioethics, health ethics, clinical ethics, research ethics, justice, health equity, responsibility, solidarity.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Gracia D. Fundamentos de Bioética. 1ra ed. Madrid: Editorial Universidad Eudema;1989.

2. García C, editor. Tratados hipocráticos. V II. Madrid: Editorial Gredos;1986.

3. Gracia D. El Juramento Hipocrático en el desarrollo de la Medicina. Dolentium Hominum. 1996; Año XI No.1 y 31.

4. Simón P. El consentimiento informado y la participación del enfermo en las relaciones sanitarias. En: Couceiro A, editora. Bioética para clínicos. 1ra ed. Madrid: Editorial Tricastela;1999.

5. Bustamante JA. Psicología Médica. TII (Psicología y Medicina). 1ra ed. La Habana: Ediciones Revolucionarias;1967.

6. Berger RL. Ethics in scientific communication: study of a problem case. Med Ethics. 1994;20:207-11.

7. Shuster E. The Nuremberg Code: hippocratic ethics and human rights. Lancet. 1998;351:974-77.

8. Szasz T, Hollender M. A contribution to the philosophy of Medicine. The Basic Models of Doctor-Patiet Relationship. Arch Internal Med. 1956;97:585-92.

9. Laine C. Elementos importantes para la atención del paciente ambulatorio: una comparación de opiniones de pacientes y médicos. Ann Internal Med. 1996;125 (8):640-5.

10. Acosta J. Transculturación e identidad en la perspectiva cubana de la Bioética [tesis]. Santiago de Chile: Universidad de Chile;1998.

11. García R, Quiñones A. Disimilitudes en las actitudes y conductas de los cubanos frente a los factores de riesgo para la salud. En: Iñiguez L, Pérez OE, editores. Heterogeneidad social en la Cuba actual.1ra ed. La Habana: Universidad de La Habana, 2005.

12. Acosta J. Justicia sanitaria y calidad de la atención de salud en los albores del tercer milenio En: Martínez J, editor. Temas de filosofía, sociedad y economía. 1ra ed. Sancti Spíritus: Ediciones Luminaria;2004.

13. López C. Eficacia, eficiencia y equidad en salud [editorial]. Rev Cubana Salud Pública. 2004;30(4):293-4.

14. Gracia D. Ética de la eficiencia. En: Profesión médica, investigación y justicia sanitaria. Ética y vida 4.1ra ed. Santafé de Bogotá: Editorial Búho;1998.

15. Callahan D. La inevitable tensión entre la igualdad, la calidad y los derechos de los pacientes. En: Lolas F, editor. Bioética y cuidado de la salud. Equidad, calidad, derechos. Santiago de Chile: OPS-OMS;2000 (serie de Publicaciones 2000, Programa Regional de Bioética, División de Recursos Humanos).

16. Arboleda-Flores J. Equidad y asignación de recursos: donde la ética y la justicia social se interceptan. En: Lolas F, editor. Bioética y cuidado de la salud. Equidad, calidad, derechos. Santiago de Chile: OPS-OMS;2000(serie de Publicaciones 2000, Programa Regional de Bioética, División de Recursos Humanos).

17. Drane J. El desafío de la equidad. Una perspectiva. En: Lolas F, editor. Bioética y cuidado de la salud. Equidad, calidad, derechos. Santiago de Chile: OPS-OMS;2000(serie de Publicaciones 2000, Programa Regional de Bioética, División de Recursos Humanos).

18. Delgado G. Raíces históricas del pensamiento bioético y de la investigación médica en sujetos humanos en Cuba. En: Acosta J, editor científico. Bioética. Desde una perspectiva cubana. 1ra ed. La Habana: Ediorial Félix Varela;1997.

19. de La Torre E, López C, Márquez M, Gutiérrez J, Rojas F. Salud para todos sí es posible. 1ra ed. La Habana: Sociedad Cubana de Salud Pública, Sección de Medicina Social;2004.

20. González R. Psicología para médicos generales. 1ra ed. La Habana: Editorial Científico Técnica;1979.

21. Alonso D, Von Smith V, Ramírez A, Ortega A. Etica y Deontología médica. Texto Básico. La Habana: MINSAP;1979 (edición provisional).

22. Gaceta nacional de Cuba. Ley N° 41/83 (Ley de Salud Pública). La Habana: Gaceta;1988.

23. Principios de la Ética Médica. La Habana: Editora Política;1983.

24. Soriano JL, Fleites G. Dilemas éticos en torno al cáncer. En: Acosta J, editor científico. Bioética. Desde una perspectiva cubana. 3ra ed. La Habana: Editorial Félix Varela;2006.

25. Fleites G. La comunicación de malas noticias en medicina. En: Acosta J, editor científico. Bioética. Desde una perspectiva cubana. 3ra ed. La Habana Editorial Félix Varela;2006.

26. Ramírez A, Herrera R. Problemas éticos en el desarrollo de la biología y la medicina contemporáneas. TI. En: Problemas filosóficos de la Medicina. La Habana: MES;Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana;1984 (coloquio).

27. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Informe sobre el desarrollo de la Bioética en Cuba. En: Beca JP, editor. Ética de la Investigación Científica. Santiago de Chile: OPS/OMS;1996 (Tercer Taller Internacional del Programa Regional de Bioética OPS/OMS. La Habana noviembre de 1995. Ediciones del Programa Regional de Bioética).

28. Cuba. Centro para el Control Estatal de la Calidad de los Medicamentos. Normas de Buenas Prácticas Clínicas. La Habana: CECMED;2000.

29. González R. La nueva dimensión de la relación médico-paciente en nuestros días. En: Acosta J, editor científico. Bioética. Desde una perspectiva cubana. 3ra ed. La Habana: Editorial Félix Varela;1997.

30. Smith V. La ética clínica. En: Acosta J, editor científico. Bioética. Desde una perspectiva cubana. 3ra ed. La Habana: Editorial Félix Varela;1997.

31. Emanuel E, Emanuel L. Four model of the physician-patient relationship. JAMA. 1992;267(16):221-6.

32. Borroto R, Aneiros R. La comunicación humana y la calidad de la atención médica. En: Acosta J, editor científico. Bioética. Desde una perspectiva cubana. 3ra ed. La Habana: Editorial Félix Varela;1997.

33. Núñez de Villavicencio F. Bioética: el médico un educador. En: Acosta J, editor científico. Bioética. Desde una perspectiva cubana. 3ra ed. La Habana: Editorial Félix Varela;1997.

Recibido: 27 de abril de 2006. Aprobado: 30 de junio de 2006.
José Ramón Acosta Sariego. Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas "Victoria de Girón". Calle 146 No. 2504 e/ 25 y 31. Cubanacán, Playa. La Habana 11 600, Cuba. e-mail: [e-mail]

1Especialista de II Grado en Salud Pública, Magíster en Bioética, Profesor Titular del Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas "Victoria de Girón".