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Introducción
Los nuevos desafíos que imponen los cambios en los patrones demográficos, epidemiológicos y las transformaciones sociales, políticas y económicas repercuten en la salud de las poblaciones, lo que se traduce en un incremento de enfermedades crónicas. Esto unido al aumento de la expectativa de vida favorece el desplazamiento de la carga de morbilidad y mortalidad desde los grupos menores de edad hacia los de edad avanzada y al predominio de la morbilidad sobre la mortalidad.1,2
Las enfermedades no transmisibles en Cuba representan más del 75 % de las muertes, son la principal causa de años de vida potencialmente perdidos (AVPP), lo cual se asocia a una significativa carga de enfermedad y utilización de recursos sanitarios, en los que la hipertensión arterial (HTA) es un diagnóstico habitual, tanto en la atención primaria como en la secundaria.3) Se encuentran disponibles intervenciones costo-efectivas para la prevención, atención y control de las enfermedades crónicas, que de ejecutarse de manera eficiente evitarían 32 millones de muertes en el transcurso de 10 años. Sin embargo, persiste un incremento de estas enfermedades, lo que demuestra incapacidad en la mayoría de los sistemas de salud para dar una respuesta efectiva y sostenible.1,2
Lograr el control de estas enfermedades es una tarea ardua, en la que no basta realizar una oportuna vigilancia y manejo de los factores de riesgo, también requiere atención continua e integral del paciente en los diferentes niveles de atención. Además, se hace necesario indagar si existen brechas en el acceso a los servicios de salud, diagnóstico, seguimiento, tratamiento y control de estas personas, que pudiera estar influyendo en su atención; lo que evidencia diferencias entre los países de bajos y medianos ingresos con respecto a los de ingresos altos.2,4,5) Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en las Américas un tercio de sus habitantes no pueden acceder a servicios integrales de salud, por lo que continúa siendo una de las regiones más desiguales del mundo.4
El acceso y cobertura universal de salud implica que todas las personas y comunidades tengan sin discriminación algún acceso a servicios integrales, adecuados, oportunos, de calidad, determinados de acuerdo con sus necesidades, así como medicamentos de calidad, seguros, eficaces y asequibles. A su vez, se asegura que el uso de esos servicios no los expone a dificultades financieras, en particular los grupos en situación de vulnerabilidad.4) Los sistemas de salud son exitosos cuando las personas se mantienen sanas o en caso de enfermar tienen acceso a servicios sanitarios según sus necesidades, siguen el tratamiento limitando el daño y están satisfechas con la atención.6
Existen varios tipos de barreras en el acceso a los servicios de salud, al igual que modelos para estudiarlos, las cuales fueron profundizados por clásicos, como Donabedian6) que plantea que el acceso es resultado de variables que van más allá de la disponibilidad de recursos y se centra en aspectos socio-organizacionales y geográficos. Por otra parte, Aday y Andersen7 sostienen que el acceso está determinado por las políticas de salud, las características del sistema sanitario y de la población y enfatizan cómo esas políticas determinan las características del sistema, las cuales influyen en la utilización y satisfacción de los usuarios.
Andersen y otros8 identifican dimensiones de las cuales depende el acceso como pueden ser las siguientes: características contextuales (sistema de salud, familia y comunidad), características individuales, conductas de salud y resultados. Consideran que las características contextuales e individuales determinan las conductas y el acceso, las cuales retroalimentan a las otras dimensiones. Para Tanahashi9 en el proceso de acceso existe una interacción entre la provisión de servicios, recursos, factores sociales, culturales, religiosos, normas y valores que son afectados tanto por las características del sistema de salud, como por los recursos y capacidades de la población para reconocer necesidades y buscar atención.
En Cuba hay accesibilidad a los servicios de salud, pero también existen brechas que la dificultan, lo cual atenta contra la calidad de la atención.10) Actualmente, no existe claridad sobre la magnitud de esas brechas, por lo que en cada contexto se debe profundizar en cómo las políticas de salud, las características del sistema sanitario y las particularidades de la población determinan el acceso y utilización de esos servicios de salud para satisfacer sus necesidades sentidas.2
Estos argumentos, unidos al conocimiento de las principales causas de muerte en el municipio de Guanabacoa y la alta prevalencia de hipertensión arterial, motivó la realización del estudio cuyo objetivo es identificar las principales brechas que afectan el proceso de atención de las personas hipertensas en un área de salud del municipio Guanabacoa durante el periodo 2016-2017.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo transversal en el Policlínico “Julio Antonio Mella”, del municipio Guanabacoa en el periodo comprendido entre abril 2016 y febrero 2017. Para la selección de la muestra se utilizó un muestreo por conglomerados bietápico, estratificado y equiprobabilístico. De los 41 consultorios médicos del área de salud (universo), se seleccionaron 10 en una primera etapa, y de estos en una segunda etapa se seleccionaron de forma aleatoria las familias (viviendas) con probabilidad proporcional a su tamaño.
Para alcanzar la cifra de 2000 personas, que era la muestra calculada, para una prevalencia del 30 % de hipertensos y el 50 % de no controlados, se debía entrevistar a 1458 familias, tomando en consideración que serían personas entre 35 y 70 años. Según el Censo de población y viviendas de Cuba del año 2012 en Guanabacoa para ese grupo de edad había un promedio de 1,4 personas por vivienda. Una vez iniciado el trabajo se decidió incluir a toda persona mayor de 35 años, incrementándose el promedio a 1,7. Se logró entrevistar a 2297 personas en 1351 viviendas, a través de una encuesta aplicada como parte de un proyecto internacional ().
En cada vivienda se entrevistó a los mayores de 35 años que además de dar su consentimiento para participar no presentaban limitación mental. Se efectuaron tres mediciones de la presión arterial con esfigmomanómetros digitales calibrados y certificados modelo Omron M6 Comfort IT (HEM-7322U-E), en tres momentos diferentes de la entrevista, según recomendaciones internacionales se desechó la primera medición y se promediaron las otras dos.11) Se estudiaron mayores de 35 años porque a partir de esta edad es donde se concentra la mayor morbilidad y mortalidad atribuible a hipertensión no controlada, es el rango etario internacionalmente más utilizado en los estudios epidemiológicos sobre el tema.12
En este estudio se consideraron brechas todas las fallas que pudieran estar relacionadas con el acceso a los servicios de salud, diagnóstico, seguimiento, tratamiento y control.
Brechas en el acceso: personas hipertensas o no, que no sintieron necesidad de atención en el último año; o a pesar de haber sentido necesidad de atención no hicieron nada por resolver este problema y aquellas que no fueron atendidas en los servicios de salud.
Brechas de diagnóstico: personas con probable hipertensión arterial no diagnosticada (aquellas sin antecedentes que presentaron cifras elevadas de presión arterial durante el estudio).
Brechas de seguimiento: personas hipertensas conocidas que no acudieron a consulta de seguimiento en el último año, por la causa que fuera.
Brechas de tratamiento: personas hipertensas conocidas que recibieron indicaciones de tratamiento farmacológico y no lo consumen, por la causa que fuera.
Brechas de control: personas hipertensas conocidas menores de 60 años que presentaban cifra sistólica mayor de 140 mmHg y diastólica mayor de 90 mmHg. Personas hipertensas conocidas de 60 años o más con cifra mayor de 150/90 mmHg, y los diabéticos con cifra mayor de 130/80 mmHg.
La no adherencia no se consideró una brecha como tal, pero sí como factor explicativo de la brecha de tratamiento y de control. Además, se atribuyeron los siguientes términos:
hipertensos conocidos: aquellas personas con un diagnóstico previo de hipertensión arterial
presuntos hipertensos: las personas no consideradas hipertensas y que en el momento del estudio presentaron cifras superiores a 140 mmHg o 90 mmHg.
En relación con el color de la piel, se unió las categorías blanco y mestizo para dicotomizar la variable y analizar si las personas con color de la piel negra tienen o no mayor probabilidad de tener brechas. Se creó una base de datos en Access y se utilizó el programa SPSS versión 21.0 para el análisis de resultados (univariados y bivariados). Los datos fueron introducidos por digitadores del área de salud, y luego por los investigadores del proyecto para garantizar su calidad (doble digitación). La información se presentó en números absolutos, porcentajes e intervalos de confianza del 95 %. Se evaluó la posible asociación entre variables por la existencia de significación estadística (α ≤ 0,05) mediante la prueba de ji cuadrado de Pearson. Los resultados fueron presentados en tablas.
El estudio cumple con la Declaración de Helsinki y la legislación vigente en Cuba. Se solicitó autorización a los directivos del territorio, así como la aprobación del Consejo Científico y el comité de ética de la institución que dirigió la investigación (Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología). Las personas expresaron su libre consentimiento de participar después de ser informados de los objetivos del estudio. La información obtenida es absolutamente confidencial y solo será utilizada con propósitos investigativos.
Resultados
De las 2297 personas estudiadas, el 57,9 % correspondió al sexo femenino, el 73,1 % a menores de 65 años, el 54,0 % eran trabajadores (estatales y cuentapropistas) y el 59,4 % eran color de piel blanca. El 90,6 % de las personas vivían con algún familiar y el promedio de escolaridad era décimo grado.
Se encontró una prevalencia del 42,5 % de hipertensos conocidos y el 3 % de presuntos hipertensos, en el 54,5 % no se encontró evidencia de hipertensión arterial. Se hallaron comorbilidades como diabetes mellitus (16,8 %) e hipercolesterolemia (7,8 %). Las brechas de acceso a los servicios de salud en hipertensos conocidos y presuntos hipertensos se muestran en la tabla 1. El 36,3 % de los hipertensos conocidos, a pesar de saber que presentan una enfermedad crónica, no sintieron necesidad de acceder a un servicio de salud durante el último año, ni tuvieron la inquietud de indagar sobre su estado de salud, con mayor incidencia en los hombres, en los de color de piel negra, en menores de 65 años, en trabajadores y en los que viven acompañados. Se mostró estadísticamente significativo para las categorías sexo (hombres) y vive acompañado. El grupo de presuntos hipertensos tuvo un comportamiento similar.
Tabla 1- Brechas de acceso en personas hipertensas y presuntas hipertensas. Policlínico “Julio Antonio Mella”, 2016-2017
*universo del estudio; **número de observaciones con una característica determinada; ***referencias incluidas en el modelo de regresión.
Se detectó una brecha de diagnóstico del 6,7 % (Tabla 2), predominante en hombres, en menores de 65 años y en trabajadores. Fueron personas que no sintieron necesidad de atención en el último año, la última medición de su presión arterial excede el año y no refieren antecedentes de diabetes ni colesterol alto.
A excepción de la variable sexo el resto fueron estadísticamente significativas.
Tabla 2- Brechas de diagnóstico. Policlínico “Julio Antonio Mella”, 2016-2017
*universo del estudio; **número de observaciones con una característica determinada; ***referencias incluidas en el modelo de regresión.
Solo el 71,5 %, de los hipertensos fueron seguidos al menos una vez en consulta en el último año, de ahí que la brecha en el seguimiento fuera de un 28,5 % (Tabla 3), uno de cada cuatro hipertensos conocidos no recibía seguimiento clínico por su médico de familia.
Tabla 3- Brechas de seguimiento en personas hipertensas conocidas. Policlínico “Julio Antonio Mella”, 2016-2017
*universo del estudio; **número de observaciones con una característica determinada; ***referencias incluidas en el modelo de regresión.
La mayor afectación ocurrió en hombres, en menores de 65 años, en personas con antecedentes de colesterol elevado y diabetes, que, al trabajar y no sentir necesidad de atención, no buscaron ni utilizaron los servicios de salud. Excepto la edad y el padecer de diabetes o colesterol alto el resto de las variables fueron estadísticamente significativas.
La tabla 4 muestra los resultados de la brecha de tratamiento que fue de un 4,5 %. De los 976 hipertensos conocidos, 953 (97,6 %) tenían indicado tratamiento farmacológico y de estos 910 refirieron tomarlos. Los más perjudicados eran los hombres, los menores de 65 años, trabajadores y los que no padecían de diabetes, lo que fue estadísticamente significativo.
Tabla 4- Brechas de tratamiento en personas hipertensas. Policlínico “Julio Antonio Mella”, 2016-2017
*universo del estudio; **número de observaciones con una característica determinada; ***referencias incluidas en el modelo de regresión.
La brecha de control (Tabla 5) fue de 17,5 %, más frecuente en hombres, en los mayores de 65 años, sin vínculo laboral, en los que no fueron seguidos en el último año, los que no tenían tratamiento farmacológico y los que no estaban adheridos al tratamiento, solo esta última variable resultó ser estadísticamente significativa.
Discusión
Las personas con enfermedades crónicas como la hipertensión arterial necesitan de una atención integral y continuada y es el nivel primario de atención, la puerta de entrada al sistema de salud, a quien le corresponde esta encomienda. Esto implica disponibilidad de recursos, servicios organizados y profesionales actualizados y con buen desempeño en el manejo de estas enfermedades.13,14
En este estudio se encontró una prevalencia de HTA del 45,5 % muy superior a la reportada en la III Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (30,9 %),15 el 42,5 % eran hipertensos conocidos y el 3 % presuntos hipertensos. Con predominio del sexo femenino, menores de 65 años, no trabajadores, que viven acompañados y con nivel escolar elevado, coincidiendo en algunas variables como grupo de edad, ocupación y convivencia con otra investigación nacional.16
Se conoce que la prevalencia de hipertensión arterial aumenta con la edad y que en determinados periodos de la vida su comportamiento fluctúa, lo mismo sucede con el sexo.1,3,17,18. Ambas variables son determinantes predictores de la hipertensión arterial19 y a su vez influyen en el acceso y utilización de los servicios de salud. La población joven y, en especial los hombres, acceden menos a estos servicios, lo que está en relación con sus costumbres, idiosincrasia y modo de vida. Mientras en las mujeres los trastornos que se asocian al envejecimiento (psicológicos, sociales y biológicos como cambios hormonales y metabólicos) incrementan el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular a causa de la aparición de enfermedades crónicas, lo que conlleva a que hagan una utilización más frecuente de los servicios de salud.19,20,21
Las mujeres tienen mayor autopercepción de la enfermedad que los hombres, pues el ejercicio del rol de cuidadoras las hace más hábiles en la detección de señales relacionadas con el cuidado de la salud y acceden más en busca de atención. Mientras, entre los hombres la percepción de enfermedad y búsqueda de atención es vista como evidencia de debilidad, que va en contra de su construcción social; por lo que acuden a un servicio solo cuando se sienten mal, de ahí que no se diagnostiquen de forma oportuna,20,21,22,23) lo que se evidencia en los resultados obtenidos y en un estudio realizado en pacientes hipertensos en dos comunidades de la India2 y contrasta con el realizado en la Habana donde el 92,3 % de los hipertensos declararon haber sentido necesidad de atención médica en el último año.16
Expertos en el tema como Tanahashi9) plantea que deben identificarse a quienes no acceden o acceden con mayor dificultad a los servicios y en qué etapas del proceso ocurren con mayor frecuencia, para dirigir las acciones en ese sentido y alcanzar una cobertura efectiva. En Cuba existe una suficiente cobertura en el nivel primario, por lo que en la medida en que se facilita el acceso y se disminuyen las brechas se puede mejorar la eficiencia y calidad de las prestaciones que reciben estas personas. Por otra parte, muchas personas no están conscientes de la naturaleza asintomática de la hipertensión, que frecuentemente es un hallazgo detectado en un examen de rutina, como sucedió en este estudio, o aparece ya, tardíamente, cuando hay daños en órganos diana.
Alrededor del 50 % de las personas con lesiones en órganos diana ignoran que son hipertensos,24 de ahí que los esfuerzos deben estar encaminados a la detección precoz e iniciar cambios en los estilos de vida desde niño, para prevenir el desarrollo de esta enfermedad. Las brechas de diagnóstico están relacionadas con una mala dispensarización y el no cumplimiento del programa de prevención y control de la HTA, que tiene entre sus objetivos incrementar el diagnóstico temprano a través de la pesquisa activa de la población mayor de 15 años. Esta es una población a la que se le debe medir la presión arterial al menos una vez al año, y una vez diagnosticada darle continuidad al proceso de atención y controlar sus factores de riesgo, según lo previsto.25,26 Lo que resulta contradictorio a lo encontrado en el estudio donde existen personas que no asisten al consultorio, o de asistir no se les mide la presión arterial, lo que limita el diagnóstico de la enfermedad y las posibles complicaciones que pudiesen surgir. Gabert y otros señalan algo similar,2 donde, a su vez, refieren escases de recursos para realizar un diagnóstico adecuado.
El seguimiento del enfermo crónico por su médico de familia debe estar sustentado no solo en alcanzar su control, sino en disminuir los factores de riesgo, como el riesgo cardiovascular (RC), que debe ser evaluado en la consulta habitual o especializada según grado de afección del paciente.26) Este debe programarse teniendo en cuenta la dispensarización y necesidades de los pacientes. Debe rescatarse el horario de deslizante para que cumpla con el objetivo para el cual fue creado “prestar atención a las personas que trabajan”25). En ocasiones, esta actividad no se cumple, ni los procederes establecidos, como se observó en este estudio y en otras investigaciones nacionales,20,27 donde los más afectados son las personas en edad laboral, “que no asisten a sus citas correspondientes” a lo que se le añade la inestabilidad del personal médico en los consultorios, escasez y mala calidad de los recursos que se necesitan para realizar estas actividades.
Otras causas que dieron origen a estas deficiencias son la mala dispensarización, problemas organizacionales, incumplimiento del programa y falta de autorresponsabilidad por parte de los hipertensos. Es de destacar que la estabilidad del médico da seguridad y permite una utilización más adecuada.
El cumplimiento del tratamiento farmacológico y no farmacológico es uno de los elementos imprescindible para que un hipertenso mantenga sus cifras dentro de parámetros aceptables. La primera medida a indicar es la modificación del estilo de vida. Según expertos, existe correspondencia entre los años de evolución de la enfermedad y la lesión en órganos diana, lo cual presupone la utilización de tratamiento farmacológico.23 Una vez iniciado este, se debe evaluar en intervalos de dos a cuatro semanas para valorar los efectos del tratamiento y posibles eventos secundarios.28
Los medicamentos más utilizados en los hipertensos investigados fueron enalapril, captopril, clortalidona, amlodipino, atenolol e hidroclorotiazida, lo que coincide con los medicamentos habituales que consume nuestra población.29) Estudios recientes no concluyen que la combinación de fármacos antihipertensivos brinde mayor eficacia y seguridad que la monoterapia para alcanzar las cifras deseadas, reducir eventos vasculares y daño a órganos dianas.28) Aunque fueron pocos los hipertensos estudiados sin indicación de tratamiento farmacológico, cerca del 4,5 % refirió no tomarlos, las causas fueron: “no quiero, no me gusta y al sentirme bien dejo de tomarlo”.
Otros autores2,5) plantean las opciones de disponibilidad y accesibilidad a medicamentos adecuados como una barrera importante para el manejo de la hipertensión, lo que no sucedió en el momento del estudio. Las cifras de hipertensos no adheridos al tratamiento farmacológico a nivel mundial es de alrededor del 40 %, y entre el 60 % y el 90 % los que no cumplen con las medidas higiénicas y dietéticas.29,30) Según el Test de Morisky-Greenen en este estudio la adherencia fue buena (75,9 %) si la comparamos con lo que se recoge en la literatura.16,29,30)
Algunos autores señalan que a medida que este padecimiento se prolonga en el tiempo, la persona se hace más consciente del riesgo que acarrea, lo que trae consigo una implicación emocional y por tanto pasa a formar parte de su más alta jerarquía.13,31) El control de la presión arterial en el mundo es bajo, no supera el 40 % de los hipertensos tratados;15,29 pero los resultados alcanzados en este estudio son aceptables a diferencia de lo obtenido en otras investigaciones nacionales.15,16,29) Los principales factores que conllevan a esta brecha son la no búsqueda de atención médica, pérdida en la continuidad del seguimiento, no medición de la presión arterial cuando acuden a un centro de salud y no adherencia al tratamiento.
Esto es un aspecto difícil de lograr pues en él influyen numerosos factores, desde la aceptabilidad de la enfermedad por parte del enfermo, la coexistencia de comorbilidades, la organización de los servicios de salud, el grado de accesibilidad a estos, disponibilidad de medicamentos y el entorno familiar.30,31,32). Para mejorar la adherencia al tratamiento y lograr el control del enfermo hay que crear conciencia, mejorar los conocimientos e inducir cambios en los comportamientos individuales y sociales, lo que se traduce en consumo de alimentos sanos, incorporación de la actividad física, seguimiento adecuado de la enfermedad y cumplimiento del tratamiento. Esto contribuye a la prevención de complicaciones. Una comunicación sostenida y bien focalizada permitirá informarse mejor y elegir las opciones saludables.
La familia anima a mantener el régimen médico, apoya en la búsqueda de estrategias y recursos materiales que facilitan el cumplimiento y a veces asume una parte de la responsabilidad en este proceso. El control del paciente hipertenso es importante para reducir el riesgo cardiovascular global, para ello es elemental provocar un cambio en el paciente y modificar sus factores de riesgo, enseñarlo a conocer su enfermedad y seguir las indicaciones médicas para evitar o atenuar las complicaciones.
Los resultados obtenidos evidencian que se hace necesaria una mejora sustancial en el acceso, seguimiento y control del paciente hipertenso, dada las dificultades encontradas con el cumplimiento del programa de control de hipertensión arterial, fundamentalmente en los procesos de dispensarización, organización y funcionamiento de los servicios, lo que origina brechas importantes en su atención integral. Los comportamientos individuales y sociales juegan un papel importante en el desarrollo de estas brechas, ya que los principales afectados son los hombres, jóvenes, trabajadores, que al no sentir necesidad de atención descuidan el control de su enfermedad, por lo que son propensos a complicaciones evitables o no son diagnosticados.
Se deben diseñar estrategias educativas tanto para los usuarios como para los prestadores para incrementar sus conocimientos y cambios de comportamiento. Además de informar debidamente a las personas con elementos convincentes, que les permita conocer y enfrentar debidamente su enfermedad. Por otra parte, se precisa redefinir propuestas estratégicas y líneas de acción que brinden respuestas coherentes, efectivas y de largo plazo que permitan alcanzar el éxito. Esta línea base será esencial para evaluar futuras intervenciones que serán realizadas en esa comunidad.
Se concluye que las brechas relacionadas con el acceso a los servicios de salud, diagnóstico, seguimiento, tratamiento y control de los hipertensos, cuyo elemento común es la no búsqueda de atención, repercute en la calidad de la atención.
