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Introducción
Entre los años 2016 y 2018 profesores e investigadores de varias instituciones académicas y de salud de Cuba y de la Universidad de Connecticut desarrollaron intercambios sistemáticos con el propósito de fomentar la cooperación en el área de la psicología de la salud.
La Universidad de Connecticut se fundó como “Escuela Agrícola Storrs” en 1881, a partir de donaciones económicas y agrícolas de los hermanos Carlos y Augusto Storrs.1 En 1938 fue acreditada por la Asociación de Universidades de Estados Unidos y un año más tarde cambió su denominación por la de Universidad de Connecticut (UConn), constituyéndose como una institución pública del Sistema de Educación Superior del Estado de Connecticut. Entre las instituciones adscritas a dicha universidad se destaca el Institute for Collaboration on Health, Intervention, and Policy (InCHIP), donde se promueve la investigación interdisciplinaria sobre comportamientos de riesgo y sobre los procesos de cambio que potencian la salud individual y poblacional.
La colaboración académica y científico-técnica en el área de las ciencias del comportamiento abarca temáticas como el bienestar psicosocial, la promoción de salud y la prevención de enfermedades crónicas. A partir de ello y bajo la coordinación de la Sociedad Cubana de Psicología, investigadores de instituciones académicas cubanas participaron activamente en el referido intercambio. Estuvieron representadas las universidades cubanas con experiencia en la formación de pregrado y posgrado en Psicología como es el caso de la Universidad de La Habana, la Universidad Central Marta Abreu de las Villas, la Universidad de Oriente y la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Participaron además investigadores procedentes del Instituto Nacional de Endocrinología y Enfermedades Metabólicas, del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, del Instituto Nacional de Hematología e Inmunología y del Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
La génesis de este acercamiento se encuentra en la creciente admiración por la salud pública cubana, por sus logros y avances a pesar de las limitaciones económicas y materiales.2) El acceso real a los servicios de salud, la cooperación médica internacional y el haber demostrado que es posible tener salud y bienestar para todos, constituyen pruebas palpables que prestigian al Sistema Nacional de Salud.3,4 Por otra parte la experiencia cubana en intervenciones comunitarias para la prevención de las enfermedades crónicas es extensa.5) Problemáticas relativas a estilos de vida no saludables, uso indebido de drogas, prácticas sexuales de riesgo y hábitos alimentarios inadecuados son abordadas con frecuencia en el contexto de la Atención Primaria de Salud (APS).6
Un área de especial interés en dichos intercambios lo constituyó el estudio de los determinantes subjetivos de la salud.7 En los que, por ejemplo, la falta de bienestar psicosocial dentro de una determinada población tiende a generar comportamientos no saludables en sus integrantes, a partir de lo cual se incrementa la incidencia de enfermedades crónicas,8) obesidad,9 infecciones de transmisión sexual (ITS)10 y adiciones.11 Si bien en Cuba también se reconocen dificultades relativas a dichas problemáticas de salud, son apreciables éxitos sustanciales en diversos indicadores. A una gran parte de las personas que visitan Cuba les llama la atención que su gente aún interactúe, con frecuencia, unos con otros y cara a cara, a pesar de que, en el mundo se está imponiendo la preferencia por las redes sociales y la telefonía móvil.
El sistema de salud de Cuba ha sido reconocido por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) como una fuente de inspiración para avanzar en la “Estrategia de Salud Universal”.12) El sistema cubano de salud está, fundamentalmente, orientado al nivel primario de atención y cuenta con un sistema categorizado y estructurado para prevenir el riesgo de enfermar entre los ciudadanos.13 Se trata de una comunidad con un elevado nivel educativo y cultural que ha enfrentado con éxito las dificultades que imponen las limitaciones económicas y tecnológicas.14
La necesidad de desarrollar modelos de estilos de vida saludables15) que sean más eficaces, globales y válidos para promover la salud y reducir la incidencia de enfermedades crónicas, constituye el principal catalizador del intercambio sostenido y la problemática fundamental que fue abordada en el presente estudio. En marzo del 2017, una delegación de psicólogos investigadores de la Universidad de Connecticut, EE. UU. viajó a Cuba para trabajar con homólogos cubanos. Previo a la visita se realizaron intercambios de trabajo entre expertos de ambos países. Durante dichas jornadas los diferentes investigadores presentaron sus líneas de trabajo y formaron parte de sesiones en las que se identificaron fortalezas y debilidades, así como necesidades para el desarrollo de investigaciones sólidas.
El objetivo del presente artículo es describir las principales propuestas de investigaciones psicosociales generadas a partir de la colaboración científico-técnica entre profesionales cubanos e investigadores de la Universidad de Connecticut, entre 2016 y 2018.
Métodos
Se desarrolló una investigación cualitativa, con un diseño etnográfico. Se eligieron doce informantes clave entre los investigadores que asistieron a los intercambios. De ellos, seis procedían de instituciones cubanas y seis eran profesores de UConn. Se tuvo en cuenta que en los participantes estuvieran representadas las cuatro principales problemáticas de salud en que se centraron los debates (VIH/sida, adicciones, obesidad y cáncer). Se usaron como técnicas la observación participante, la entrevista en profundidad y el análisis de documentos. La entrevista estuvo dirigida a explorar oportunidades de colaboración en el área de la investigación psicosocial en cada una de las problemáticas valoradas para potenciar su prevención en ambos países. El estudio se desarrolló en dos fases fundamentales que fueron las siguientes:
Fase 1: caracterización de los intercambios desarrollados entre los investigadores participantes.
Fase 2: análisis de documentos resultantes de los intercambios realizados para sistematizar la información y develar las áreas de mayor interés que emergieron en el proceso desarrollado. Los documentos analizados fueron los proyectos consensuados durante el intercambio realizado en marzo del 2017, los cuales fueron dirigidos a la prevención en las siguientes problemáticas de salud: 1) comportamientos de riesgo asociados al VIH/sida, 2) uso indebido de drogas y otros comportamientos adictivos, 3) obesidad y otros trastornos metabólicos y 4) comportamientos asociados al cáncer y cuidados paliativos.
En el presente estudio se hace énfasis en las propuestas de investigaciones psicosociales relacionadas con la prevención del VIH/sida y las adicciones, temas que generaron mayor cantidad de estudios y resultados en el contexto de la colaboración desarrollada, por lo que se tuvieron en cuenta dos investigaciones previas y otros diez estudios que fueron desarrollados durante los años 2017 - 2018. En esta temática participaron fundamentalmente investigadores del Centro de Desarrollo Académico en Drogodependencias de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana (CEDRO) y del Centro de Bienestar Universitario de la Universidad Central “Marta Abreu” de Las Villas (CBU).
El procesamiento de la información se basó en el análisis de contenido. Se partió de la reducción de los parlamentos de cada informante a proposiciones que posteriormente fueron segmentadas en categorías y devueltas a los actores involucrados para su validación. Para la revisión documental se seleccionaron los textos referidos, los cuales fueron valorados desde los momentos iniciales de su construcción en sesiones de trabajo colectivas. Para garantizar la validez de los resultados se utilizó la triangulación de las fuentes de información. Los participantes expresaron su consentimiento para participar en el estudio y se respetaron los principios de la ética de la investigación científica.
El análisis de contenido permitió describir la colaboración científico-técnica generada, a partir de la cual se gestaron varias propuestas de investigaciones que propiciaron el desarrollo de intervenciones psicosociales preventivas.
Resultados
A partir del análisis de contenido de la información obtenida, se identificaron consensos que facilitaron la valoración de las propuestas de investigaciones psicosociales generadas durante los intercambios y que abarcaron las siguientes categorías:
Reconocimiento por parte de los participantes de las fortalezas del Sistema Nacional de Salud de Cuba para propiciar la investigación psicosocial en las Ciencias de la Salud.
Necesidad de incrementar el estudio y la práctica de la promoción de la salud para reducir la incidencia de enfermedades crónicas en ambas naciones.
Perfeccionamiento de las propuestas de intervención psicosocial preventiva para potenciar la salud teniendo en cuenta los contextos socioculturales en que se aplican.
Fortalecimiento de la colaboración e intercambio de recursos humanos y materiales para consolidar la investigación psicosocial en el contexto internacional.
Teniendo en cuenta dichas categorías, se promovió la realización de estudios basados en el reconocimiento de la significación de la determinación social de la salud en la prevención de las enfermedades crónicas. Entre los resultados positivos que se identificaron a partir de las técnicas aplicadas se encuentran la propia significación de los intercambios y visitas realizadas para el monitoreo de la colaboración y afianzamiento de la cooperación entre las diferentes instituciones participantes. Durante los primeros encuentros se llevaron a cabo presentaciones informales por parte de diferentes investigadores acerca de posibles proyectos e intercambios académicos, posteriormente se legitimaron los acuerdos concertados y se pasó a la generación de propuestas de estudios.
Por otra parte, los intercambios entre los participantes se centraron en cuatro tópicos fundamentales (VIH/sida, adicciones, obesidad y cáncer), a partir de los cuales se generaron los principales proyectos de investigación resultantes. En cada una de estas temáticas se consideró indispensable la evaluación de comportamientos que pueden ser favorables al mantenimiento o a la recuperación de la salud, como la motivación, las actitudes y las intenciones conductuales. Consecuentemente con ello se generaron las siguientes propuestas de investigaciones psicosociales, basadas en intervenciones preventivas que fueron elaboradas y posteriormente implementadas por los investigadores participantes:
Proyecto de investigación sobre prevención de comportamientos de riesgo asociados al VIH/sida: incluye el estudio de comportamientos de riesgo asociados al VIH/sida identificados en ambos países como las prácticas sexuales no protegidas, el uso indebido de drogas, la estigmatización de la enfermedad y la no adherencia al tratamiento antirretroviral.
Proyecto de investigación sobre prevención del uso indebido de drogas y de otros comportamientos adictivos: el consumo de alcohol y tabaco como drogas porteras constituye un serio problema de salud por lo que se hace necesario perfeccionar las acciones de prevención que se realizan con los adolescentes y jóvenes incluyendo los estudiantes universitarios.
Proyecto de investigación sobre prevención de la obesidad y otros trastornos metabólicos: la conducta alimentaria inadecuada y la consecuente tendencia al sobrepeso constituyen factores de riesgo para la mayoría de las enfermedades crónicas no transmisibles. En ambos países esta problemática de salud tiene especial relevancia por lo que generar intervenciones que propicien su prevención, atención y rehabilitación constituyen prioridades sanitarias.
Proyecto de investigación sobre comportamientos asociados al cáncer y a los cuidados paliativos: las enfermedades oncológicas se encuentran entre las principales causas de muerte tanto en Cuba como en los Estados Unidos de América. Se trata de una problemática de salud de gran relevancia psicosocial porque repercute desfavorablemente en el bienestar subjetivo y la calidad de vida del paciente y de su entorno social.
Durante los encuentros entre especialistas cubanos y estadounidenses, en general, se consideró esencial el desarrollo de modelos basados en la evidencia a partir de la revisión sistemática de la literatura y de otros datos provenientes de investigaciones anteriores mediante modelos estadísticos avanzados. Además, se constató el beneficio que puede constituir el hecho de compartir saberes y los avances que se podrían conseguir a través de la elaboración de acuerdos de colaboración en el área de las Ciencias de la Salud. A partir de los cuales se pueden potenciar las posibilidades de desarrollar trabajos de investigación e intervenciones que puedan ser implementadas en los países participantes, lo que permite conocerse mejor, a partir del respeto y apreciación de las diferencias históricas y culturales, entre ambos países.
Además, se evidenció que lo más importante es que se pueda desarrollar conjuntamente una relación bilateral en el plano científico y académico, construida desde la reciprocidad y el respeto.
Discusión
La colaboración en el área de la investigación psicosocial es una opción válida para enfrentar mitos y tabúes que lamentablemente persisten y que dificultan el intercambio de información, las publicaciones conjuntas y las propuestas de estudios sobre tópicos de interés entre investigadores de Cuba y EE. UU. Durante las sesiones desarrolladas, además de tratarse temáticas relativas a la psicología de la salud, en específico, y a la salud pública en general, los psicólogos participantes tuvieron la oportunidad de intercambiar experiencias sobre investigaciones, innovaciones metodológicas y otros aspectos de interés sobre las dos diferentes culturas y comunidades científicas.
Los proyectos perfilados durante este intercambio se han ido perfeccionado y han impregnado el quehacer de los actores involucrados, los cuales continúan desarrollando estudios consecuentes con las premisas establecidas. Una de las principales áreas temáticas de interés identificadas fue la prevención de comportamientos de riesgo asociados al VIH/sida. Estudios realizados en Cuba dan cuenta de que el cambio frecuente de parejas, las relaciones sexuales no protegidas y el desconocimiento constituyen factores de riesgo relacionados con las ITS en general.16
Precisamente, una de las metodologías para la realización de intervenciones comunitarias para la prevención del VIH/sida que se ha utilizado en los Estados Unidos de América es el modelo IMB (información - motivación - habilidades conductuales).17) Es un recurso para impulsar la asunción de conductas preventivas y fue desarrollado para abordar los comportamientos de riesgo y la prevención de ITS.
El modelo IMB constituye un referente central para las intervenciones previstas en los cuatro proyectos concretados. Se trata de una propuesta desarrollada por William y Jeffrey Fisher (1992) que se basa en considerar que para lograr el desarrollo de conductas preventivas es necesario que el individuo obtenga información relevante sobre el problema de salud que se desea prevenir, esté fuertemente motivado para iniciar y mantener dichas conductas (creencias, actitudes, norma subjetiva, autoeficacia e intenciones) y domine habilidades conductuales específicas que le permitan asumir conductas preventivas.18
En sentido general las intervenciones basadas en este modelo deben iniciarse facilitando el desarrollo de conocimientos objetivos acerca de la temática sobre la que se pretende incidir y continuar propiciando la formación de una actitud favorable al cambio. Ambos aspectos constituyen las premisas necesarias para la formación de intenciones conductuales consecuentes y finalmente estos tres elementos de conjunto promueven la modificación del comportamiento (Fig.).
La aplicación del modelo IMB aporta precisiones acerca de los aspectos que contribuyen al cambio de comportamiento. Es conveniente que el proceso se inicie a partir de intercambios sinceros en los que el usuario pueda expresar sus motivaciones sin sentirse presionado, evaluado o criticado. Generar miedo o infundir amenazas lejos de facilitar el cambio provoca el rechazo y el abandono de la decisión favorable a la modificación del comportamiento.
El consumo de drogas y las adicciones en general constituyen factores de riesgo para contraer ITS. A partir de ese hecho, investigadores de CEDRO se interesaron por participar tanto en el proyecto de investigación sobre prevención de comportamientos de riesgo asociados al VIH/sida como en el proyecto sobre prevención del uso indebido de drogas y de otros comportamientos adictivos. Dicha institución se adscribe a la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana (UCMH), la cual integra la Red Iberoamericana de Universidades Promotoras de la Salud.19) Se trata de una organización que vela porque las propuestas, programas, proyectos y otras acciones desarrolladas por los Centros de Educación Superior incluyan la promoción de la salud dirigida tanto a la comunidad universitaria como a la población en general, propiciando la salud y el bienestar, la calidad de vida y el desarrollo local.
A partir de que se trate el consumo de alcohol y tabaco como drogas porteras, se puede incidir en la prevención del uso de otras drogas con gran repercusión sobre la salud humana. La sistematización de los conocimientos sobre los factores favorecedores del consumo de drogas y las experiencias preventivas exitosas realizadas en contextos universitarios de ambos países, constituyen una prioridad para la investigación psicosocial.
Durante el intercambio entre profesionales participantes en los encuentros, se tuvieron en cuenta estudios previos que se desarrollaron en CEDRO y en el CBU. Investigaciones como “Estrategia intersectorial para la prevención de la iniciación del consumo de alcohol por adolescentes cubanos”20 y “Estrategia psicoeducativa para la prevención del consumo de alcohol en estudiantes universitarios”21 constituyeron bases ineludibles, que demuestran que la prevención del uso indebido de drogas por adolescentes y jóvenes puede ser exitosa.
A partir de estas investigaciones y estimulados por el intercambio con UConn, se desarrollaron múltiples acercamientos al tema durante los años 2017 y 2018. Un ejemplo de ellos es el estudio titulado “Programa de entrenamiento en habilidades sociales para prevenir el consumo de alcohol en estudiantes universitarios”,22) que concluyó con resultados favorables, ya que después de una intervención basada en el entrenamiento en habilidades sociales, la mayoría de los participantes desarrollaron relaciones interpersonales satisfactorias, lo que favoreció la disminución de la cantidad y frecuencia de consumo de alcohol.
Por otra parte la investigación “Programa educativo para reducir el consumo de alcohol en estudiantes sudafricanos de la facultad preparatoria”,23) se desarrolló en una población identificada como de riesgo para el consumo de alcohol y permitió poner de manifiesto aspectos psicosociales, comportamentales y ambientales que son determinantes para que se hayan asumido elevados niveles de consumo. La intervención diseñada se centró en las condiciones facilitadoras y de refuerzo como el fácil acceso al alcohol, la adaptación a un nuevo ambiente sociocultural, la presión grupal y baja percepción de riesgo, lo cual favoreció la superación de la situación descrita.
Otros estudios dirigidos por investigadores de CEDRO también constituyeron aproximaciones valiosas al tema. En ese caso se encuentra el “Programa de intervención psicoeducativa en adolescentes para desarrollar la percepción de riesgo ante el consumo de alcohol”.24) Se trata de una propuesta contextualizada a un área rural de la zona central de Cuba, que fue diseñada con la finalidad de eliminar o reducir el consumo de alcohol en dicho grupo poblacional. Educar para formar una adecuada percepción de riesgo fue una iniciativa que favoreció el desarrollo del autocontrol a pesar de desarrollarse en un área caracterizada por una elevada tolerancia social al consumo de alcohol.
Por otra parte, en una investigación dedicada a la validación de tecnología para desarrollar acciones preventivas denominada “Batería de pruebas psicológicas para identificar riesgo para la iniciación en el consumo sistemático de drogas por adolescentes”,25 se evaluaron sujetos de diferentes instituciones de enseñanza de nivel medio en un municipio de La Habana. Se pudo identificar que predominaron los adolescentes que presentaban un consumo problemático de alcohol, lo cual se manifestó con mayor intensidad entre los estudiantes procedentes de la enseñanza politécnica y preuniversitaria. A partir de ello se implementaron acciones preventivas y se obtuvieron resultados satisfactorios.
También se trabajó con individuos atrapados por el flagelo de las drogas ilegales a través del estudio titulado “Cultura por la no violencia para adolescentes adictos: un programa de intervención psicoterapéutico”.26) La propuesta es un referente del trabajo con una población en la que la impulsividad y el descontrol emocional suelen dificultar la rehabilitación y reinserción social de los afectados. Los resultados positivos obtenidos demostraron que es posible potenciar la recuperación a partir de la influencia psicosocial.
Otra aproximación al tema sustentada en la población infantojuvenil adicta fue “Comportamientos predisponentes a la recaída y la recuperación en adolescentes adictos a drogas ilegales”.27 En este caso se encontró que el estilo de vida basado en las relaciones interpersonales adecuadas favorece la recuperación. Comportamientos como la irresponsabilidad con la salud, el sedentarismo y los hábitos nutricionales inadecuados predisponen a la recaída. Las estrategias de afrontamiento que favorecieron la recuperación fueron la resolución de problemas, la expresión emocional y el apoyo social mientras que el pensamiento desiderativo, la autocrítica basada en la autoinculpación, la evitación de problemas y la retirada social contribuyeron a la recaída.
También se generaron investigaciones en el contexto universitario que fueron ejecutadas por el CBU. En este sentido se desarrollaron dos estudios orientados al establecimiento de “Bases teóricas-metodológicas para el estudio de la percepción del riesgo respecto al consumo de drogas en estudiantes universitarios”.28,29 En estas investigaciones se estudiaron las principales definiciones ofrecidas sobre percepción de riesgo, así como un análisis de los instrumentos elaborados para su evaluación en el ámbito nacional e internacional, encontrándose el predominio de concepciones unidimensionales y centradas en aspectos aislados sin lograrse una perspectiva integradora.
De igual forma predominó la utilización de instrumentos de evaluación cuantitativos y centrados en medir variables aisladas de la configuración de la percepción de riesgo. Desde estos estudios se propone, no solo una aproximación teórica a la concepción multidimensional de la percepción de riesgo y cómo evaluarla, sino también se organizan una serie de etapas y recursos interventivos para favorecer su adecuación.
Una caracterización ajustada de la problemática del consumo de drogas y la identificación de bases teóricas y metodológicas que guíen la actividad preventiva, constituye una directriz importante en este ámbito.30 Preparar a los diferentes agentes educativos para desarrollar esta labor constituye una importante tarea del CBU, es por ello que se desarrolló la investigación orientada a la elaboración de “Talleres de superación dirigidos a los agentes educativos para la prevención del consumo de drogas”,31 obteniéndose resultados favorables.
Específicamente en el ámbito de la prevención del consumo de alcohol, se desarrolló un estudio orientado a la “Evaluación de la efectividad de la Estrategia psicoeducativa para la prevención del consumo de alcohol en estudiantes universitarios”.32 Los resultados obtenidos permitieron determinar que la estrategia diseñada demostró ser eficaz, en tanto favoreció en los participantes una valoración acertada de los riesgos que implica el consumo de alcohol para los diferentes ámbitos de la vida.
Se logró un rol activo en el reconocimiento del nivel de vulnerabilidad asociado al consumo y a partir de aquí se potenciaron necesidades relacionadas con la adopción de conductas saludables. Resultó efectiva para estimular el desarrollo de factores de protección como el aprecio y la seguridad en sí mismo, la toma de decisiones y las habilidades sociales. Además, favoreció la adecuación de la percepción de riego, especialmente en los componentes afectivo-motivacional e intencional-conductual a partir de una mayor disposición y compromiso en los participantes, a disminuir el consumo alcohol y los comportamientos de riesgo asociados al mismo.
Los resultados alcanzados en estas investigaciones y las preferencias del público al que están dirigida generaron la necesidad de diseñar una aplicación para dispositivos móviles (smartphone) con el objetivo de fomentar la prevención del uso indebido de drogas legales.33 Se logró la representación de la información relacionada con las adicciones, a través una interfaz sencilla y amena para el usuario.
En cuanto a la prevención de la obesidad y otros trastornos metabólicos, se visualizó que el consumo de grasas saturadas, la alimentación inapropiada, el sedentarismo y los estilos de vida inadecuados constituyen comportamientos que son causa de diferentes trastornos biopsicosociales, entre los cuales la obesidad constituye, además, un factor de riesgo para otras enfermedades crónicas.34
Por otra parte, los comportamientos asociados al cáncer y a los cuidados paliativos fueron abordados con máximo interés. Las enfermedades oncológicas se encuentran entre las principales causas de muerte en todo el mundo. Se trata de una problemática cuya atención también demanda de enfoques terapéuticos dirigidos a otros actores, como es el caso de los cuidadores y lo profesionales de salud implicados. Con frecuencia suele promoverse que las personas se centren en el “riesgo”, su control y modificación, desarrollándose prácticas discursivas acerca de la optimización de la supervivencia y de las resistencias a la enfermedad que muchas veces privilegian lo biológico heredado e ignoran causas políticas, económicas, sociales y ambientales del cáncer.35)
Desde las Ciencias de la Salud en general y desde la psicología de la salud en particular, el hecho de abordar los comportamientos humanos y su repercusión sobre la salud es una necesidad imperiosa. Vivimos un momento histórico en que los avances de las Ciencias Médicas garantizan la resolución de muchos problemas estructurales y orgánicos. Sin embargo, la mayoría de las personas reinciden en comportamientos erráticos que inexorablemente los llevarán a padecer de enfermedades crónicas comprometiendo su calidad de vida.
Se puede concluir que de los encuentros realizados se elaboraron propuestas que propiciaron la ejecución de intervenciones preventivas individuales y comunitarias exitosas. A partir de la colaboración científico-técnica internacional y de la aplicación de acciones que promuevan la información, la motivación y la formación de habilidades conductuales se potencia el desarrollo de comportamientos preventivos.
