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Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la adolescencia como el periodo de la vida comprendido entre los 10 y 19 años, en el cual el individuo adquiere la capacidad reproductiva, transita patrones psicológicos de la niñez a la adultez y consolida la independencia socioeconómica.1) Cuando los adolescentes no consiguen llegar a la edad adulta en condiciones óptimas de salud y educación, implica para los gobiernos un elevado costo social y económico.
Según la OMS en el mundo viven 1200 millones de adolescentes, el 88 % se encuentra en países en desarrollo.2) Cada año más de 2,6 millones de jóvenes y adolescentes entre 10 y 24 años mueren, principalmente, por causas previsibles, (430 diario por violencia interpersonal), 16 millones de niñas de 15 a 19 años dan a luz. Los jóvenes entre 15 y 24 años, representan el 40 % de las nuevas infecciones por el VIH.3) En el 2015 se estimó que el 26 % de la población infantil y el 17 % de la población adolescente del mundo, residían en América Latina y el Caribe.4
En América Latina y el Caribe se identificaron como factores de riesgo en adolescentes jóvenes (10-14 años) la malnutrición, consumo de alcohol, drogas ilícitas, función renal deficiente y falta de agua potable y saneamiento básico.5) En El Salvador este grupo se encuentra en un entorno adverso, caracterizado por violencia social y alta proporción de población que no estudia ni trabaja, con mayor afectación en jóvenes que pertenecen a hogares con ingresos bajos.4) Su atención preventiva es una problemática que se agrava en los países subdesarrollados, El Salvador no es ajeno a esta situación. No obstante, desde la aprobación de la Convención sobre los Derechos del Niño (CDN) y su ratificación en 1990, el país ha experimentado importantes logros en materia de derechos de la niñez y la adolescencia, especialmente en los ámbitos de la educación, salud, supervivencia y protección.
El Ministerio de Salud (MINSAL) en el 2017 atendió a 175 423 adolescentes, de estos 59 932 fueron inscripciones en el programa y 115 491 controles subsecuentes, la mayoría recibió atención médica mediante un programa especial, del cual el 19 % es atención preventiva y el 81 % curativa. Entre las primeras causas de consulta están las infecciones respiratorias agudas, infecciones de transmisión sexual, heridas y traumatismos.6,7) El municipio Santa Ana atendió en ese periodo 6449 adolescentes, de estos, 3023 fueron inscripciones y 3426 fueron controles subsecuentes.6
Los insuficientes recursos destinados a la promoción y atención de salud a este grupo amenazan con invalidar los logros conseguidos. Se ha reconocido la importancia de invertir en su salud y del desarrollo de programas dirigidos a su fomento, promoción y protección. De esta manera, el país asegura el bienestar de la próxima generación y la adquisición de capital humano, que serán el gestor del crecimiento económico y un agente para la transformación social.
Con el propósito de conocer la influencia que ejercen los diferentes factores sociales, económicos y culturales sobre la adherencia a la atención integral en adolescente se desarrolló este estudio considerado como la primera aproximación a un tema de alta relevancia y compromiso con la salud pública. Por lo que su objetivo es caracterizar los principales factores asociados a la no adherencia al Programa de atención integral de salud para adolescente de 11 a 15 años, del municipio Santa Ana del El Salvador.
Métodos
Se realizó un estudio epidemiológico descriptivo transversal con componente analítico. Se incluyeron todos los adolescentes residentes en el municipio Santa Ana, El Salvador, que fueron consultados en el año 2017 en las unidades comunitarias de salud familiar (UCSF), que recibieron su inscripción a los 10 años y su control subsecuente al Programa de atención integral de salud para adolescentes (PAISA)8 a partir de los 11 hasta los 15 años.
El universo estuvo formado por 456 adolescentes, 301 que recibieron control y 155 que fueron inscritos entre enero y marzo según reportes del sistema de información en línea y se filtraron para depurar los que no recibieron atención o no pertenecían al municipio. La unidad de análisis estuvo constituida por los adolescentes de las nueve UCSF que sustentan al Sistema de Morbimortalidad y Estadísticas Vitales del MINSAL (SIMMOW).
El cálculo del tamaño de la muestra se realizó mediante muestreo probabilístico aleatorio simple, con distribución proporcional al tamaño del grupo, nivel de confianza 95 %, margen de error del 5 %, proporción esperada del 50 % y efecto de diseño 1.0. La muestra quedó constituida por 247 adolescentes distribuidos, 149 para los que recibieron control y 98 para los inscriptos en el programa. Se utilizó el programa EPIDAT 3.1.
Los criterios de inclusión fueron: adolescentes de 11 a 15 años pertenecientes al área geográfica, los inscritos en el programa que no acudieron al control entre enero a marzo de 2018 y los que aceptaron participar en el estudio. Como criterios de exclusión se consideraron los adolescentes que se inscribieron en el programa, pero que no pertenecían al área geográfica, aquellos con incapacidad mental y las embarazadas, bajo el supuesto de que reciben atención diferenciada de cinco controles.
La fuente de información fue primaria (la encuesta) y secundaria (SIMMOW y expedientes clínicos de los seleccionados). Se elaboró un cuestionario para analizar los factores sociales, económicos, culturales y de demanda del servicio que no favorecen la adherencia al Programa. La técnica empleada fue la entrevista estructurada (Anexo). El instrumento se aplicó por los promotores de salud previa capacitación, en caso necesario se consultó a los padres.
Operacionalización de las variables:
Variables demográficas: edad, sexo, residencia, nivel de estudio, ocupación, centro escolar, último grado concluido.
Variables socioculturales y de demanda de servicios: creencia religiosa, razones que le impide asistir a un centro de salud, padece alguna enfermedad, enfermedad que padece, demanda de atención de servicio de salud, está en control por alguna enfermedad, conocimiento del Programa, vía por la que lo conoció, lo utiliza, razón por la que no asiste, tiempo que tarda en llegar al establecimiento, hay promotor de salud en su comunidad, lo visita.
Variables económicas: realiza algún trabajo, qué tipo, nivel socioeconómico
Para el procesamiento y análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 21. Se garantizó la calidad a través de mecanismos de digitación de doble entrada.
Las técnicas de análisis utilizadas fueron: distribución de frecuencias, medidas de resumen, prevalencia de no adherencia, razón de prevalencia, pruebas de significancia e intervalos de confianza del 95 % y ji al cuadrado. Para identificar la asociación de los factores a la no adherencia se calculó la razón de prevalencia (RP) y sus intervalos de confianza.
Procedimientos éticos: a cada adolescente seleccionado en presencia de sus padres o tutores les fue explicado las características de la investigación, se les solicitó a los padres o tutores su consentimiento informado. Se solicitó además el aval del Comité de Ética e Investigación del Hospital Nacional San Juan de Dios de Santa Ana.
Resultados
En la tabla 1 se analiza las variables demográficas. Predominó el grupo de edad de 14 años, seguido del grupo de 13 y 15 años, respectivamente. La edad media fue de 13,3 años con predominio del sexo femenino sobre el masculino (53,4 % vs. 46,6 %), área de residencia rural, sobre la urbana y nivel de escolaridad secundario.
El 96 % estudiaba, de estos, el 92 % en el sector público. El último año cursado que predominó fue el sexto grado, seguido del séptimo. La mediana fue de cuarto grado, quinto en el área urbana y cuarto en la rural.
Tabla 1- Variables relacionadas con los factores demográficos de los adolescentes entrevistados. Municipio Santa Ana, 2018
En la tabla 2 se examinan algunas variables socioculturales y de servicios de salud. El 72,5 % practicaban alguna religión (40,5 % evangélicos y 32 % católicos), solo el 26,7 % no profesó religión alguna.
El 89,9 % refirió no tener razón alguna para no asistir al centro de salud; el resto no lo hacía por costumbres, motivos religiosos, económicos y en menor cuantía problemas con la calidad de la atención, distancia o los padres no lo acompañaban.
Al explorar la valoración de su salud el 86,2 % se consideró sano. Entre los que manifestaron alguna enfermedad, las más frecuentes fueron; respiratorias, alergias, neurológicas, cardiopatías y afecciones gástricas y oftalmológicas. Para recibir atención el 82,6 % se dirigía a las UCSF, en menor cuantía asistían al médico privado o al hospital.
Manifestaron no conocer el PAISA el 67,2 %, la principal vía para conocerlo fue el promotor de salud, seguido de la enfermera. El 48,1 % de los que conocen, asisten (15,8 % del total de entrevistados). Las principales causas de no asistencia están relacionadas con la falta de tiempo de los padres, ubicación geográfica del centro, razones económicas, limitación de transporte público y horario de atención.
Al explorar el tiempo que necesitaban para llegar al establecimiento, el 45,3 % tardaba menos de treinta minutos, el 23,5 %, más de una hora, estos últimas eran de procedencia rural. El 63,2 %, declaró que existía promotor de salud en su comunidad, de ellos, el 71,2 % dijo que los visitaban.
Tabla 2- Variables relacionadas con factores socioculturales y de servicios de salud en los adolescentes entrevistados. Municipio Santa Ana, 2018
Las variables económicas son analizadas en la tabla 3. La tercera parte de los hogares eran familias monoparentales, donde la madre asumía esa función. Un tercio de los adolescentes realizaba algún tipo de trabajo; como labores domésticas las féminas y agrícolas los varones. El 59,1 % manifestó un nivel socioeconómico bajo, el 36,3 % medio y solo uno alto.
Tabla 3- Variables relacionadas con factores económicos en los adolescentes entrevistados. Municipio Santa Ana, 2018
El análisis de variables relacionadas con el conocimiento del Programa aparece en la tabla 4. Los resultados indican que la edad y el sexo no guardan relación con el conocimiento, el área de procedencia se asoció de forma significativa, 0,80 urbana vs. rural, 0,60 (RP 1,33). A medida que se incrementa el nivel educacional y el ser estudiante disminuye el conocimiento acerca del programa, asociación estadísticamente no significativa.
Aunque la creencia religiosa influye en el conocimiento del programa (RP 1,18), esta resultó no estadísticamente significativa.
El padecer alguna enfermedad, y estar en control por esa causa no se asoció con conocer el programa. Resulta contradictorio que los que vivían más cerca del centro de salud tenían mayor desconocimiento de la existencia del programa, relación no significativa.
El tener promotor de salud en la comunidad y ser visitado resultó un factor protector, siendo ambas estadísticamente significativas.
Tabla 4- Factores relacionados con el no conocimiento del Programa de atención integral al adolescente. Municipio Santa Ana, 2018
En la tabla 5 se analizan las variables que pudieran estar relacionadas con la asistencia al Programa. Se encontró relación estadísticamente significativa cuando el adolescente trabajaba (prevalencia de no asistencia al programa 0,74, vs. 0,43, RP 1,71).
Se encontró protección en la variable edad para los adolescentes entre 11 y 13 años, con relación a los de 14 y 15, diferencia no estadísticamente significativa. El ser varón y proceder del área urbana incrementan el riesgo de no asistencia al programa. De igual forma, los adolescentes que por motivo de enfermedad recibían atención en una UCSF asistían más a los servicios del programa.
El tiempo que demoraban en llegar al centro de salud y el ser visitado por el promotor de salud mostraron asociación no significativa.
Otras variables analizadas no guardan asociación con asistir al Programa.
Discusión
Los adolescentes, principalmente aquellos que viven en situación de pobreza, enfrentan numerosos riesgos para la vida y la salud, por lo que son un grupo vulnerable. Estos enfrentan importantes barreras para la utilización de servicios de atención a la salud, tanto preventivo como curativo, tales como, recorrer largas distancias, hacer prolongadas esperas, o ser atendidos por personal poco competente.9
Si bien se ha señalado descuido en algunos Estados,10 existe un importante marco internacional que los protege y que promueve el diseño e implementación de políticas y programas que los beneficie cumpliendo los requisitos de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. La OMS ha emitido orientaciones técnicas con el fin de que se implementen políticas específicas para garantizar el acceso a servicios de salud apropiados y orientados al adolescente.11
En El Salvador, de acuerdo con el marco legislativo de la Constitución de la República se consagra el derecho a la protección de la salud de los menores, el Estado tiene la obligación de garantizar su asistencia. Igualmente, está garantizado por la Ley de la Protección Integral de la Niñez y la Adolescencia (LEPINA)12 el acceso a servicios de salud de calidad tanto preventivos como curativos.
Los pocos diagnósticos, que se han realizado a los servicios de salud para la población adolescente, señalan importantes deficiencias particularmente relacionadas con la promoción e información en salud, así como servicios de consejería.13,14,15 Por ello, la importancia de profundizar en su estudio. La revisión del tema de referencia demuestra un vacío importante de información que dificulta el análisis de los resultados encontrados en contraste con la literatura nacional e internacional. Esto conllevó a que en la presente investigación se haga referencia a estudios puntuales, realizados fundamentalmente en temas de salud sexual y reproductiva.
La Dirección General de Estadística y Censo de El Salvador (DIGESTYC) notificó en su Encuesta de hogares de propósitos múltiples (EHPM) de 201716 que el 23,6 % de la población total está comprendida en el grupo de adolescentes, el 51,6 % tiene entre 10 y 14 años, de ellos el 14 % no estudia, el 60,2 % vive en el área urbana, la escolaridad promedio en el área rural es de 5.o grado, mientras que en la urbana alcanza 8.o grado. Estos resultados son similares a los reportados por Palazzo y otros en Brasil17) donde el 41,8 % tenía entre 4 y 6 años de escolaridad. El 12,6 % de los adolescentes realizaba actividades económicas, los varones se dedicaban fundamentalmente a la agricultura, mientras que las hembras laboraban en servicios domésticos, comercio e industria manufacturera.
En el Informe de 2014 sobre la situación de la niñez y adolescencia en El Salvador18 se refleja que el 62,7 % de los adolescentes del municipio estudiado viven en el área urbana, elemento que no guarda correspondencia con los resultados encontrados. Dicho informe, refiere un incremento del trabajo infantil en función de la edad, resultados que difieren con este estudio, donde solo el 1,6 % trabajaba. Reyes y otros13 reportan que el 20,3 % de los varones y el 8,6 % de las féminas que estudiaban, habían realizado algún trabajo por el cual recibieron pago. Reportaron que el 62 % de los entrevistados acudieron a los servicios de salud, siendo las tres principales razones: enfermedades respiratorias, enfermedades gastrointestinales y lesiones debidas a accidentes. La primera causa de consulta coincide con los resultados de este estudio.
Las medicinas alternativas y complementarias son utilizadas frecuentemente en estas edades. Aunque no se indagó sobre las motivaciones que tuvieron para usarlas Corell-Doménch19 refiere que estuvieron relacionadas a fallas en el sistema de salud, necesidad de ayudar en su tratamiento y su coste. Para muchas personas, los tratamientos con medicina tradicional representan la principal fuente de atención sanitaria, y a veces la única.20 Esta forma de atención está próxima a los hogares, es accesible y asequible. Además, es culturalmente aceptada y confían en ella. Su asequibilidad las hace más atractivas y en nuestro caso es una limitante para conocer el programa. Al no conocer el PAISA, se convierte en la principal barrera para la adherencia al programa, debido a que el conocimiento puede inducir a la utilización.
Es importante estudiar la adherencia como fenómeno multidimensional, ya que en ella intervienen diferentes factores. A pesar que se debe considerar al individuo como el foco central del proceso, la ocurrencia de la adhesión no depende únicamente de él, y sí del conjunto de elementos constituyentes de ese proceso, individuo, profesional de la salud y sistema de salud. Esto facilitará una mejor comprensión del papel del comportamiento humano en el proceso salud-enfermedad y el perfeccionamiento de la atención integral que brindan los especialistas.
Para mejorar el nivel de salud de los adolescentes salvadoreños es necesario garantizar la accesibilidad a esos servicios según sus necesidades, independientemente de su condición económica, social y cultural. La distancia a recorrer se convierte en una barrera de acceso a los servicios, el coste del transporte constituye un fuerte desembolso en las familias. Como el promotor de salud es la vía por la cual los adolescentes conocen de la existencia del programa es motivo de preocupación que dos de cada cinco entrevistados manifestara que no existía en su comunidad.
La familia constituye un espacio fundamental en el proceso de desarrollo de la niñez y la adolescencia. Para cumplir con esas atribuciones necesitan condiciones económicas y sociales adecuadas, por ello, la situación de pobreza es uno de los factores que inciden en su capacidad para garantizar el derecho de protección que niñas, niños y adolescentes tienen. Un tercio de ellos deben trabajar para ayudar a sus padres pues el 59 % refiere un nivel socioeconómico bajo. Estos resultados son superiores a la EHPM,16 que estiman que a nivel nacional, casi un tercio de los hogares se encontraban en condiciones de pobreza, con un porcentaje mayor en la zona rural (53,7 %). En la población de 0 a 17 años la situación es más aguda, ya que el 43,7 % vive en hogares pobres.
Algunos adolescentes enfrentan barreras provenientes del conocimiento, actitudes y creencias, entre ellas las relacionadas con factores religiosos, además de la poca independencia en la decisión.21,22) En la medida en que los adolescentes tengan mayor conocimiento e información, tendrán mayor posibilidad e interés de acceder a los servicios y estarán en condiciones de ejercer sus derechos. Se reconocen los problemas estructurales como la pobreza y la inequidad social y de género, como barreras, condiciones que alejan a los usuarios aún en condiciones de necesidad. Entre las barreras que reducen el acceso de los servicios de salud en países de bajos ingresos se considera la distancia y el tiempo como costos indirectos y de oportunidad que influyen considerablemente en el conocimiento y aceptación de los servicios de salud.23,24
Los costos de transporte constituyen una proporción sustancial del gasto total en salud de los usuarios y han sido medidos en diversos contextos para determinar su impacto en la utilización de los servicios de salud. Se considera que después del gasto en medicamentos, constituyen el desembolso más fuerte de todos los referidos a salud, por otra parte, no siempre está disponible en la mayoría de las áreas rurales. Estudios actuales indican que estos costos representan alrededor del 30 % del gasto total en salud de un paciente.25,26,27
Es importante señalar la ausencia de promoción del programa, tanto por el personal de salud como por materiales de divulgación, a pesar de que ambos constituyen una vía importante para la captación. Son cada vez más los países que centran sus esfuerzos en lograr que los establecimientos sanitarios existentes presten una mayor atención a las necesidades de los adolescentes, en lugar de apostar por la creación de puntos de prestación de servicios exclusivamente destinados a este colectivo.22
El MINSAL se ha dado a la tarea de fortalecer la atención en el primer nivel de atención con el modelo de salud familiar y comunitaria, y el abordaje de las determinantes sociales, para reducir la inequidad en la gestión y sus prestaciones.28) Otras barreras de acceso a los servicios de salud están relacionadas con factores socioculturales producto de mitos, imaginarios y prejuicios, entre ellos identidad de género, orientación sexual y sentido de invulnerabilidad, también influyen percepciones y actitudes de los proveedores de servicios al estigmatizarlos y asociarlos a prácticas y actitudes irresponsables y peligrosas.29
El acceso geográfico, instituciones muy alejadas de la residencia, la demora en la entrega de medicamentos, y procedimientos administrativos que postergan la prestación del servicio (trámites, colas y demora para asignar cita con el médico o para exámenes), ambientes muy formales y convencionales, son condiciones frecuentemente mencionadas por la población como barreras importantes.30,31) El horario de atención para la prestación de los servicios se percibe como barrera de acceso pues con frecuencia coincide con el horario escolar. El horario extendido o diferido, además de facilitar el acceso, permite que no tengan que justificar su inasistencia a clases por ir al centro de salud. Sin embargo, a pesar de que estos han demostrado ser una estrategia exitosa para incrementar la asistencia a los servicios, los proveedores la consideran una medida insostenible dada la recarga laboral y falta de recursos para subsidiarlas.32,33
El agente más eficaz de cambio puede ser el propio grupo de jóvenes quienes deben expresar su propio análisis crítico de cómo el sistema les ha servido o no. Sin embargo, cuando viven en ambientes caracterizados por la pobreza y la falta de educación y oportunidades de empleo, sus voces usualmente están silenciadas. Las barreras legales, políticas y regulatorias son los principales impedimentos macroeconómicos de la organización del Estado. El uso de los servicios de salud debe ser visto como una inversión social pues solo así se podrá contar con una población sana.
A modo de consideración final, se puede decir que las características sociodemográficas, culturales y económicas de los adolescentes de Santa Ana no difiere del resto del país, la lejanía y el nivel socio económico bajo pudiera estar influyendo en el conocimiento del programa. Los adolescentes enfrentan una multitud de barreras para acceder y beneficiarse de los servicios de salud. A pesar de los esfuerzos del Estado para mejorar sus condiciones de vida y de las diversas estrategias y modelos que se han puesto en marcha para ofrecer servicios de salud integrales, se necesita dar una mirada más profunda para evaluar las actuales fallas de los programas y políticas de salud que los afecta.
Limitaciones del estudio
Dadas las características del grupo en estudio, los resultados obtenidos, no podrán generalizarse sino a otras poblaciones similares. Se controlaron los diferentes sesgos de selección, información y de memoria.
Se puede concluir que existe la necesidad de reorientar los servicios de salud para adolescentes y jóvenes de acuerdo con los principios y lineamientos de los documentos regulatorios y el marco legal del país, enfatizando en acciones de promoción de la demanda temprana y prestación de servicios de atención integral, que prevengan los problemas que los afectan, con énfasis en el desarrollo del potencial humano y la calidad de la atención.
Recomendaciones
Este trabajo podría ser un punto de partida para el inicio de otras investigaciones que permitan el seguimiento o modificación de políticas públicas y el mejoramiento de la oferta de servicios de calidad y las capacidades del personal de salud.
