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Introducción
Desde finales del año 2019 y hasta el momento en que se escribe este artículo, la salud pública global ha tenido que enfrentar la epidemia de COVID-19 y sus negativos efectos sanitarios, sociales y económicos en la salud de las poblaciones.
En septiembre de 2020, esta epidemia fue definida por Horton1) como una sindemia, término utilizado originalmente por Singer,2,3 a mediados de los años noventa, para describir los efectos adversos de la relación de la epidemia de VIH/sida con infecciones oportunistas y la epidemia de violencia. Horton1) retomó este término para describir los efectos de la combinación sinérgica de las epidemias de diabetes mellitus y COVID-19 en la severidad de la enfermedad, relación también descrita por Mendenhall.4,5
La COVID-19 impactó negativamente en el logro de las metas y objetivos de desarrollo sostenible establecidos para el año 2030. Un reciente informe del Consejo Económico para América Latina (CEPAL) ubica en 27 los años que retrocedió la pobreza en Latinoamérica y el Caribe como consecuencia de esta enfermedad, situación que recoloca en el centro del debate internacional a los temas de desigualdades sociales e inequidades en salud.6,7,8
Este incremento de la pobreza, las desigualdades sociales y las inequidades en salud ha impactado negativamente en la situación de salud de los países, a través de un incremento de la mortalidad prematura y de un exceso de mortalidad por COVID-19 y otras enfermedades, como resultado de una relación compleja de determinación que devela cómo los problemas sociales y económicos afectan la salud de una población.6,8
Los cambios observables en la situación de salud de los países son, entre otras causas, consecuencia de la capacidad de respuesta de los sistemas de salud ante la epidemia, y la disminución de su papel mediador de la compleja relación que se establece entre los factores biológicos, sociales, económicos, políticos y ecológicos en que transcurre la vida de las personas en un momento y lugar dado.9,10,11
La teoría sindémica, sustentada en el enfoque de determinación social de la salud, proporciona un marco teórico que permite articular múltiples campos para reconocer, describir e intervenir adecuadamente sobre las condiciones biológicas y sociales que determinan las complejas cargas de enfermedades múltiples y mortalidad prematura que afligen a las poblaciones susceptibles y vulnerables.9,10,11,12,13
Desarrollo
La COVID-19 como sindemia
Sindemia es un término híbrido (sinergia-demos) definido originalmente a mediados de los noventa, mientras se investigaba la pandemia del SIDA en algunos barrios de Estados Unidos. En aquel momento Singer se refería a la denominada sindemia SAVA (abuso de sustancia, infección por VIH, violencia).1,2
A partir de una publicación de Horton3 en Lancet, el término “sindemia” ha sido retomado por numerosos medios científicos y de comunicación para destacar la existencia de una relación compleja y multidireccional que devela cómo los problemas sociales y económicos afectan de manera sinérgica la salud de la población o de subgrupos poblacionales.
Este enfoque permite conjugar la presencia de varias epidemias que concurren e interactúan entre sí y potencian sus efectos adversos. Horton y Hawkins3) demostraron la relación entre COVID-19 y enfermedades no transmisibles (diabetes, cáncer, problemas cardíacos) y los efectos de esa combinación sinérgica en la severidad de la enfermedad en un contexto caracterizado por la inequidad y la desigualdad.
Los grupos poblacionales socialmente más vulnerables tienen un mayor riesgo de enfermar o morir, por encontrarse expuestos de manera diferencial a un grupo de factores y condiciones fuertemente entrelazadas, influenciadas y sostenidas (desempleo, pobreza, condiciones de la vivienda, hacinamiento, nutrición, infraestructura, redes de apoyo social y étnicas, desigualdades, servicios de salud):
Riesgo de enfermar en aquellas personas sin inmunidad (natural o artificial), con condiciones de vida y comportamiento de riesgo y que residían en lugares donde no se hacía un correcto rastreo de contactos (sintomáticos y asintomáticos);
Riesgo de pasar a una forma grave o crítica de la enfermedad o fallecer en aquellos pacientes mayores de edad y/o con comorbilidades o antecedentes de enfermedades no transmisibles (diabetes, hipertensión).
Las sindemias tienen su origen en los cambios que se producen en las condiciones políticas y económicas y sus efectos ecológicos y ambientales, cambios en la estructura de población y en los comportamientos sociales, en la expansión de patrones de la globalización, en la adaptación microbiana en curso y muy especialmente en la ruptura de las medidas de protección de la salud pública.1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13
Bambra14) integra el enfoque de determinantes sociales de Whitehead y Dalghren12 con el modelo de Singer1,2) y destaca el rol de las inequidades socioeconómicas y geográficas durante la pandemia de la Gripe Española de 1918, el brote de H1N1 de 2009 y la COVID-19 con las enfermedades crónicas y el proceso de determinación social de la salud.
La sindemia de COVID-19 en Cuba
El comportamiento de la epidemia de COVID-19 en Cuba se puede explicar desde la teoría sinérgica. De esta forma, se devela la compleja relación causal de esta enfermedad con otras comorbilidades y las condiciones en que transcurre el proceso de determinación social, en el que existen personas que tienen una mayor vulnerabilidad al estar expuestas a los factores de riesgo de enfermar y morir por esta enfermedad.1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13
La epidemia de COVID-19 en Cuba evidenció que los grupos poblacionales más vulnerables (socioeconómicamente) tenían un mayor riesgo de exposición al virus. La incidencia, la severidad y la mortalidad se concentraron en las personas con mayor vulnerabilidad individual y colectiva de la población cubana, por su exposición diferencial a condiciones y factores de determinación estructural (grupo de edad, sexo, lugar de residencia) e intermedia (comportamiento, papel de los servicios de salud, condiciones de vida, inmunidad y comorbilidades).9,10,11,12,13,14,15
En la figura se representa el marco conceptual (modelo) desarrollado para explicar la COVID-19 como sindemia en Cuba durante los años 2020 y 2021. En él se integran los modelos de sindemia de Singer1,2 y de determinación social de Álvarez.10,11
La magnitud de una epidemia depende en gran medida de la oportunidad y sostenibilidad de las intervenciones (impacto de las medidas). En el caso de la epidemia de COVID-19 en Cuba, las acciones que conforman el plan de enfrentamiento nacional han estado dirigidas a reducir la morbilidad, la severidad y la mortalidad asociadas a esa enfermedad y evitar el colapso del sistema de salud por exceso de la demanda.15,16,17,18,19,20
La pandemia tiene efectos directos que afectan a la población, pero también presenta efectos colaterales sobre la desatención de todo el espectro de las llamadas enfermedades “no COVID”. Las consultas por afecciones cardiovasculares, tanto crónicas como agudas, cayeron marcadamente durante la pandemia en todo el mundo y Cuba no fue una excepción.15,16,17,18,19,20
Aunque en la nación cubana el primer caso de COVID-19 fue detectado el 11 de marzo de 2020, desde el aviso de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la aparición de los primeros casos en China, Cuba reaccionó previamente ante la epidemia y desde las ciencias sociales, al igual que el resto de las ciencias se habían elaborado respuestas puntuales, en las que se aprecia el esfuerzo temprano por articular la gestión estatal y de toda la sociedad con la gestión científica, tecnológica y el conocimiento experto.21
Los esfuerzos desarrollados en Cuba para retardar y mitigar los efectos de esta pandemia en el cuadro de salud de la población exigieron la adopción de acciones integrales de corte interdisciplinarias, comunitarias e intersectoriales: contención por zonas y grupos poblacionales, identificación oportuna de contactos, y cumplimiento por parte de los ciudadanos a las medidas de cuarentena y aislamiento físico establecidas.20,21
Los planes de enfrentamiento a esta enfermedad integraron un conjunto de intervenciones biomédicas y no farmacológicas que le permitieron al país reducir la transmisión, mediante acciones promocionales y de prevención primordial y primaria dirigidas al fomento de la percepción de riesgo, la autorresponsabilidad y el autocuidado de la población como vías para fortalecer el control social, acciones que se mantienen en el tiempo.15,17,20,21,22
Desde enero de 2020, el Consejo de Ministros de la República de Cuba aprobó un Plan para la Prevención y Control del Coronavirus. El plan se sustenta en un modelo de gestión integral para el enfrentamiento de esta enfermedad basado en tres componentes: la gestión epidemiológica, la organización de los servicios de salud y la ciencia, incluido el manejo clínico y preventivo, basado en un robusto sistema de información de estadística, y la vigilancia en salud.20,21
En esta ocasión, la convocatoria nacional para afrontar la emergencia sanitaria asumió en un mismo nivel de prioridad la participación de las ciencias sociales en el afrontamiento a la pandemia generada por el virus del SARS-CoV-2, y en el sistema de trabajo nacional establecido para la COVID-19, el Grupo Temporal de Trabajo concibió una reunión semanal con expertos y científicos de las diversas disciplinas para evaluar los resultados y su aplicación. El componente psicosocial y de salud mental formó parte del Protocolo de atención a la COVID-19 del Ministerio de Salud Pública cubano:22
El componente de la gestión epidemiológica incluyó un algoritmo caracterizado por la búsqueda activa de casos mediante pesquisa a toda la población, autopesquisas virtuales, vigilancia especializada a sospechosos, aislamientos de contactos y pruebas diagnósticas, entre otras acciones.
El componente de organización de los servicios permitió establecer, de forma escalonada y regionalizada, la atención a pacientes con COVID-19, con garantía de disponibilidad de camas de hospitalización, incluidas las Unidades de Cuidados Intensivos, ventiladores suficientes y el resto de los requerimientos médicos y tecnológicos.
El componente de la gestión de la ciencia fue conformado a partir de un Comité de Innovación con varios grupos de expertos y se aprobó el protocolo de manejo clínico y psicosocial, el cual está concebido con un escenario preventivo y un escenario terapéutico a partir de un escalonamiento de los niveles de complejidad de los servicios.
Este modelo se caracteriza por ser un sistema integrado e integral de vigilancia en todos los estadios epidemiológicos; intersectorialidad en las acciones, transdisciplinariedad en las intervenciones, inmediatez en la toma de decisiones, así como una atención individualizada, sin exclusión; su concepción integra a la Industria Biotecnológica y Farmacéutica cubana.9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22
El control de la transmisión se logró en aquellos territorios donde se cumplieron las acciones de control social (uso del nasobuco, restricción de movimiento de la población y reducción de las concentraciones de personas); así como de los protocolos sanitarios (control de foco, medidas farmacológicas, medidas de bioseguridad) y una oportuna y correcta administración de los candidatos vacunales y vacunas cubanas y chinas.9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20
Las experiencias obtenidas del enfrentamiento a la COVID-19 en Cuba demuestran que es necesario rebasar el umbral de las intervenciones biomédicas para abordar con enfoque sindémico el conjunto de factores sociales que condicionan la transmisión y la evolución de la enfermedad; se requiere un enfoque integral que impacte sobre los indicadores de salud en los distintos territorios, y para ello hay que solucionar también los problemas subyacentes.12,15,16,17,19,20
Cubillo y Aragón16 afirman que el término sindemia y la acción comunitaria tienen su justa expresión en el contexto local, ya que es en el barrio donde se desarrolla la vida de las personas, pero también donde enferman y sanan.
Es en el barrio donde se deben encontrar las herramientas para mejorar o mantener la salud y donde la acción comunitaria, mediante las redes de apoyo, contribuye a proteger y recuperar la salud con un enfoque de responsabilidad social y autocuidado de la salud.23
Las principales causas y condiciones según dimensiones de la determinación social y la teoría sindémica asociadas al incremento de la transmisión en los territorios fueron los siguientes y posteriormente se sintetizan en la tabla:
Condiciones de vida:
Condiciones de vida y trabajo con exposición diferencial a factores de riesgo que favorecen la transmisión (hacinamiento, ventilación).
Insuficiente disponibilidad de transporte para el desplazamiento seguro de la población que necesita trasladarse a otros municipios.
Organización de los servicios para la compra de productos de alimentación y aseo que favorecen la concentración de personas.
Comportamiento individual y colectivo relacionado con la salud:
Insuficiente adherencia de los ciudadanos a las medidas de aislamiento físico contenidas en el plan nacional.
Insuficiente restricción de movimiento de la población mediante medidas de control social.
Alta concentración de personas en lugares públicos como tiendas, colas y en la calle.
Comportamiento de riesgo de la población (disminución de la percepción de riesgo).
Agotamiento de la población por el cumplimiento estricto de las medidas de control sanitario.
Efectos (desgaste profesional o burnout) en el personal de salud y de otros sectores por el temor al contagio y largo tiempo de atención que ha demandado la epidemia.
Biología Humana:
Alto por ciento de la población susceptible de enfermar como resultado del insuficiente nivel inmunitario poblacional (por incidencia o intervención).
Identificación de variantes y patrones mutacionales definidas como cepas altamente propagadoras o de preocupación (sudafricana).
Vulnerabilidad de segmentos o grupos poblacionales por concepto de edad y comorbilidades asociadas a la severidad de la enfermedad.
Organización de los servicios de salud:
Incumplimiento de los protocolos vigentes y las medidas de bioseguridad aprobadas en estos.
Deficiente organización de la pesquisa activa que genera fallas en la detección de sintomáticos.
Inadecuada clasificación de casos sospechosos y manejo de sospechosos de alto riesgo.
Pérdida de oportunidad en el ingreso de sintomáticos por llegada tarde a los servicios de salud.
Deficiencias en el análisis epidemiológico a nivel de las áreas de salud y direcciones municipales.
Encuestas epidemiológicas incompletas, que aportan bajo número de contactos efectivos.
No ingreso oportuno y/o adecuado de contactos en centros de aislamientos por falta de capacidad.
No se garantiza la efectividad de aislamiento de contactos de casos confirmados en la vivienda.
Insuficiente oportunidad de la vigilancia microbiológica de sospechosos y contactos (test y PCR).
Insuficiente exigencia sanitaria (penalización) del cumplimiento de los aspectos legales vigentes a individuos e instituciones.
Organización de las acciones inter y extrasectoriales:
Desarrollo e incremento de la percepción de que la responsabilidad del control de la epidemia es exclusiva del sector salud.
Incumplimiento de las medidas aprobadas como parte del plan nacional de enfrentamiento y de sus adecuaciones provincial y municipal.
Incumplimiento en los centros de trabajo con alto riesgo de propagación de la enfermedad de los protocolos y medidas aprobadas para esta etapa.
Insuficiente participación intersectorial y comunitaria en las acciones de control social.
Incumplimiento de medidas para el uso del transporte público en el traslado de personas.
Insuficiente control de la movilidad de las personas entre provincias y municipios de la capital.
Baja efectividad de la restricción de movimiento y otras medidas para disminuir personas en la calle.
Insuficiencias en el cierre y limitación de movimiento de controles de foco y eventos.
Insuficiente participación y enfrentamiento conjunto de las indisciplinas por parte de los órganos impositores.
Tabla Transmisión de COVID-19 según dimensiones de la determinación social de la salud en seis provincias de Cuba. 2020-2021
| Condiciones de vida | 10 % |
| Comportamiento | 20 % |
| Biología humana | 10 % |
| Organización de los servicios | 34 % |
| Acción inter y extrasectoriales | 26 % |
Al aplicar el modelo de determinación social de la salud a la descripción de la epidemia de COVID-19 en Cuba, se consideraron los determinantes y riesgos extraterritoriales como el turismo, el comercio y otras actividades económicas y sociales que propiciaron la entrada de las diferentes cepas de la enfermedad al país y, específicamente, en los diferentes contextos territoriales donde se manifiestan de manera diferencial las premisas de la determinación.9,10,11,12,13,24,25,26,27,28,29
Estas premisas, ligadas estrechamente a la estructura social de cada territorio, favorecen el rol de los estratificadores sociales en el fomento de condiciones favorables para la transmisión como son el comportamiento, las condiciones materiales de vida, la biología humana y los servicios de salud. Estas condiciones son las que favorecen la exposición diferencial y específica a los riesgos de los diferentes grupos generando la aparición de la vulnerabilidad social relativa a salud.9,10,11,12,13,24,25,26,27,28,29
Un punto importante a destacar se encuentra en la sinergia positiva o negativa que se establece entre el papel de los órganos impositores y el comportamiento individual y colectivo de individuos y grupos poblacionales en el mantenimiento del control social y con ello, a la disminución de la transmisión y de la vulnerabilidad social y territorial al reducir la exposición específica de los diferentes grupos poblacionales que residen en los diferentes espacios a los riesgos de transmisión.9,10,11,12,13,24,25,26,27,28,29
Cuando no se logra reducir la exposición diferencial a los factores y condiciones de riesgo de la transmisión, se incrementa la vulnerabilidad y los resultados de la situación epidemiológica empeoran, lo cual es perceptible a partir del análisis de los indicadores básicos de morbilidad, severidad y mortalidad, situación que solo es revertible cuando se implementan planes de acción territoriales basados en las premisas señaladas y con participación de todos los actores.9,10,11,12,24,25,26,27,28,29
La disminución de la transmisión de una epidemia depende, en gran medida, de la identificación de contactos mediante la pesquisa y la investigación epidemiológica, de una oportuna vigilancia microbiológica de sospechosos y contactos, del adecuado trabajo en los eventos y focos y del respeto de los ciudadanos a las medidas de aislamiento físico mediante medidas de control social.9,10,11,12,13,24,25,26,27,28,29
Existen al menos seis pilares básicos que impactan decisivamente en la reducción de los niveles de transmisión y por ende contribuyen al mejoramiento de la situación epidemiológica:
La adopción de un sistema de trabajo integrado e integral, basado en el apego al cumplimiento de los protocolos y a la toma de decisiones basada en evidencias derivadas del análisis epidemiológico y el trabajo de campo.
El cumplimiento con calidad de la pesquisa y su contribución a la detección oportuna de casos con sintomatología sugestiva de COVID-19 como posibles casos sospechosos para su aislamiento y estudio microbiológico oportuno.
El desarrollo de la investigación epidemiológica de cada caso o brote determinando por la calidad de las encuestas y el correcto manejo de los controles de foco, así como la detección y aislamiento oportuno de contactos y su aislamiento.
El control y distanciamiento social determinado por el papel de las autoridades en lograr disminuir la movilidad y concentración de personas, además del cumplimiento de las medidas vigentes, sustentado, esencialmente, en el comportamiento relacionado con la salud, que ante la contingencia sanitaria asuman las personas, familias y comunidades para afrontarla (uso del nasobuco, lavado frecuente de las manos, distanciamiento físico, entre otras).
La calidad de la vigilancia microbiológica, determinada por el cumplimiento de las acciones de toma de muestra, empaque, traslado, lectura y la oportunidad del diagnóstico por PCR.
La intervención sanitaria (vacunación) en poblaciones y territorios de riesgo, dirigida a lograr el nivel inmunitario poblacional requerido para comenzar a frenar y cortar la transmisión.
