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Introducción
La preocupación por la calidad en la asistencia sanitaria, es tan antigua como el ejercicio médico. Su origen está descrito en los papiros egipcios, en el Código de Hammurabi y en el tratado la ley de Hipócrates. En todos los casos, la esencia era buscar lo mejor para el paciente.1,2
La calidad del sistema sanitario constituye una meta a alcanzar. En el artículo tres la Agenda 2030 para el desarrollo sostenible definida por Naciones Unidas queda manifiesta como prioridad inminente el derecho a una vida sana con atención medica de calidad.3
En Cuba, la calidad de los servicios de salud es una premisa, lo cual se evidencia en la estrategia trazada por la dirección del país y expuesta en los lineamientos de la Política Económica y Social en el acápite 126 y en el artículo 72 de la Constitución de la República de Cuba aprobada en abril 2019.4,5
La calidad de un servicio parte del nivel de competencia y desempeño de sus profesionales. Competencia es la combinación integrada de conocimientos, habilidades, valores, motivaciones y actitudes que se ponen de manifiesto en el desempeño laboral; en la que intervienen capacidades intelectuales que son expresadas en: ser, saber, saber hacer, saber ser y saber por qué se hace, así como actuar en el diseño de soluciones estratégicas a problemas para alcanzar objetivos propuestos.6,7
Alcanzar los objetivos y metas en salud requiere una combinación entre las tecnologías de la gerencia como ciencia social y la adquisición de competencias profesionales. Las particularidades de estos sistemas generan formas específicas de alcanzar resultados y ejecutar procesos de calidad integral, entre los que se encuentran la asistencia médica, optimización de recursos, programas de bioseguridad y otros según la complejidad de cada servicio.8,9) Las unidades de atención al paciente grave y críticamente enfermo son servicios complejos en salud donde se evidencian procesos asistenciales que ponen a prueba el nivel de competencia de los especialistas en Medicina Intensiva y Emergencias (MIE).9,10,11,12,13,14) El desempeño profesional en los servicios antes mencionados incluye el conocimiento técnico asistencial, pero también incluye las competencias gerenciales las cuales permiten resolver el dilema bioético de determinar de forma eficiente el criterio de ingreso en estos servicios, lo que determina que se consideren punto de partida para que puedan manifestarse en el desempeño el resto de las competencias profesionales. Los especialistas en Medicina Intensiva y Emergencias (MIE) son gerentes asistenciales que de modo permanente tienen que actuar y tomar decisiones en situaciones de estrés, por lo que su desempeño incluye tecnologías y herramientas gerenciales específicas.11,13,14,15
Véliz y otros realizaron varios trabajos que culminan con la validación en el año 2016 de un modelo por competencias profesionales del especialista en MIE en Cuba,16 en la que se identifican todas las competencias específicas. En la esfera gerencial se identificaron tres competencias profesionales gerenciales con 16 elementos competenciales, también llamados elementos de competencias y de los cuales la normalización, evaluación y certificación en la especialidad de MIE son un tema pendiente y vigente, que sin dudas incrementarán la calidad de la atención médica.17,18,19
El objetivo de la investigación fue identificar las competencias profesionales gerenciales para el desempeño de los intensivistas cubanos en la actualidad.
Métodos
Se realizó una investigación de desarrollo con enfoque mixto de junio a diciembre del 2021. Se usaron métodos teóricos como inducción-deducción, análisis-síntesis, así como revisión bibliográfica y documental de documentos rectores de la especialidad.18,19,20
Se confeccionó un cuestionario en colaboración con cinco sujetos clave, los cuales son Doctores en Ciencias, con más de 20 años de graduados, expertos en la gestión en salud y con participación en varias investigaciones relacionadas con las competencias. En el cuestionario se ponen a consideración de expertos las tres competencias profesionales gerenciales con sus 16 elementos competenciales que componen el Modelo por competencias del especialista en MIE en Cuba, propuesto por Véliz y otros en 2016,18) para que indiquen cuáles se mantienen, se ratifican o se modifican por considerarlas imprescindibles para el desempeño del especialista de MIE en la actualidad.
Se definió como expertos a 30 especialistas de MIE con más de 10 años de experiencia en la especialidad, directivos y con categoría docente auxiliar o titular, que laboran en unidades de atención al paciente crítico.
Previamente, se envió por correo electrónico un documento explicativo con los objetivos y propósitos de la investigación, su contribución y papel en esta, así como la confidencialidad sobre sus respuestas y el uso solamente con fines investigativos.
De los treinta expertos convocados respondieron 21, a los cuales se les hizo llegar el cuestionario previamente confeccionado por la autora y los sujetos clave.
Se utilizó la metodología establecida para la determinación del coeficiente de competencia de los expertos.21
Metodología para la determinación del coeficiente de competencia (K) de los expertos:
Cálculo del coeficiente de conocimiento (Kc): se obtuvo por la autovaloración en relación con el conocimiento o información sobre competencias gerenciales que considera poseer el experto, en una escala del cero al 10; en la que cero indica que no tiene conocimiento y el 10 que tiene total conocimiento sobre el tema. El resultado fue de 0,76 que se consideró elevado.
Cálculo del coeficiente de argumentación o fundamentación (Ka): se obtuvo por la suma de los puntos establecidos, según la respuesta de los expertos, al grado de influencia (alto, medio o bajo) de las fuentes de argumentación, a partir de las que obtiene y consolida sus criterios, sobre las competencias profesionales gerenciales. El resultado fue 0,88 que se consideró elevado.
Se tomó escala de valores para calcular el coeficiente de argumentación la que se les presentó en el cuestionario sin valores, esto permitió tomar en cuenta la respuesta de los expertos según valores para el cálculo
A partir de estos resultados para el cálculo del coeficiente de competencia (K), se aplicó la fórmula: K= ½ (Kc + Ka), se describe en la metodología que se considera K es Alto, cuando K ≥ 0,8, Medio cuando 0,5 ≤ K < 0,8 y es bajo cuando K < 0,5.
Todos los expertos convocados tuvieron una K ≥ 0,8, considerado como elevado. El promedio del grupo fue de 0,81.
Con los 16 elementos competenciales se constituyeron ítems que conformaron la pregunta tres del cuestionario y se enumeraron del 1 al 16 en concordancia con cada competencia para facilitar posteriores análisis. La escala de valoración que se utilizó para la consideración de los elementos competenciales fue de inadecuados (I), adecuados (A) o muy adecuados (MA), estos elementos competenciales como parte de las tres competencias gerenciales y fueran imprescindibles para la atención con calidad y seguridad del paciente crítico en la especialidad de Medicina Intensiva y Emergencia.
Se dejó a consideración de los expertos una cuarta pregunta en la que podían agregar alguna nueva competencia o agregar algún otro elemento competencial que consideraran importante para la investigación.
Para el procesamiento y análisis de la información se creó una base de datos en Excel. Se aplicó el Alfa de Cronbach22 y análisis de desplegamiento multidimensional.
En el desarrollo de la investigación se tuvieron cuenta los principios éticos, el respeto a la voluntariedad para participar en la investigación, así como la confidencialidad de los participantes. Se aprobó por el Comité de Ética de las Investigaciones y el Consejo Científico del Hospital “Miguel Enríquez” y de la Facultad de Ciencias Médicas “Miguel Enríquez”.
Resultados
Del análisis de confiabilidad al cuestionario utilizado en consulta a expertos resultó el Alfa de Cronbach 0,782, Alfa de Cronbach basada en elementos estandarizados 0,825 y Elementos competenciales 16.
Con la aplicación de igual estadígrafo para los ítems, en el que cada uno de ellos representó un elemento competencial puesto a consideración de los expertos se obtuvieron valores superiores a 0,730 como se muestra en la tabla 1.
Tabla 1 Alfa de Cronbach por ítem para el análisis de fiabilidad del cuestionario
Fuente: Base de datos.
En el análisis de desplegamiento multidimensional se valoró el comportamiento de todos los elementos de competencia y los expertos y se representó en la fig. 1, la cual muestra que diez elementos competenciales están correlacionados entre sí, pero seis están disgregados.
Los seis elementos de competencias que estuvieron alejados con respecto a las otras fueron:
4. Gestiona las actividades asistenciales, académicas y administrativas en el proceso de atención al paciente grave, utilizando elementos de dirección.
5. Realiza auditorías internas del servicio.
9. Controla los planes de trabajo para cumplir los programas establecidos en el servicio.
10. Evalúa las competencias en el desempeño de los profesionales.
11. Planifica el desarrollo profesional individual y colectivo de la unidad.
12. Participa en las estrategias para selección, capacitación y empleo de los recursos humanos.
Las otras diez competencias que se muestran que permanecen correlacionadas entre sí fueron:
1. Gestiona la estructura organizativa - funcional de la unidad a la que pertenece.
2. Utiliza los documentos normativos de la unidad e institución donde labora.
3. Aplica las normas de ingreso y egreso en las unidades de trabajo.
6. Organiza el trabajo asistencial en la unidad, de acuerdo a su responsabilidad y necesidades del servicio.
7. Administra los recursos materiales de acuerdo a su responsabilidad y necesidades del servicio.
8. Supervisa el trabajo de enfermería de otros profesionales y técnicos que laboran en la unidad.
13. Controla los indicadores de calidad de la atención al paciente grave.
14. Participa en los comités de calidad, evaluando los resultados de la actividad asistencial.
15. Ejecuta el cumplimiento de programas de seguridad del paciente.
16. Garantiza el cumplimiento del programa de los derechos del paciente, según los principios de la ética.
También se observó que cinco expertos tuvieron un patrón de respuestas similares entre sí, pero diferentes respecto al resto.
Se realizó un nuevo análisis estadístico del que se excluyeron las competencias 4, 5, 9, 10, 11 y 12 que se mostraron disgregadas, por lo que se obtuvo un nuevo Alfa de Cronbach global evidenciado en la tabla 3.
Tabla 3 Alfa de Cronbach global II
| Alfa de Cronbach | Alfa de Cronbach basada en elementos estandarizados | Elementos competenciales |
| 0,858 | 0,892 | 10 |
Fuente: Base de datos.
Se aplicó nuevamente el Alfa de Cronbach por ítems, luego de excluir las competencias 4, 5, 9, 10,11 y 12 en todos los casos fue superior a 0,827.
En el análisis de desplegamiento multidimensional, después de excluir las seis competencias mencionadas con anterioridad, se observó mayor correlación entre las competencias en el gráfico (fig. 2). En el caso de los expertos presentaron posiciones más homogéneas.
De estos análisis, se confirman como resultado que las tres competencias profesionales gerenciales tienen 10 elementos competenciales imprescindibles para un desempeño exitoso de los intensivistas cubanos en la actualidad y son:
1. Gestiona la estructura organizativa - funcional de la unidad a la que pertenece.
2. Utiliza los documentos normativos de la unidad e institución donde labora.
3. Aplica las normas de ingreso y egreso en las unidades de trabajo.
6. Organiza el trabajo asistencial en la unidad, de acuerdo a su responsabilidad y necesidades del servicio.
7. Administra los recursos materiales, de acuerdo a su responsabilidad y necesidades del servicio.
8. Supervisa el trabajo de enfermería, de otros profesionales y técnicos que laboran en la unidad.
13. Controla los indicadores de calidad de la atención al paciente grave.
14. Participa en los comités de calidad, evaluando los resultados de la actividad asistencial.
15. Ejecuta el cumplimiento de programas de seguridad del paciente.
16. Garantiza el cumplimiento del programa de los derechos del paciente según los principios de la ética.
Discusión
El estadígrafo Alfa de Cronbach global que se obtuvo es considerado alto, por lo que este análisis de confiabilidad al cuestionario utilizado en consulta a expertos indica que este instrumento tuvo gran fiabilidad. La fiabilidad se refiere al grado en que el cuestionario pudo medir la valoración de los expertos en cuanto a cuáles de los 16 elementos de competencias gerenciales propuestos son imprescindibles para el desempeño exitoso de los intensivistas en la actualidad. Este mismo estadígrafo aplicado a cada ítem presentó valores elevados, lo que evidencia que existe congruencia entre todos. Los investigadores atribuyen este resultado al hecho de cada ítem representa una competencia gerencial que forma parte del modelo por competencias profesionales diseñado por Véliz y otros,16 por tanto, son elementos de un mismo constructo.
Con el análisis de desplegamiento multidimensional, se valoran todos los elementos de competencias gerenciales y los expertos. En el caso de los elementos competenciales diez mostraron que están correlacionados entre sí y seis estuvieron disgregados en el gráfico. Para esclarecer estos resultados se revisaron las respuestas menos correlacionadas con el resto, se comprobó que acumularon menor cantidad de respuestas adecuadas por los expertos, lo que sugiere que, en este caso, no fueron considerados imprescindibles para el desempeño de los especialistas de MIE. La especialidad de MIE se ha caracterizado por un constante desarrollo tecnológico, así como el continuo desarrollo de algoritmos, protocolos y guías de actuación que, con el advenimiento de la medicina basada en la evidencia, establecen normas que rigen el actuar de los médicos intensivistas. Por tanto, estas son las herramientas que rigen la gestión de las actividades asistenciales, académicas y administrativas en los servicios y, de esta forma, el control a través de planes de trabajo o estrategias de dirección son actividades gerenciales propias del jefe de servicio y no se consideran afines al actuar común del especialista.10,11,12,13
El trabajo en equipo constituye una herramienta gerencial imprescindible en servicios de atención al paciente grave; además, este también promueve el desarrollo profesional colectivo, por lo que ha sido el modo de actuación que los intensivistas han fomentado desde el surgimiento de la especialidad. Sin embargo, la complejidad del trabajo diario no favorece que estos especialistas se involucren en estrategias para selección y empleo de los recursos humanos.
Otros puntos de vista lo aportan los diez elementos competenciales que sí se muestran unidos en el gráfico y, por tanto, más congruentes entre sí, lo que pudiera estar determinado por el contexto en el que se desarrolla la investigación, en el que las condiciones epidemiológicas por la pandemia de la COVID-19 han determinado cambios radicales en el actuar del médico intensivista y en el enfoque de prioridad de determinadas áreas del desempeño, pues el aumento de la percepción de riesgo y la necesidad de velar por la seguridad del paciente en condiciones adversas ha generado la priorización del desarrollo de competencias profesionales relacionadas con bioseguridad, organización de los servicios y optimización de recursos.23,24
En el caso de los expertos que se distancian del resto en sus valoraciones como se evidencia en la figura 1, lo común entre ellos es que son doctores en ciencias, lo que indica que el grado científico pudiera tener influencia en la valoración de las competencias.
Una nueva visión se obtiene al excluir los seis elementos de competencias que se mostraron disgregados, pues en comparación al inicio el nuevo valor Alfa de Cronbach resultante es superior, lo que evidencia que se elevó la confiabilidad y se ratifica que las diez competencias que quedan tienen mayor consistencia y congruencia entre sí. También se obtienen resultados altos por cada ítem similar al global y se valora por tanto una mayor congruencia entre los diez elementos de competencias analizados por los expertos al valorar su pertinencia actual para el desempeño en la especialidad de MIE, lo que también se evidencia el gráfico de desplegamiento multidimensional donde se observan cercanos los diez elementos de competencias antes analizados.
El que se consideren necesarios para el desempeño actual las competencias relacionadas con la gestión de la estructura organizativa, la utilización de los documentos normativos y la aplicación de las normas de ingreso y egreso en las unidades de trabajo manifiesta la pertinencia de estas y su relación con la organización como esfera estratégica y gerencial en el desempeño de los intensivistas. La adecuada aplicación de las normas de ingreso permite resolver el dilema bioético de determinar de modo eficaz los pacientes que ingresan en el servicio; además, el primer paso que permite que puedan ponerse de manifiesto el resto de las competencias.16,17
La administración de recursos humanos y materiales pudiera relacionarse solo como parte del perfil administrativo o del jefe de servicio; sin embargo, los expertos consideraron imprescindibles para el desempeño en la actualidad cómo administra los recursos materiales, de acuerdo a su responsabilidad y necesidades del servicio, y cómo supervisa el trabajo de enfermería, de otros profesionales y técnicos que laboran en la unidad.
Desde el surgimiento de la especialidad la sobrecarga asistencial ha determinado que la optimización de recursos sea prioridad. Esto en la actualidad se ha manifestado a gran escala, pues la pandemia de la COVID-19 es un suceso sanitario sin precedentes, por lo que, en Cuba, un país asfixiado por el bloqueo del gobierno de Estados Unidos, la administración de recursos materiales es una práctica indispensable y debe ser estrategia de trabajo permanente.16,24
Por otro lado, la supervisión de otros profesionales es un elemento de control propio del desempeño profesional que garantiza la retroalimentación continua de la calidad de la práctica asistencial, es determinante para la seguridad del paciente, para la superación profesional y el mejoramiento de los procesos formativos.10,16
La monitorización de la calidad y el cumplimiento de la ética médica engloban el resto de las competencias, las cuales representan el componente ético y moral inseparable del actuar del intensivista, cuyo perfil profesional está definido por profundos valores humanos y cuya formación integral no debe estar despojada de tan vitales componentes, pues cuando el desempeño tiene lugar entre la vida y la muerte, los profesionales tienen que ser excepcionales.
Las competencias gerenciales no son solo necesarias para el actuar del jefe de servicio, pues los intensivistas son gerentes asistenciales en todo momento.
Las diez competencias profesionales gerenciales que resultaron imprescindibles para el desempeño de los intensivistas ponen en evidencia como la gerencia en salud está cada día más ligada al actuar del médico en áreas de atención al paciente grave, por lo que sería imprescindible tomar en cuenta este aspecto para la formación de los recursos humanos destinados a laborar en estos servicios.
En conclusión, fueron identificadas tres competencias profesionales gerenciales con diez elementos de competencias imprescindibles para el desempeño de los especialistas en MIE y se evidencia que el desarrollo de la esfera gerencial es esencial en el desempeño de los intensivistas en la actualidad.
