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Introducción
Al seguir la línea de investigación sobre la mortalidad del adulto y la superación e investigación en la atención primaria de salud (APS), publicado en esta misma revista en enero de 2019, 1 al analizar los datos estadísticos del 2017, persisten dificultades que parten de la fuente secundaria de datos, el registro de fallecidos en este caso, directamente relacionados con la calidad de la consignación de la causa básica de muerte en el certificado de defunción.
Entre los indicadores sanitarios, los indicadores denominados de morbilidad son los que reflejan con más fidelidad la situación de salud de una población; sin embargo, en la actualidad se utilizan con más frecuencia los datos de mortalidad, de fácil obtención y sobre todo confiabilidad, pues en la mayoría de los países los registros de mortalidad son por tradición de carácter obligatorio, con una elevada cobertura e integridad. (2
En relación a las primeras causas de muerte en el mundo y en Cuba en todas las edades, las enfermedades del corazón, los tumores malignos y las enfermedades cerebrovasculares, ocuparon los tres primeros lugares en los años 2000 y 2014 al 2018. 3,4
Autores nacionales como Nieto Lluis M, 5 Moreira Socorro V, 6 y Barreiro Ramos H et al. 7 han señalado desde 1988 al 2002, la importancia y trascendencia de realizar una correcta certificación de la muerte. Las estadísticas de mortalidad son unas de las principales fuentes de información sobre salud y de ellas dependen en gran medida las políticas que al respecto asumen los países en esta materia. 8,9,10
Por tanto, cuando se llena un certificado de defunción (CD), no solo se realiza un trámite médico legal, sino además científico y estadístico de gran importancia. 11
La Organización Mundial de la Salud (OMS), señala que además de saber cómo afectan las enfermedades y los traumatismos a la población, una de los indicadores más importantes para evaluar la eficacia de los sistemas de salud de los países, es la cifra anual de muertes y su causa. 12
La calidad, fiabilidad y utilidad de las estadísticas de mortalidad dependen de la exactitud en la certificación médica de la defunción por parte del médico. 13,14,15 Estas consideraciones llevaron a la reflexión como se previó, que las necesidades reales de superación irían apareciendo en la medida que se avanzara en la investigación sobre la mortalidad del adulto en la APS y su relación con la superación y la investigación. 1) De ahí que, en un primer paso, se identificaron las deficiencias en el llenado correcto del certificado de defunción y su repercusión en la confiabilidad de las estadísticas de mortalidad.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo transversal sobre la influencia del llenado de los certificados de defunción de los fallecidos adultos, en la confiabilidad de las estadísticas de mortalidad del área de salud atendida por el Policlínico Universitario Ignacio Agramonte de la provincia Camagüey, durante el año 2017. Se estudiaron las variables fallecidos por grupos de edades, sexo y causas básicas de muerte consignadas por el médico certificante y por los autores revisores de los certificados de defunción, unidades de salud donde se confeccionaron los certificados y errores detectados.
Los 206 fallecidos adultos en el período estudiado constituyeron el universo de estudio y el registro de fallecidos del departamento de estadísticas del policlínico, la fuente secundaria de obtención de los datos, previa autorización por la directora del centro. Se creó una base de datos en Microsoft Excel 2010 y se hallaron las estadísticas descriptivas en números, porcientos y tasas. Los resultados se exponen en textos, tablas y gráficos.
Resultados
Fallecieron 206 adultos en el área de salud del policlínico Ignacio Agramonte en 2017, que representaron el 97,7 % del total de fallecidos, para una tasa de mortalidad general de 10,8 x 1 000 habitantes. Se observó sobremortalidad femenina y aumento del porciento de fallecidos a medida que aumentó la edad hasta los 80 años y más (Tabla 1).
Tabla 1. Fallecidos por grupos de edades y sexo. Policlínico Universitario Ignacio Agramonte Loynaz Camagüey 2017
| Grupo de edades | ||||
|---|---|---|---|---|
| Años | Masculino | Femenino | Total | % |
| -1 | 1 | 1 | 2 | 0,9 |
| 1-9 | 1 | 1 | 2 | 0,9 |
| 10-19 | 1 | 0 | 1 | 0,5 |
| Subtotal | 3 | 2 | 5 | 2,3 |
| 20-29 | 0 | 1 | 1 | 0,5 |
| 30-39 | 2 | 0 | 2 | 0,9 |
| 40-49 | 2 | 4 | 6 | 2,8 |
| 50-59 | 9 | 10 | 19 | 9 |
| 60-69 | 22 | 13 | 35 | 16,6 |
| 70-79 | 27 | 12 | 39 | 18,5 |
| 80-89 | 27 | 37 | 64 | 30,3 |
| 90 y + | 9 | 31 | 40 | 9,1 |
| Subtotal | 98 | 108 | 206 | 97,7 |
| Total | 101 | 110 | 211 | 100 |
Fuente: Registro fallecidos municipio Camagüey.
Después de la revisión de las causas de muerte consignadas por los médicos que llenaron los certificados de defunción y reinterpretando la secuencia de las causas básicas, intermedias y directas por los autores de la investigación, se muestran las diferencias encontradas antes y después de dicha revisión, donde puede observarse que los tumores malignos ocuparon el primer lugar entre las causas de muerte (tasa de 308,1 x 100 000), seguidos por las enfermedades del corazón en segundo lugar (tasa de 208,3 x 100 000), con diferencias inapreciables antes y después de la revisión (Tabla 2).
Tabla 2. Fallecidos por causas básicas de muerte antes y después de la revisión
| Causas básicas de muerte | Antes | Después | ||
|---|---|---|---|---|
| No | % | No | % | |
| Tumores malignos | 60 | 28,4 | 61 | 29,4 |
| Enfermedad del corazón | 39 | 18,5 | 41 | 19,9 |
| Arterioesclerosis | 18 | 8,5 | 17 | 8,2 |
| Accidentes | 13 | 61,1 | 7 | 3,3 |
| Demencia senil | 12 | 5,7 | 8 | 3,9 |
| Influenza y neumonía | 10 | 4,7 | 18 | 8,7 |
| Enfermedad cerebrovascular | 9 | 4,3 | 9 | 4,3 |
| EPOC | 9 | 4,3 | 5 | 2,4 |
| Diabetes Mellitus | 6 | 2,8 | 4 | 2 |
| Enfermedad de arterias, arteriolas y capilares | 3 | 1,4 | 6 | 2,9 |
| Suicidios | 3 | 1,4 | 3 | 1,4 |
| Agresiones | 2 | 1 | 1 | 0,4 |
| Enfermedad de Alzheimer | 1 | 0,5 | 1 | 0,4 |
| Ciertas afecciones perinatales | 1 | 0,5 | 1 | 0,4 |
| Malf, def. y anomalías | 1 | 0,5 | 1 | 0,4 |
| Otras causas | 24 | 11,4 | 24 | 11,6 |
| TOTAL | 211 | 100 | 207* | 100 |
Fuente: Registro fallecidos municipio Camagüey. Incluye el total de fallecidos de todas las edades.*Se eliminaron cuatro, por no pertenecer al área de salud una vez depuradas las direcciones.
Los cambios que más llaman la atención fueron los referidos a la influenza y neumonía (tasa de 51,3 x 100 000), que de la sexta causa pasó a ocupar la tercera después de la revisión y las enfermedades cerebrovasculares (tasa de 46,2 x 100 000), que constituyeron la séptima causa antes y la quinta después de la revisión.
Las enfermedades de arterias, arteriolas y vasos capilares pasaron de la décima causa de muerte antes (tasa de 26,1 x 100 000), a la octava después de la revisión.
La arterioesclerosis (tasa de 92,4 x 100 000), la demencia senil (tasa de 61,3 x 100 000), las enfermedades cerebrovasculares (tasa de 46,2 x 100 000) y las enfermedades de las arterias, arteriolas y vasos capilares (tasa de15,4 x 100 000), figuraron entre las 10 primeras causas de muerte según se mostraron en la tabla dos.
El mayor número de certificados de defunción fueron confeccionados en el Hospital Universitario Militar Oscar de la Concepción y de la Pedraja, institución que corresponde según la regionalización de los servicios médicos, al área de atención del Policlínico Ignacio Agramonte, con 71 certificados para el 33 % del total de los mismos y 32 errores para el 45 %, las demás unidades los errores oscilaron entre el 41 y 53 %, al corresponder este último al Hospital Universitario Amalia Simoni. El hospital con menos errores fue el Hospital Provincial Docente Oncológico Marie Curié (Tabla 3).
Tabla 3. Certificados de defunción según unidades salud
| Unidades de Salud Total | CD | CD con errores | ||
|---|---|---|---|---|
| No | % | No | % | |
| Hospital Militar Octavio de la Concepción y de la Pedraja | 71 | 33 | 32 | 45 |
| Policlínico Univ. I. Agramonte | 56 | 26 | 23 | 41 |
| Hospital Univ. Manuel Ascunce Domenech | 31 | 14 | 13 | 41 |
| Hospital Univ. A. Simoni | 17 | 7 | 8 | 53 |
| Hospital Univ. Doc. Oncológico Marie Curié | 11 | 5 | 1 | 9 |
Fuente: Registro fallecidos municipio Camagüey.
El error más frecuente detectado en el llenado de los certificados de defunción fue la incorrecta consignación de la causa básica de muerte, en conjunto con la secuencia de los posteriores acontecimientos y tiempo transcurrido entre los mismos, así como otros menos influyentes en la confiabilidad de las estadísticas como uso de términos no aconsejables como encamamiento prolongado, fumador, tromboembolismo pulmonar como causa directa de muerte asociado a bronconeumonía o viceversa o a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) exacerbada, no especificar si la bronconeumonía fue bacteriana a germen precisado o no, de la comunidad o no, hipostática o no; fallo multiórganos sin causa aparente; demencia senil sin especificar otras causas posibles de esta.
Discusión
La tasa de mortalidad general de 10,8 x 1000 habitantes fue superior a la de la provincia Camagüey (9,7 x 100 0000) y a la nacional de 9,5 x 100 000. En relación al sexo, en el país se observó sobremortalidad masculina al contrario de lo encontrado en el área de salud estudiada, 4 al igual que en la Unión Europea (UE) en 2015. 16
La tasa bruta de mortalidad por tumores malignos (308,1 x 100 000) fue superior a la de la provincia (249,6 x 100 000) y nación (224,0 x 100 000), mientras que la de enfermedades del corazón fue inferior (208,3 x 100 000 contra 245,6 en la provincia y 241,6 en el país).
Las tasas por accidentes y EPOC fueron superiores a las de la provincia y nación; la de enfermedades de las arterias, arteriolas y vasos capilares fue inferior a la provincial y superior a la nacional y la de diabetes mellitus similar a la provincial y ambas superiores a la nacional. 4
En la Unión Europea (UE) las tasas de mortalidad normalizadas por cáncer, cardiopatía isquémica y accidentes de transporte, siguieron una tendencia decreciente entre 2005 y 2015. Se produjo una reducción en las tasas de mortalidad normalizadas de la UE relacionadas con el cáncer del 11,5 % en el caso de los hombres y del 6,1 % en el caso de las mujeres. Se registraron unos descensos más pronunciados en relación con las muertes por cardiopatía isquémica, cuyas tasas de mortalidad se redujeron un 30,3 % en los hombres y un 34,3 % en las mujeres, mientras que se registraron descensos aún mayores en las muertes por accidentes de transporte, cuyas tasas se redujeron un 43,3 % en los hombres y un 44,3 % en las mujeres. 16
Las dos primeras causas de muerte se mantuvieron igual a años anteriores, 1 no ocurrió así con la tercera causa, que pasó a ocuparla la arterioesclerosis en sustitución de la enfermedad cerebrovascular, que ocupó la séptima causa antes y la quinta después de la revisión de los certificados de defunción. La inclusión entre las primeras causas de muerte de la arterioesclerosis, no coincide con el comportamiento de esta causa a nivel nacional, ya que la misma se codifica entre las enfermedades de arterias, arteriolas y vasos capilares. La demencia y enfermedad de Alzheimer aparecen en el sexto lugar en ambos sexos (como 5ta. causa en el femenino y 7ma. y 6ta. en el masculino en el 2017 y 2018 respectivamente), entre las primeras 35 causas de muerte en Cuba. 4)
Las muertes atribuibles a la demencia se duplicaron con creces entre 2000 y 2016, lo cual hizo que esta enfermedad se convierta en la quinta causa de muerte en el mundo en 2016. 12)
El descenso de las enfermedades cerebrovasculares, puede estar relacionado con la consignación y codificación inexacta de la arterioesclerosis, demencia senil y enfermedad de arterias, arteriolas y vasos capilares.
He ahí, lo que quiere resaltar e insistir y es sobre la correcta consignación de la causa básica de muerte, ya que la codificación que se hace al final, se realiza a través de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CEI), Décima Revisión aún vigente del 2015. 8
Dichas ediciones se hacen cada diez años y por supuesto, no pueden ir al unísono de las actualizaciones científicas, sobre todo en lo referente a las clasificaciones de las enfermedades y problemas de salud. 17 Un ejemplo de esto es la inclusión de la demencia vascular (a veces utilizada como sinónimo de demencia senil o arterioesclerótica) como forma clínica de la enfermedad cerebrovascular por The National Institute of Neurological communicative Disorders and Stroke 1990, 18 que se codifica como trastorno mental y del comportamiento, y que para subsanar ese error tendría que consignarse como arterioesclerosis cerebral que al igual que la arterioesclerosis coronaria, pulmonar o mesentérica, se codifican como tales y que de no especificarse, se incluirían en la arterioesclerosis y por tanto, en las enfermedades de arterias, arteriolas y vasos capilares.
Una vez más se demuestra la importancia que tiene el conocimiento por parte de los médicos de la CEI, 8 para armonizar la consignación de la causa básica de muerte con dicha clasificación, con el fin de minimizar los errores a que conlleva dicha contradicción, imposible de evitar.
Similar situación puede ocurrir en relación a la consignación de la influenza y neumonía, si no se especifica si es hipostática o no, o lo que es lo mismo, conlleve a que se codifique como causa básica, cuando por lo general es intermedia o directa.
Los errores detectados en el llenado de los certificados de defunción, reportados en la literatura nacional, 19,20,21) por de Mendoza Hurtado J, 22 en su texto Autopsia. Garantía de Calidad en la Medicina, donde insiste en que los porcentajes no coincidentes o discrepancias diagnósticas con los hallazgos necrópsicos por lo general oscilan alrededor del 25 %, tanto en causas directas como básicas de muerte, similares a las cifras reportadas internacionalmente. 23,24,25) Ejemplo de esto fue el taller nacional que en 1992 se realizó en Camagüey como parte de una estrategia nacional, basada en los resultados obtenidos en un estudio de certificados de defunción en 1980 por la Dirección Nacional de Estadísticas Sanitarias, encabezado por Ríos Massabot NE, 26 y Tejeiro Fernández A et al. 27 donde estaban representados en forma proporcional todas las provincias del país y se llegó a la conclusión que del total de certificados revisados (1 026), un porcentaje elevado tenía omisiones del tiempo que duró la enfermedad, otros muchos consignaban maneras de morir o dejaban dudas sobre las causas de muerte o la secuencia de las mismas, deficiencias comunicadas por otros autores nacionales. 26,27,28
Los resultados obtenidos al analizar las unidades donde fueron confeccionados los certificados de defunción, se corresponden en primer término a la regionalización de los servicios hospitalarios, ya que el Hospital Militar Oscar de la Concepción y de la Pedraja, es el que le corresponde atender los ingresos provenientes del área de salud objeto de la investigación y por supuesto al propio Policlínico Ignacio Agramonte. Los demás hospitales son de carácter provincial y sus resultados no difieren entre sí, con excepción del Hospital Provincial Docente Oncológico Marie Curié, que como es de suponer atiende enfermos oncológicos y por tanto, sus errores no incluyen la causa básica de muerte.
Similares resultados en relación a la frecuencia de errores entre un 40 y 50 % en la consignación de las causas de muerte; 29,30 las propuestas de solución con estrategias de capacitación a corto y largo plazos, en lo especial dirigidas a los estudiantes y residentes de medicina; 1,11,14,17 la necesidad de controlar la certificación de muertes que incluye tener en cuenta tendencias en ciertos momentos a certificar en exceso determinadas causas, 29 o en opinión de los autores, a compulsar tratando de alcanzar determinados resultados en la reducción de la letalidad de algunas causas, así como la disponibilidad de las necropsias, 19,20,21,22 la utilización de registros electrónicos nacionales, 29 y la necesidad del sistemático reparo de los certificados errados; son reportados también en regiones tan diferentes como Perú, 23 España,24,25 Palestina, 31 y Estados Unidos, (29,32) por citar solo algunos ejemplos.
Conclusiones
La confiabilidad de las estadísticas de mortalidad depende en primera instancia, del llenado correcto del certificado de defunción, sobre todo de la causa básica de muerte.
Las dificultades con el llenado correcto del certificado de defunción no son exclusivas de la atención primaria de salud, al observarse de igual manera en la atención hospitalaria.
Es imprescindible que el médico se familiarice con la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, que en la actualidad está vigente la Décima Revisión del 2015, a fin de hacer más compatible la consignación de la causa básica de muerte y facilitar su correcta codificación.
