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Introducción
Probablemente, fue Cullen el primero en usar el nombre de urticaria en 1769.1) La conceptualización y clasificación de la urticaria ha sufrido transformaciones; definiéndose como una enfermedad heterogénea, de la piel, caracterizada por ronchas, habones, angioedema o los tres.2,3 El término actual se refiere a la presencia de ronchas y angioedemas, debido a que la fisiopatogenia de estas es el mismo producto de la liberación excesiva de histamina.4,5
El habón se describe, sistemáticamente, como una elevación circunscrita de la piel, de forma y dimensiones variables, con un área central con edema circundado por una zona eritematosa. Según el tiempo de duración de la enfermedad, la urticaria se ha clasificado en aguda (duración menor de 6 semanas) y crónica (duración mayor de 6 semanas), dividiéndose a la urticaria crónica (UC) en urticaria crónica espontánea (UCE) y urticaria crónica inducible (UCInd) atendiendo a la existencia o no de un estímulo definido. El 75 % y más de los pacientes con UC son portadores de una UCE, reconociéndose la coexistencia de ambos tipos de urticaria en un mismo paciente.6,7
La UC tiene una prevalencia reportada entre 0,05 % y 3 % aunque algunos estudios reportan una prevalencia de hasta un 5 %. La enfermedad puede afectar hasta un 15 % de la población y se observa más comúnmente entre la tercera y sexta décadas de la vida con un pico de incidencia hacia los 40 años. El sexo femenino es el más afectado por la enfermedad probablemente debido a que hasta un 40 % de las urticarias crónicas son autoinmunes. En población pediátrica se reporta de 0,1 % a 0,3 % de prevalencia con predominio del sexo masculino, mientras que en adultos mayores la prevalencia de la enfermedad es de 1,8 % sin predominio de algún sexo. El angioedema se presenta hasta en el 40 % de los pacientes con UC y constituye la manifestación principal de la enfermedad en el 10 % de los casos.2,8,9
Los desencadenantes de la UCE son desconocidos. Los pseudoalérgenos contenidos en los alimentos pueden causar reacciones de hipersensibilidad a través de un mecanismo no mediado por inmunoglobulina E (IgE), al contener sustancias vasoactivas, fenoles y compuestos aromáticos. Los fármacos asociados, en su mayoría, inhiben la actividad intestinal de la diamina oxidasa y condicionan una mayor concentración de histamina sistémica.4,10
La etiología más probable de la elevación de reactantes de fase aguda en la UC parece ser una reacción inflamatoria cutánea, con liberación de interleucina (IL)6 en el sitio de la inflamación urticarial que penetra en el torrente sanguíneo y estimula la síntesis de proteína C reactiva (PCR) en el hígado, documentada en algunos pacientes con UC. Los anticuerpos antinucleares (ANA) son un grupo de autoanticuerpos dirigidos contra antígenos en el núcleo celular, presentes en pacientes con trastornos autoinmunes sistémicos u orgánicos específicos, como la UC. La tiroiditis autoinmune es considerada la única enfermedad claramente asociada con UC.5,11
El diagnóstico de la UC es inminentemente clínico y se sustenta en la historia clínica y el examen físico, donde se distingue como una elevación central de la dermis por edema, diámetro variable y halo eritematoso. Estas lesiones se acompañan de prurito y tienen un carácter transitorio donde la piel vuelve a su estado natural en aproximadamente 24 horas.2) Se debe considerar la historia familiar de urticaria o atopia, el tiempo de evolución, la frecuencia y variación diaria de los síntomas, la presentación durante los fines de semana, días festivos, vacaciones, viajes, etcétera; el tamaño y la forma de las lesiones, la asociación con síntomas subjetivos (prurito o ardor), la presentación concomitante con angioedema y los factores desencadenantes [ejercicio, factores físicos, consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE)], anticonceptivos orales y alimentos].1,7,12
El objetivo de la presente investigación fue determinar las características clínicas y el tratamiento farmacológico indicado en pacientes con diagnóstico de urticaria crónica pertenecientes al Hospital Militar Principal de Guinea-Bisáu.
Método
Se realizó un estudio cuantitativo, prospectivo, observacional y descriptivo en un universo de 48 pacientes con diagnóstico de urticaria crónica de la institución antes mencionada en el periodo 2018-2020.
Se midieron las variables edad, sexo, tipo de urticaria, tiempo de evolución, comorbilidad y tratamiento utilizado en la primera y última consulta registrada, así como la actividad de la enfermedad.
La actividad de la enfermedad fue evaluada a partir de la Escala de actividad de la urticaria (UAS-7) lo que sirvió, además, para evaluar la respuesta al tratamiento indicado. El UAS-7 se calcula sumando el puntaje diario de UAS durante una semana, fluctuando el puntaje entre 0 y 42 puntos donde un puntaje ≤ 6 de UAS-7 refleja una UCE controlada.
Para el análisis de los datos se utilizó estadística descriptiva, medidas de tendencia y de dispersión para las variables cuantitativas, así como distribuciones de frecuencia para las variables cualitativas.
Este protocolo fue aprobado por el Comité de Ética, del Hospital Militar Principal, conforme estándares éticos, valores bioéticos y los principios establecidos en la Declaración de Helsinki y la normativa nacional e internacional.
Resultados
En la muestra estudiada se diagnosticó un total de 48 pacientes con urticaria crónica, la edad media fue de 38,52 años en un rango de 24-63 años.
El sexo femenino representó el 64,59 % del total de pacientes para una relación por sexo masculino/femenino de 0,55.
El tiempo medio de evolución de la enfermedad fue de 4,67 años en un rango de 1-12 donde el 70,83 % no presentó angioedema (Tabla 1).
Tabla 1 Pacientes con diagnóstico de urticaria crónica según edad, sexo, tiempo de evolución de la enfermedad y presencia de angioedema
La urticaria crónica espontánea fue el tipo predominante al constituir el diagnóstico del 70,83 % de los pacientes (Tabla 2).
La hipertensión arterial fue la comorbilidad más constatada con el 60,42 % (Tabla 3).
En la tabla 4 se evidencia que la ciproheptadina fue el tratamiento más indicado al inicio del tratamiento (43,75 %) y al término de del seguimiento su uso se incrementó (47,92 %). El montelukast fue el otro medicamento que incrementó su uso al término del seguimiento (16,67 % vs 20,83 %).
Para el manejo de los casos graves o refractarios se utilizó metotrexato por un tiempo medio de 8 meses sin obtener respuesta clínica. La actividad de la enfermedad se redujo con el tratamiento a índices reconocidos como UCE controlada.
Discusión
Dentro de los trastornos dermatológicos comunes se encontraron la urticaria y el angioedema con una prevalencia aproximada del 20 %. Su prevalencia en países africanos como Guinea-Bisáu aún está por determinarse. Autores como Coronado, et al11 encontraron una edad media de 48,6 ±13.2 años y un 83,3 % de los casos fueron mujeres. Sedó Mejía, et al.12) en su estudio reportan que la urticaria crónica fue más frecuente en el sexo femenino (80,6 %) y que la edad media fue de 41,2/±15,5 donde el 45,7 % tenían edad entre 30 y 49 años. Coelho-Dias, et al13) reportan una edad media de 45 años con predominio del sexo femenino (81 %). Gómez, et al14) reportan una edad media de 36 años con predominio del sexo femenino (72 %).
Aguilera-Insunza, et al6) refieren que la UC tiene un prevalencia de 1,8 % de por vida y es más frecuente en mujeres en proporción de 2:1. Si bien puede afectar a cualquier edad, la incidencia máxima se observa entre los 20 y 40 años. Diferentes autores coinciden en que la UCE es altamente prevalente en el sexo femenino, probablemente asociada a la mayor incidencia de patologías autoinmunes en este sexo.2,6,12) Coronado, et al11 afirman que la prevalencia en el sexo femenino puede ser debido a que las mujeres muestran cambios en las concentraciones hormonales, incluido el ciclo menstrual, el embarazo, la menopausia y el uso de anticonceptivos hormonales o la terapia de reemplazo hormonal. Se ha mostrado que, al igual que el estradiol, las bajas concentraciones de estrógenos ambientales son capaces de causar la desgranulación de los mastocitos, lo que sugiere su papel en la patogénesis de las enfermedades dependientes de los mastocitos.
El tiempo medio de evolución de la enfermedad fue de 4,67 años y el 70,83 % no presentó angioedema. Sedó Mejía, et al12) en su estudio encontró un tiempo medio de evolución de la enfermedad de 3,1 años, lo cual podría traducir una deficiencia en la educación médica continua en el primer nivel de atención. Estos autores encontraron un 26,9 % (43 pacientes) de pacientes con angioedema concomitante. Coelho-Dias, et al13) reportan un tiempo medio de evolución de los síntomas de 24 meses. Coronado, et al11) encontraron que los pacientes con UC tuvieron un tiempo de duración en un rango de 6 meses hasta los 40 años, con una mediana de 3 años, con cifras muy similares para cada sexo, la presencia de angioedema fue del 62 %.
Aguilera-Insunza, et al6) refieren que los pacientes con UCE tiene un tiempo de evolución de la enfermedad en un rango de 1 a 5 años, estimándose que la mitad de ellos mejorarán en los primeros 6 meses, 20 % en los primeros 3 años, igual porcentaje entre los 5 y 10 años y, solo menos de un 2 %, lo hará en 25 años. La coexistencia de UCE con angioedema y/o a UCInd la enfermedad es más prolongada y más severa. Maurer, et al15reportan una prevalencia del angioedema asociado a UC en Centroamérica, Suramérica (50,8 %) y Europa (46,1 %).
Los autores asumen que la baja prevalencia del angioedema podría corresponder a un subregistro, lo que coincide con Sussman, et al16, los cuales refieren en, según evidenció el estudio ASSURE, la existencia de discrepancias del hallazgo de angioedema entre lo reportado por el médico tratante (41 %) y lo reportado por el paciente mediante cuestionarios individuales (65,8 %), diferencia estadísticamente significativa.
La UCE fue el tipo predominante al constituir el diagnóstico del 70,83 % de los pacientes al tiempo que la hipertensión arterial fue la comorbilidad más constatada (60,42 %). Sedó Mejía, et al12) encontró que además del diagnóstico de urticaria crónica espontánea en la totalidad de los casos, 17,5 % (28 pacientes) presentó urticaria inducible: inducible facticia (n=17), colinérgica (n=8), inducible por frío (n=2) e inducible facticia + colinérgica (n=1); entre las comorbilidades o enfermedades asociadas, las más frecuentes fueron la hipertensión arterial (16,3 % n=26), rinitis alérgica (15 %, n=24) e hipotiroidismo (11,3 %, n=18). Maurer, et al15en el estudio comparativo AWARE reportaron 27,8 % de urticaria inducible en Centroamérica y Suramérica y 21 % en Europa.
Otros autores como Coelho-Dias, et al13) reportan a la UC asociadas a otras enfermedades en proporciones similares. Coronado, et al11) investigaron la presentación concomitante de enfermedades atópicas encontrándose en conjunto en 53 % de la población registrada. De estas, la más prevalente fue rinitis alérgica (61 %), seguida por la presentación conjunta de asma y rinitis alérgica y con menor prevalencia asma como entidad única (4 %) y dermatitis atópica; similar a lo publicado en la literatura en pacientes con UC. Coelho-Dias, et al13) reportan un predominio de UCE (83 %) seguido de la urticaria crónica aislada inducible (17%).
Zamitiz-Hernández, et al2coinciden en que la UCE tiene una prevalencia de hasta un 1 % y es más frecuente en el sexo femenino entre la década de la vida tercera y quinta. En el 90 % de los casos de urticaria espontánea, no se identifica un factor desencadenante. La asociación de la enfermedad con enfermedades autoinmunes, enfermedades del tejido conectivo, neoplasias, trastornos endocrinos, alergias alimentarias, fármaco, venenos de himenópteros y terapia hormonal es de hasta un 40. Alrededor del 10 % de los pacientes tiene un origen definido de la enfermedad y de ellos en el 80 % se constata autorreactividad, intolerancia alimentaria e infecciones crónicas, incluyendo infecciones por virus de la hepatitis B y C, Epstein-Barr y herpes simple, infecciones por Helicobacter pylori e infecciones por helmintos.
En cuanto al tratamiento indicado, Aguilera-Insunza, et al. recomiendan que el tratamiento farmacológico se soporte en la prescripción de fármacos antihistamínicos (anti-H1) de 2da. generación aun cuando 70 % de los pacientes no logren mejoría clínica completa. Ante esta alta tasa de fallo terapéutico se han aprobado fármacos inmunosupresores sistémicos y drogas biológicas para el manejo clínico de la UCE.6
Coelho-Dias, et al.13 en la primera prescripción al 86,2 % recetaron monoterapia con anti-H1, y se prescribieron asociaciones con otros medicamentos al 13,8 % mientras que en la última visita el 76,5 % recibió antihistamínicos y 23,5 % utilizó asociaciones.
Coronad, et al11 reportan que el 57 % de los pacientes requirieron tratamiento con dos o más antihistamínicos diferentes para el control de sus síntomas, mayor al porcentaje reportado en la literatura, el cual señala que hasta 40 % de los pacientes con UC no logran el control total de sus síntomas con el uso de un solo antihistamínico; de igual manera hasta 22 % requirió al menos el uso de un ciclo de corticoesteroide sistémico. Un 5 % requirió un fármaco inhibidor de calcineurina debido a UC corticorresistente, considerándose previo al uso biológicos, por lo que, acorde al grado de gravedad, la población del estudio pudo no estar tan afectada. Sadio, et al12) refiere que los anti-H1sg fueron el tratamiento más utilizado, tanto en monoterapia como en combinación con anti-H1pg o inhibidor de leucotrienos. En 16,9 % de los pacientes se logró el control de los síntomas con una dosis de anti-H1sg, proporción similar a la reportada por Gómez, et al14 (15 %).
Las guías internacionales EAACI/GA²LEN/EDF/WAO indican que los antihistamínicos anti-H1 de 2da. generación (anti-H1sg) constituyen el tratamiento de primera línea de la UCE, con eficacia en 45 % a 60 % de los casos. Si los síntomas persisten por más de dos semanas a pesar del tratamiento, se puede aumentar la dosis estándar del anti-H1sg hasta un máximo de cuatro veces. Para los casos refractarios se recomienda el uso de omalizumab (anti-IgE) por al menos seis meses; si el control es inadecuado o los síntomas intolerables, se aconseja emplear ciclosporina.12
Tincopa-Wong OW1) reconoce el desuso progresivo de los antihistamínicos H1 de 1ra. generación y el uso generalizado de los de 2da. generación, los que ahora pasaron a recomendarse como terapia farmacológica de primera línea. Los antihistamínicos de 2da. generación tienen, además, efectos antiinflamatorios y son más efectivos en tomas diarias que solo ante la presencia de las lesiones. Estos fármacos, en la UC, pueden ser administrados hasta alcanzar el control de la enfermedad, lo que puede tardar meses. Este autor refiere, además, que los fármacos de segunda línea (antidepresivos tricíclicos, corticoides, antagonistas de los canales de calcio, levotiroxina, antagonistas de los receptores de los leucotrienos, entre otros) constituyen opción terapéutica cuando la urticaria no responde al uso de fármacos de la primera línea. La tercera línea de tratamiento estaría constituida por ciclosporina (agente más usado y mejor estudiado), inmunomoduladores, plasmaféresis, colchicina, dapsona, ácido tranexámico, terbutalina, hidroxicloroquina y warfarina.
Marín-Cabañas, et al.17) utilizaron omalizumab en 16 % de los pacientes, obteniendo una mejoría de 100 % en 75 % de los casos como medicamento de tercera línea tras la falla terapéutica con ciclosporina oral y en 25 % de los casos como medicamento de cuarta línea. De acuerdo con Salman, et al.18) evidencia que la seguridad y eficacia del omalizumab es amplia, pero su uso es limitado. Maurer, et al.15) en el estudio comparativo AWARE, encontraron que, a pesar de que 76 % de los pacientes en Europa y 83 % en América requerían omalizumab, se utilizó únicamente en el 21 % y 11,4 % respectivamente, lo que traduce una subutilización de este tratamiento, principalmente por su elevado costo.
La actividad de la enfermedad se redujo con el tratamiento a índices reconocidos como UCE controlada. La escala de actividad de la urticaria (UAS-7) se estima a partir de la cuantificación del número de habones y de la intensidad del prurito en las últimas 24 horas, además, es utilizada como un método para estimar la actividad de la enfermedad y de evaluación de la respuesta al tratamiento. Los resultados obtenidos nos permiten concluir un buen resultado terapéutico en el tratamiento de la UC.
Se consideró una limitante del estudio la no evaluación de otros indicadores de calidad, pero constituye el inicio del análisis de los resultados de la atención a este tipo de enfermedad en el país.
Conclusiones
La UC en Guinea Bissau tiene una prevalencia acorde a lo reportado a nivel mundial sin que sus manifestaciones clínicas o esquemas de tratamiento muestren un patrón diferente a lo descrito en la literatura. Se hace necesario modificar esquemas terapéuticos según el inicio del uso de medicamentos recomendados como ciclosporina u omalizumab.
