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Introducción
Las fracturas supracondíleas del codo en las edades pediátricas son las más frecuentes de esta articulación. Por lo general, se trata de fracturas desplazadas que necesitan de intervención y hospitalización pues generalmente se asocian a complicaciones. 1,2,3
El principal objetivo del tratamiento en este grupo de enfermos es evitar las complicaciones, las que pueden ser de tipo inmediatas y tardías. En el primer grupo se encuentran: fracturas abiertas, lesiones neurológicas y vasculares, entre otras. 4,5,6
Las lesiones vasculares inmediatas más frecuentes son las relacionadas con la arteria braquial y el síndrome compartimental. La incidencia de complicaciones vasculares en pacientes con fracturas tipo III en extensión según la clasificación de Gartland varía del 2 al 38 % según plantean Brandt,et al.7 La afectación de la irrigación sanguínea deriva en secuelas estéticas, funcionales o pérdida total o parcial de la extremidad. 8
Para corroborar el diagnóstico clínico de estas entidades vasculares, se necesitan de exámenes imagenológicos como el ultrasonido doppler, arteriografía y medición de las presiones de los compartimentos. 9
El diagnóstico temprano permite tomar medidas efectivas para disminuir la magnitud de la lesión o revertir los efectos de la pérdida de la irrigación sanguínea, estas acciones médicas pueden ser desde la simple abertura de la inmovilización y extensión del codo hasta la cirugía más compleja que necesita del accionar del ortopedista y el cirujano vascular. 10,11
Debido a la importancia de este asunto en la traumatología infantil y la escasa información disponible sobre esta temática en la literatura nacional e internacional se realizó una revisión bibliográfica narrativa de esta entidad con el objetivo de actualizar sobre las complicaciones agudas de tipo vascular en pacientes pediátricos con fractura supracondílea del húmero.
Método
Se llevó a cabo una revisión bibliográfica narrativa. La búsqueda y análisis de la información se realizó en un periodo de 61 días (primero de diciembre de 2023 al 31 de enero de 2024) y se emplearon las siguientes palabras que representan las variables de análisis: pediatric supracondylar humeral fractures AND vascular injury, pulseless hand AND pediatric supracondylar humeral fracture, complex fractures AND pediatric supracondylar, compartment syndrome AND pediatric supracondylar humeral fracture humeral fractures. Para centrar la búsqueda se utilizó el operador booleano AND según correspondía.
A partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 186 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELOy Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote. De ellos, se utilizaron 32 citas seleccionadas para realizar la revisión que reunieron los requisitos para la revisión en cuanto a la actualidad y estar relacionada con el tema, todas de los últimos 5 años, donde se incluyeron 2 libros.
Se consideraron estudios de revisión, libros, presentaciones de casos y artículos originales de las bases de datos descritas en el párrafo anterior. Se excluyeron investigaciones realizadas en laboratorios de biomecánica. Se emplearon variables bibliométricas que tienen como referencia PubMed.
Desarrollo
Aunque la incidencia de las lesiones vasculares en pacientes pediátricos con fractura supracondílea del húmero ha disminuido considerablemente en los últimos años debido a la aplicación de protocolos efectivos en la prevención de este tipo de complicaciones, existe un incremento relativo en el número de artículos en la base de datos PubMed sobre este tema en los últimos 10 años (Figura 1). 12,13
La evaluación vascular de la extremidad en pacientes pediátricos con fractura supracondílea del húmero con sospecha de lesión vascular, se basa en la exploración del pulso y la perfusión. 14,15,16
En relación a las alteraciones del pulso radial, se caracterizan por: disminución, asimetría y ausencia, cada uno con interpretaciones clínicas diferentes. El daño de la arteria puede ser de tipo directo o indirecto. En el primer grupo los bordes del hueso fracturado laceran la arteria de forma total o parcial, en esta última se afecta la capa íntima, además el paquete vasculonervioso queda atrapado dentro del foco de fractura. Por otra parte, la compresión es la causa principal de daño arterial indirecto. 17,18,19
Por su parte, la perfusión de la extremidad se explora mediante el color (rosado o blanco), la temperatura (caliente o fría) y el llene capilar (normal o demorado). 17,20
La ausencia del pulso radial puede estar presente hasta en un 20 % de los pacientes pediátricos con fracturas supracondíleas del húmero desplazadas, pero solo un pequeño número necesita de reparación de la arteria. Las lesiones de la arteria son provocadas por encarcelación del haz neurovascular en el foco de fractura, daños en la capa íntima con la respectiva formación de trombos, laceración arterial parcial o completa, seudoaneurismas o síndrome compartimental. 21,22
La localización del daño arterial independientemente de ser directo o indirecto es de gran importancia, ya que los que ocurren distal a la arteria colateral cubital inferior tienen mejor pronóstico, debido a la rica circulación del codo que garantiza la irrigación sanguínea al antebrazo y la mano por esta vía (Figura 2). 23,24
Fig.2 Anatomía relacionada con la irrigación arterial del codo y localización de la lesión arterial.
Debemos diferenciar dos tipos de lesiones arteriales. La primera se trata de la ausencia de pulso radial con mano perfundida, rosada y caliente. La otra es la ausencia de pulso radial con disminución de la perfusión distal, mano pálida y fría. En el primer caso el tratamiento es urgente y en el segundo es de tipo emergente. La primera conducta en los dos casos es la reducción cerrada de la fractura y fijación percutánea con alambres de Kirschner. 25,26
Una vez realizada la reducción cerrada y fijación con alambre de Kirschner si la extremidad se mantiene sin pulso radial, pero está bien perfundida, rosada y caliente el paciente se mantiene en observación hasta restablecer el pulso. En caso contrario está justificado retirar los alambres y realizar la exploración vascular de la zona. 27,28
La arteriografía u otros estudios vasculares no están justificados antes de la reducción cerrada y fijación por dos razones fundamentales, la primera es que con la reducción y fijación en muchas ocasiones restablece la vascularidad y segundo es que la localización de la lesión arterial después de la reducción se mantiene desconocida en la mano isquémica. La arteriografía se considera un procedimiento invasivo y tiene varios riesgos en el trauma agudo como: prolongación del tiempo de isquemia entre el momento que ocurre la fractura y la reducción, daño del catéter a la pared vascular y alergia al contraste. En la actualidad está justificada cuando persisten los síntomas y signos de isquemia después de 8 horas de realizada la reducción y fijación de la fractura. 23,29
Por su parte, el ultrasonido doppler es un estudio que permite evaluar la circulación periférica incluso en la presencia de edema de la extremidad.Mediante este examen se detecta asimetría entre la extremidad dañada y la no afectada. 9,23
La artrografía por resonancia magnética es un procedimiento no invasivo, que tiene mayor sensibilidad que la arteriografía para detectar problemas de la circulación periférica. Este estudio está justificado en pacientes pediátricos con fracturas supracondíleas del húmero con alteraciones del pulso en los cuales el examen doppler no es concluyente. 1,23
El abordaje aconsejado en caso de exploración vascular es el anterior, el que se puede extender en sentido proximal o distal de acuerdo a la necesidad de la lesión. Mediante esta vía se tiene acceso directo al paquete neuro-vascular y permite su reparación en caso de ser necesario. En la ausencia de laceración parcial o total de la arteria, se debe sospechar un espasmo vascular para lo cual es aconsejable garantizar la temperatura de la extremidad y emplear papaverina y lidocaína tópica. La indicación de fasciotomía profiláctica en caso de lesión arterial se mantiene en debate en la actualidad, algunos autores sugieren realizar este procedimiento si el tiempo de isquemia supera las seis horas. 5,6,8
El síndrome compartimental en relación a pacientes pediátricos con fractura supracondílea del húmero tiene una incidencia del 0,1 al 0,5 %. Dentro de los factores de riesgo más encontrados con esta complicación están: niños mayores, sexo masculino, presencia de codo flotante (la incidencia aumenta al 33 %), mecanismo de compresión y daño neurovascular asociado. 30,31
La presentación clínica del síndrome compartimental difiere en adultos al de los niños. En los niños se debe tener en cuenta las 3A: ansiedad, agitación y necesidades crecientes de analgésicos. Se debe tener especial cuidado en pacientes con daño del nervio mediano asociado, ya que se pierde la sensibilidad del compartimento volar del antebrazo. 21,32
La medición del compartimento afectado es el examen de elección en caso de sospecha de síndrome compartimental, este examen es útil en estas circunstancias: pacientes no cooperadores en los que no se puede realizar un examen vascular y nervioso adecuado, pacientes que presentan entidades como trauma craneal o están bajo sedación que presentan extremidad inflamada y pacientes con daño neurológico previo en los que es difícil el diagnóstico diferencial. El valor de la presión del compartimento por encima de 30 mmHg es considerado una indicación de fasciotomía inmediata en el paciente adulto, no así en los pediátricos que soportan mayor presión en los compartimentos. 1,21,31
El tratamiento de pacientes con sospecha de síndrome compartimental se basa en retirar la inmovilización y abrir el ángulo del codo (quitar flexión a la articulación), ya en caso de estar establecida la entidad, el tratamiento consiste en la fasciotomía palmar del antebrazo a través de abordaje extensible desde el codo hasta la muñeca. El 90 % de los enfermos a los que se realiza fasciotomía con un promedio de 30 horas del diagnóstico tienen buen pronóstico. 31,32
Existen similitudes y diferencias entre el síndrome compartimental y la oclusión arterial (Tabla 1). 1,21,31
Además de las diferencias clínicas entre estas dos entidades, en el caso del sindrome compartimental existe elevación de enzimas como la creatina quinasa debido al daño muscular que desencadena esta afección, la deshidrogenasa láctica que se eleva en caso de rabdomiólisis al igual que las transaminasas. La elevación de estas enzimas ayudan a confirmar el diagnóstico de sindrome compartimental. 23,27
Conclusiones
Las complicaciones vasculares agudas relacionadas con las fracturas supracondíleas en pacientes pediátricos constituyen un reto para el personal médico. Sus variantes son múltiples con diferente interpretación y conducta, la mayoría de los exámenes complementarios aportan elementos insuficientes en los estadios iniciales. De ahí, la importancia de una exploración física minuciosa en todo momento, para identificar de forma temprana estas complicaciones.
