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Introducción
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se encuentra entre las primeras causas de sepsis, morbilidad, mortalidad y discapacidad; por lo que es considerada un problema de salud prioritario a nivel internacional. Es la segunda causa de ingresos hospitalarios y la primera causa de muerte por infecciones. La incidencia es variante y depende de las condiciones socioeconómicas, ambientales, acceso a los servicios de salud, edad y sexo. Se reporta, además, que puede afectar hasta 14 casos por cada 1 000 habitantes. 1
En los EE.UU. se diagnostican más de 4 millones de pacientes con NAC y, de ellos, requieren de hospitalización hasta un millón, lo cual deriva en altos gastos en la atención médica y que se ubique como la sexta causa de muerte.En 2017 en Argentina, la incidencia de la enfermedad fue de 384,2 casos por cada 100 000 habitantes, y los ingresos producto a la NAC alcanzó la cifra del 34,0 % de los pacientes diagnosticados. 2,3
En 2021, la neumonía en conjunto a la influenza se ubicó como la tercera causa de mortalidad en Cuba, con 229,0 fallecidos por cada 100 000 habitantes, y un incremento de aproximadamente cuatro veces comparado con el año anterior. Igual comportamiento se reportó en la provincia de Santiago de Cuba con 190,4 fallecidos por cada 100 000 habitantes y un incremento aproximado de tres veces el valor previo. 4
La mayor carga de mortalidad en los pacientes con diagnóstico de NAC ocurre en los hospitales, tal es así que solo se estima una mortalidad inferior al 1,0 % en los pacientes que son atendidos ambulatoriamente. Entre un 20,0 a un 25,0 % de los pacientes diagnosticados por NAC requieren de ser ingresados y la tasa de mortalidad intrahospitalaria se ubica entre el 4,0 al 23,0 % de los pacientes. Es superior en los pacientes admitidos en las unidades de cuidados intensivos (UCI). 1,5
De 1 a 9 pacientes diagnosticados con NAC necesitarán ser admitidos en la UCI por el desarrollo de insuficiencia respiratoria grave, sepsis y choque séptico. La mortalidad en este grupo de pacientes es cercana al 50,0 % de los casos admitidos. En los últimos 15 años se ha presenciado un progresivo incremento en la incidencia de la NAC grave, acompañado de un descenso muy discreto de la mortalidad en estos pacientes. 6
Conceptualmente, la NAC se define como la presencia de síntomas y signos de infección respiratoria baja, dado por: fiebre (>38 °C), tos, expectoración, dolor torácico, disnea y signos de ocupación del espacio alveolar. El diagnóstico se confirma por la presencia de un nuevo infiltrado pulmonar a través de una radiografía de tórax. Además, tiene en cuenta que los síntomas y signos presentes en el paciente comenzaran en la comunidad sin el antecedente de ingreso hospitalario en los 15 días previos y hasta 48 horas posterior a la hospitalización del paciente. 7
En el año 2007 la InfectiousDiseaseSocietyofAmerica/American ThoracicSociety estableció criterios para el diagnóstico de NAC grave, divididos en criterios menores: frecuencia respiratoria igual o mayor a 30 respiraciones/ minuto, relación presión parcial arterial de oxígeno/fracción inspiratoria de oxígeno igual o menor a 250 mmHg, infiltrados multilobares por radiografía de tórax, confusión/desorientación, uremia igual o mayor 3,3 mmol/l (20 mg/dl), leucocitos menor a 4 000 células/ml, trombocitos menor a 100 000/ml, hipotermia (<36 °C), hipotensión arterial que requiere reanimación intensiva con líquidos. Entre los criterios mayores se pueden encontrar: choque séptico y necesidad de ventilación mecánica. Se considera NAC grave si el paciente cumple con un criterio mayor o tres o más criterios menores. 7 Definición que se tuvo en cuanta para el desarrollo de la presente investigación.
Durante el estudiono se constataron otras investigaciones en el municipio de Contramaestre, provincia Santiago de Cuba, Cuba, referida a este tema; por tal motivo, se decidió realizar dicha investigación, la cual tiene como objetivo caracterizar a los pacientes con diagnóstico de neumonía grave adquirida en la comunidad según aspectos clínicos y epidemiológicos.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en la población de pacientes enfermos diagnosticados con NAC grave atendidos en la UCI y unidad de cuidados intensivos emergentes (UCIE) del Hospital General Docente Orlando Pantoja Tamayo, del municipio Contramaestre, provincia Santiago de Cuba, Cuba;en el período comprendido entre enero 2021 a diciembre de 2023.
La población estuvo definida por los 107 pacientes con diagnóstico de NAC grave, que cumplieron los siguientes criterios: pacientes mayores de 18 años, atendidos en la UCI y la UCIE, tratados con ventilación invasiva (VI), datos completos en la historia clínica, no fueran pacientes gestantes y ni puérperas, ni pacientes con COVID-19. La muestra estuvo constituida por el total de los pacientes con datos completos.
Las variables utilizadas para dar salida al objetivo de investigación fueron: sexo, posición hipostática, antecedentes patológicos personales (APP), disfunción múltiple de órganos (DMO), sepsis, drogas vasoactivas-inotrópicaspositivas, llene capilar lento (>3 s), gradiente térmico, infiltrado multilobar, estado al egreso (fallecido, vivo), edad, índice de masa corporal (IMC), duración de la VI, tiempo de inicio de los síntomas hasta inicio de la VI, frecuencia cardíaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), tensión arterial sistólica (TAS), tensión arterial diastólica (TAD), tensión arterial media (TAM) y temperatura corporal.
Los datos primarios se obtuvieron del examen físico y de las historias clínicas de los pacientes al momento de ingreso en la UCI y UCIE. La obtención y medición de las variables evaluadas se realizó por el colectivo de autores.
Para las variables cualitativas se aplicó como medida resumen la frecuencia absoluta y el porcentaje, para las variables cuantitativas se empleó la mediana y el rango intercuartil (RIC). En la comparación de las variables entre ambos sexos se empleó la prueba de Jicuadrado de homogeneidad (variables cualitativas) y la prueba U de Mann-Whitney (variables cuantitativas). En la exploración de asociación entre el estado al egreso (variable dependiente) y las variables independientes (posición hipostática, APP, DMO, sepsis, drogas vasoactivas-inotrópicas positivas, llene capilar lento, gradiente térmico, infiltrado multilobar) se utilizó la prueba de Jicuadrado de independencia.
Para cada prueba estadística de Jicuadrado de homogeneidad, Jicuadrado de independencia y la prueba U de Mann-Whitney, se empleó un intervalo de confianza del 95,0 % y nivel de significación α=0,05. Para el procesamiento estadístico se utilizó el SPSS v.26.0, los resultados fueron presentados en tablas.
La investigación se realizó previa autorización del Consejo Científico y de la Dirección del centro. Esta investigación se ajustó a la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.
Resultados
En la Tabla 1 se puede observar que predominaron los pacientes masculinos para un 52,3 %, los APP estuvieron presentes en el 83,2 % de la muestra estudiada, seguido por la presencia de sepsis y pacientes fallecidos para un 47,2 % y 43,0 %, respectivamente. Además, se encontró diferencias estadísticas significativas en la proporción de casos entre ambos sexos para las variables presencia de infiltrado multilobar y pacientes fallecidos, en ambos casos con predominio del sexo masculino.
Tabla 1 Pacientes con neumonía grave adquirida en la comunidad según presencia de variables cualitativas y sexo
Nota: APP: antecedentes patológicos personales, DMO: disfunción múltiple de órganos.
Al analizar las variables cuantitativas (Tabla 2), se constató una mediana para la edad de 65,0 años (RIC=23,0), a su vez la duración de la ventilación invasiva presentó una mediana de 3,0 días (RIC=2,0). Se comprobaron diferencias estadísticas significativas entre las medianas de ambos sexos para las siguientes variables: tiempo de inicio de los síntomas hasta inicio de la VI y la frecuencia respiratoria.
Tabla 2 Pacientes con neumonía grave adquirida en la comunidad según presencia de variables cuantitativas y sexo
Nota: IMC: índice de masa corporal, VI: ventilación invasiva, FC: frecuencia cardíaca, FR: frecuencia respiratoria, TAS: tensión arterial sistólica, TAD: tensión arterial diastólica, TAM: tensión arterial media, UMW: prueba de U de Mann-Whitney.
Al explorar la asociación entre variables (Tabla 3), se comprobó la existencia de asociación estadística significativa entre DMO/estado al egreso y sepsis/estado al egreso, con mayor incidencia de los pacientes en el grupo de ausencia de la condición y estado al egreso vivo.
Tabla 3 Asociación entre la posición hipostática, antecedentes patológicos personales, disfunción múltiple de órganos y la sepsis con el estado al egreso
Nota: APP: antecedentes patológicos personales, DMO: disfunción múltiple de órganos.
En la Tabla 4 se observa que se constató asociación estadística significativa entre las variables: drogas vasoactivas-inotrópicas positivas/estado al egreso, infiltrado multilobar/estado al egreso, llene capilar lento/estado al egreso, gradiente térmico/estado al egreso. Con mayor incidencia de los pacientes en el grupo de ausencia de la condición y estado al egreso vivo.
Discusión
Al revisar la literatura foránea y nacional, se comprobó que Montiel, et al.5) constataron una mayor incidencia del sexo femenino para un 54,8 % de los pacientes, las comorbilidades estuvieron presentes en el 92,3 % de la muestra y reportaron una mortalidad que alcanzó el 29,8 % de los pacientes. A su vez, García, et al.2 destacan la mayor presencia del sexo masculino en la investigación, además de que los APP estuvieron presentes en el 75,4 % de la muestra estudiada.
Ramírez 8 en su investigación destaca un franco predominio del sexo masculino con un 80,0 % de la muestra estudiada, los antecedentes personales de enfermedades estuvieron presente en más del 65,0 % de los pacientes y reportó una mortalidad del 35,0 % de los casos admitidos por NAC. Por otra parte, Saldías, et al.9) describen un predominio del sexo masculino con el 50,3 % y presencia de comorbilidades en el 82,3 % de la muestra; los propios autores constataron la presencia de patrón de infiltrado multifocal en la radiografía de tórax en más del 48,0 % de los pacientes con NAC de etiología bacteriana y viral.
Kim, et al.10 encontraron que el sexo masculino estuvo presente en el 61,7 % de la muestra estudiada con bacteriemia, el choque séptico presentó una incidencia del 27,4 % de los pacientes y la mortalidad fue del 40,6 %. Además, Sellarès, et al.11) destacan que el sexo masculino predominó con el 63,5 % de los pacientes, la consolidación pulmonar bilateral se encontró en el 12,6 %, el choque séptico en el 10,3 % y una mortalidad durante la hospitalización que alcanzó el 8,0 %; así mismo, Hyun, et al.12) describen que el 5,2 % de los pacientes con NAC desarrollaron bacteriemia.
Al comparar los resultados, se constatan que no existieron coincidencias con la investigación de Montiel, et al.5) con respecto al sexo predominante, lo cual no tuvo igual comportamiento al resto de las investigaciones 2,8-11) citadas previamente, donde el sexo masculino mantuvo similar comportamiento a la presente investigación.
Con respecto a las diferencias encontradas en la proporción de pacientes con diagnóstico de NAC en ambos sexos, Corica, et al.13) describen que esta diferencia se debe al papel protector del estrógeno en la salud femenina frente a las enfermedades infecciosas respiratorias, papel protector que se pierde a medida que avanza la edad en el sexo femenino. A opinión de los autores de la presente investigación, la diferencia de proporción entre ambos sexos en la NAC obedece a más de una causa biológica, y se deben explorar a mayor profundidad los aspectos sociales, económicos y espirituales subyacentes en este problema.
Por otra parte, la mortalidad reportada por los autores Montiel 5, Ramírez 8 y Sellarès 11) fue menor a la del presente estudio; solo se constató coincidencia con el estudio de Kim, et al.10 La presencia de una elevada mortalidad en los pacientes con NAC grave en el presente estudio está en relación con una alta incidencia de la sepsis y la DMO en los pacientes. El resto de los hallazgos descritos presentan comportamientos similares.
Al mismo tiempo, Montiel,et al.5 describen una media para la edad de 57,5 años (DE=22,8) y predominio del grupo etario de más de 65 años con el 41,1 % de los pacientes. Sumado a lo anterior, García, et al.2) en su estudio destacan que el grupo etario de mayor proporción de pacientes fue el de 70 años o más, Ramirez 8 destaca que la mayor incidencia de pacientes se encontraba en el grupo etario mayor a 60 años y Saldías, et al.9) describen una media para la edad de 70,2 años (DE=18,5).
Kim, et al.10 constataron una mediana para la edad y el IMC de 73,0 años (RIC=17,8) y 21,3 kg/m2 (RIC=5,3), respectivamente; a su vez describen que la mediana para la TAM fue de 66,7 mmHg (RIC=21,0), para la FC fue de 113,0 latidos por minutos (RIC=32,0) y para la FR fue de 24,0 respiraciones por minutos (RIC=8,0). Carmo, et al.14) describen una mediana para la FC de 91,0 latidos por minutos (RIC=32,0), para la FR de 22,0 respiraciones por minutos y la temperatura corporal de 36,2 °C (RIC=1,2). Corona, et al.3) destacan que el 52,2 % de los pacientes tuvieron una evaluación nutricional de sobrepeso según el IMC y Hyun, et al.12) una media de 22,4 kg/m2 (DE=4,0) para el IMC.
Los hallazgos descritos en las investigaciones 2,3,5,8-10,12,14) mencionadas previamente son coincidentes a lo reportado en la presente investigación.
En cuanto a las variables relacionadas con la mortalidad en pacientes con NAC, Montiel, et al.5) no encontraron asociación estadística significativa entre la presencia de comorbilidades y la mortalidad. Sin embargo, García, et al.2) describen al quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) mayor a 2 puntos como un factor pronóstico de mortalidad en el paciente con NAC grave con una razón de probabilidades (OR)=3,08 (IC 95,0 %: 1,07 - 8,85, p=0,033); que a su vez es utilizado en el reconocimiento de los pacientes con sepsis al momento de admisión hospitalaria.
De igual manera, Corona, et al.3) en su investigación de factores relacionados con mortalidad en pacientes con NAC, constataron que la presencia de encamamiento previo presentó un OR=3,2 (IC 95,0 %: 2,1 - 4,8), la presencia de enfermedad crónica con un OR=2,0 (IC 95,0 %: 1,1 - 3,6).Además, Kim, et al.10) encontraron que un factor de riesgo para fallecer en los pacientes con NAC grave era la sepsis, con un OR=2,22 (IC 95,0 %: 1,54 - 3,03).
A su vez, García, et al.2) encontraron asociación estadística significativa entre la presencia de infiltrado multilobar bilateral con la mortalidad en la NAC grave, mientras que Corona, et al.3) comprobaron que el infiltrado multilobar bilateral era un factor pronóstico de mortalidad en estos pacientes (OR=1,6; IC 95,0 %: 1,08 - 2,50). Y Carmo, et al.14) en su investigación de derivación y validación de una nueva escala de gravedad para la admisión en la UCI de los pacientes con NAC, constataron que la necesidad de uso de vasopresores tenía un OR (ajustado)=4,28 (IC 95,0 %: 1,48 - 12,32) para la probabilidad de fallecer.
Los estudios 2,5,10,14 citados fueron coincidentes con la presente investigación, a excepción de la investigación de Corona, et al.3, que reconoce la asociación del encamamiento previo con la mortalidad lo cual no se comprobó en el presente estudio.
Conclusiones
La neumonía grave adquirida en la comunidad se presenta a una edad avanzada, con presencia de sepsis y una alta tasa de mortalidad; además la sepsis, la DMO, el uso de drogas vasoactivas-inotrópicas positivas, el infiltrado multilobar, el llene capilar lento y el gradiente térmico están asociados a la mortalidad.
