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Introducción
La COVID-19 es una enfermedad infecciosa causada por el virus SARS-CoV-2, que fue identificada por primera vez en Wuhan, China. La pandemia originada por este agente patógeno ha afectado a 188 países, entre los cuales se encuentra Cuba. Así mismo, presenta una sintomatología variada, aunque son más frecuentes los síntomas respiratorios, la fiebre y la afectación del estado general; también se han notificado trastornos del gusto y el olfato, diarreas, entre otros.1
No obstante, al igual que ocurre con otras entidades infecciosas, en su espectro clínico existen pacientes sin síntomas; de hecho, a nivel mundial cerca de 80 % de los afectados por la COVID-19 son asintomáticos, lo que ha generado estudios para establecer medidas que permitan controlar la enfermedad.1 Estos pacientes representan una alarma epidemiológica, pues al no presentar manifestaciones clínicas, continúan realizando sus tareas y actividades habituales con el riesgo de contagiar a un gran número de personas.
La evolución asintomática se atribuye a causas asociadas a la susceptibilidad genética; es decir, a las características propias que hereda cada individuo y que condicionan que, al infectarse con un determinado virus, el sistema inmunitario pueda reaccionar mucho o poco ante este, a pesar de no haber recibido la vacuna o algún medicamento contra ese agente biológico.2
En Cuba, el número de pacientes con la COVID-19 que no han presentado un cuadro clínico asociado a la enfermedad (o sea, que esta cursa de forma asintomática en ellos) es casi la mitad de los diagnosticados en una jornada. La persona sin cuadro sintomático está en su casa con su familia, en la calle, en su centro de trabajo, con aparente buen estado de salud, sin embargo, está transmitiendo el virus.3
Al respecto, el informe del día 12 de agosto de 2020 reveló que de los 3 128 afectados por la enfermedad, 57,5 % correspondía a pacientes asintomáticos al momento del diagnóstico.3
Por otra parte, en Santiago de Cuba, hasta el día 21 de mayo de 2020, se habían detectado 49 pacientes con positividad por el coronavirus SARS-CoV-2; última cifra registrada, con la cual finalizó el contagio en este territorio.4 De ellos, 13 presentaron la forma clínica asintomática.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal, con recolección retrospectiva de la información, en la provincia de Santiago de Cuba, del 20 de marzo al 21 de mayo del 2020, de los 13 pacientes con resultado positivo por el SARS-CoV-2 pero asintomáticos al momento del diagnóstico, a fin de caracterizarles de acuerdo a algunas variables clinicoepidemiológicas.
La fuente de información la constituyeron las historias epidemiológicas de los pacientes y los partes nacionales del Ministerio de Salud Pública (MINSAP) y del Puesto de Mando Provincial de Santiago de Cuba para el enfrentamiento a la COVID-19.
Para el procesamiento de la información se creó una base de datos en el sistema Microsoft Excel y los resultados se mostraron en tablas y gráficos, utilizando como medidas de resumen para variables cualitativas la frecuencia absoluta y el porcentaje y para las cuantitativas la mediana. Asimismo, se realizó un análisis inductivo y deductivo, resaltando aspectos de interés y estableciendo comparaciones de los resultados con otras investigaciones realizadas sobre el tema.
Resultados
En la provincia de Santiago de Cuba se registraron 49 pacientes con la COVID-19, los que provenían predominantemente del municipio de Santiago de Cuba (71,4 %), seguido de Contramaestre (16,3 %) y Palma Soriano (12,3 %). Sin embargo, la mayor tasa de incidencia correspondió a Contramaestre (7,6 por 105 habitantes). Cabe destacar la inexistencia de brotes o episodios en instituciones o aglomeraciones de personas durante la epidemia, lo cual también influyó en la baja incidencia en este territorio (tabla 1).
Del total de pacientes, 13 presentaron la forma asintomática, para 26,5 %, y fueron clasificados como casos autóctonos, mientras que el resto sí presentó sintomatología de la enfermedad (36, para 73,5 %).
Entre los pacientes asintomáticos en el momento del diagnóstico, 4 pertenecían al municipio de Contramaestre (contactos de viajeros procedentes de los Estados Unidos): 3 de ellos del área de salud América II y el otro de América I, y los 9 restantes correspondían al municipio de Santiago de Cuba (tabla 2).
La mediana de edad fue 44 años, con un rango entre 2 meses y 80 años. Los grupos etarios más afectados fueron el de 20-39, con 6 pacientes (46,1 %), seguido del grupo de 60 y más años, con 3, para 23,1 %.
Llamó la atención que 11 pacientes correspondían al sexo femenino (84,6 %), lo que marcó una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05).
Se obtuvo una frecuencia de 7 pacientes (53,8 %) infectados por el SARS-CoV-2 que presentaron la forma clínica asintomática y además comorbilidad con enfermedades crónicas no transmisibles, de las cuales sobresalieron la hipertensión arterial y la nefropatía hipertensiva. De estos, 4 eran mayores de 60 años.
De las personas asintomáticas al momento del diagnóstico que correspondieron al grupo etario de 60 y más años, solo uno llegó a manifestar signos de gravedad.
Estos casos asintomáticos generaron entre sus contactos un total de 5 afectados con la COVID-19, de los cuales 3 evolucionaron sin síntomas.
Durante la realización de los controles de foco asociados a los pacientes asintomáticos, fueron detectados 531 contactos, para un promedio de 26,6 contactos por paciente.
En cuanto a los centros donde se hallaban ingresados estos casos al ser diagnosticados, figuraron 2 hospitales y un centro de aislamiento (tabla 3).
Tabla 3 Centros de ingreso de los pacientes asintomáticos en el momento del diagnóstico
Fuente: historias epidemiológicas
El promedio de estadía de los pacientes fue de 20,69 días, lo que estuvo determinado por la aplicación de los protocolos de tratamiento y los requerimientos para el alta epidemiológica (un test de reacción en cadena de la polimerasa negativo).
Discusión
Mientras que las estimaciones confiables del número de contagios y el riesgo de muerte asociado con la COVID-19 son cruciales para guiar la política de salud pública, otro parámetro epidemiológico clave que podría indicar la intensidad y el rango de las estrategias de distanciamiento social para combatir esta pandemia es el índice de pacientes con forma clínica asintomática, el cual se define como la proporción de infecciones asintomáticas entre el total de individuos infectados. De hecho, esta proporción es una cantidad útil para medir la verdadera carga de la enfermedad e interpretar mejor las estimaciones del potencial de transmisión.
Dicha magnitud varía ampliamente entre las enfermedades infecciosas, desde 8 % para el sarampión y 32 % para las infecciones por norovirus hasta 90-95 % para la poliomielitis. Lo más importante en cuanto a las infecciones por sarampión y norovirus es que está bien establecido que los individuos asintomáticos con frecuencia pueden transmitir el virus a otros. También en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana existe un periodo de entre 1,5 y 15 años en que la enfermedad cursa de forma asintomática.5,6,7
Desde los primeros casos diagnosticados en Wuhan (provincia de China) en noviembre de 2019, la transmisión del nuevo virus SARS-CoV-2 mostró un carácter pandémico en menos de seis meses, afectando rápidamente a más de 180 países y 2 millones 588 mil personas en todos los continentes.8 La infección puede cursar asintomáticamente o causar la enfermedad denominada COVID-19, cuyo espectro de manifestaciones clínicas es variable.
En informes9,10,11 sobre pacientes asintomáticos se señala que en muchos de estos posteriormente se desarrollan síntomas y que otros no llegan a presentar la COVID-19.
Resulta oportuno destacar que el porcentaje de pacientes asintomáticos en Santiago de Cuba resultó inferior al registrado en el país hasta el 21 de mayo, cuando se informaron 1 916 casos y de estos 958 eran asintomáticos, para 50,0 %;12 de igual modo, estuvo por debajo de lo notificado por el Centro Cochrane Iberoamericano, estimado entre 40-45 % de las infecciones por SARS-CoV-2.13 Por otro lado, el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Oxford, a partir del análisis de 21 estudios sobre la proporción de individuos asintomáticos en diferentes regiones del mundo, consideró un intervalo de 5 a 80 % de estos casos.14
Con referencia a lo anterior, algunos autores15 han referido que es difícil distinguir a las personas asintomáticas de las que son presintomáticas y que solo un seguimiento médico de los pacientes con confirmación del proceso infeccioso podría ayudar a diferenciar entre estas situaciones.
En esta investigación existió una considerable diferencia entre los sexos en cuanto a la forma clínica asintomática, lo cual coincidió con los resultados de varios estudios donde se muestran diferencias estadísticas significativas al respecto.13)
Los autores del presente artículo alertan sobre la importancia de la detección temprana de personas en la etapa asintomática, debido a que el cuadro clínico puede tener una evolución tórpida inesperada y llevar a la muerte. Aunque posea una carga viral baja que no represente peligro inminente para su vida, es necesario que el paciente sea evaluado como corresponde.
Se plantea que aproximadamente 80 % de los individuos contagiados con el SARS-CoV-2 son asintomáticos, porque poseen una respuesta inmunitaria conservada que, según se indica, es capaz de combatir eficientemente el virus durante la primera fase -en la que se estima que la carga viral es mayor- a través de los distintos componentes especializados de la respuesta inmunitaria, “tanto la que denominamos innata de primera respuesta como la adaptativa más especializada aún”. Esta última, entre otras cosas, es la que produce al final los anticuerpos frente al SARS-CoV-2, que son medidos en los tan nombrados “test rápidos de anticuerpos”, según expresó el especialista en Anestesiología y Reanimación del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid), el doctor González Moraga.16
Se cree que el número de personas asintomáticas infectadas por la COVID-19 puede oscilar entre 25 y 40 % del total. De ser cierto, este dato supondría una buena explicación del porqué el virus ha logrado extenderse tan rápidamente aquí y en todo el mundo; también explicaría las dificultades existentes en la etapa de contención de la epidemia, cuando se aplica la estrategia de control recomendada por la Organización Mundial de la Salud que consiste en identificar los casos (obviamente sintomáticos), aislarlos y tratarlos. Muchas personas infectadas asintomáticas circularon probablemente bastante tiempo antes de lo que se supone, sin ser detectadas por el “radar” clínico ni epidemiológico en España y en todo el mundo.17
En un estudio15 realizado en la población en Wuhan se describió una razón de sujetos asintomáticos de 30,8 % (IC: 95 %; 7,7-53,8 %). Por su parte, en otra investigación18 efectuada en los pasajeros del crucero Diamond Princess se estimó que el número de los infectados que no presentaban síntomas de la COVID-19 pudo ser de hasta 17,9 % (IC: 95 %; 15,5-20,2 %).
China comunicó inicialmente un número muy bajo de pacientes sin cuadro sintomático, solo 3 % del total. No obstante, actualmente algunos autores19 sugieren que hasta 40-80 % de la transmisión en ese país se debió a los portadores asintomáticos.
En otra serie analizada en China se plantea que en la trasmisión de la COVID-19 estuvieron involucrados individuos asintomáticos de todas las edades, desde los 5 hasta los 95 años (mediana: 32,5 años), mientras que 20,8 % de los casos tenían menos de 15 años.12
Según lo observado hasta ahora, los niños suelen ser asintomáticos, mientras que los individuos de mediana edad o más pueden ser los más afectados y los mayores de 80 años son los que manifiestan formas fatales de la enfermedad. En una epidemia es importante definir los grupos de riesgo con posibles complicaciones por la infección; en el caso de la infección por el SARS-CoV-2 desde el inicio se observó una gravedad superior en pacientes de edades mayores y en quienes presentaban alguna comorbilidad.20
De acuerdo con las primeras publicaciones, no existía evidencia respecto a la transmisión a partir de pacientes asintomáticos o durante el periodo de incubación. En los inicios se describió un episodio de propagación a partir de una paciente asintomática en Alemania, si bien posteriormente se comprobó que la información era incorrecta y ha sido corregida por las autoridades de ese país.
Los portadores asintomáticos pueden originar una transmisión de persona a persona y deben considerarse como fuente de infección de la COVID-19.
En un estudio realizado en Beijing se observó una prevalencia de individuos asintomáticos de 5 % (13 casos), quienes eran contactos cercanos de otros que padecían la enfermedad, por lo que se encontraban bajo observación médica. Si no hubiesen sido aislados para la vigilancia, no se les habría diagnosticado en la fase especial, pues ellos no iban a buscar atención médica por sí mismos y, por ende, la infección se habría extendido a otros contactos cercanos. De lo anterior se deduce que identificar y controlar los casos asintomáticos es la medida más importante para prevenir la transmisión del virus.15
La proporción de casos asintomáticos en Santiago de Cuba pudo estar condicionada por la no aparición de episodios o brotes y por la baja incidencia de pacientes con la COVID-19 en el territorio, tomando en cuenta que cuando aumenta la cifra de individuos contagiados la probabilidad de hallar formas asintomáticas se incrementa. Las variables analizadas no mostraron diferencias respecto a los datos de otros estudios sobre pacientes con esta variedad clínica de la enfermedad.
