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Introducción
El vólvulo vesicular se define como la rotación de la vesícula biliar en su mesenterio a lo largo del eje del conducto cístico y la arteria cística. Es una enfermedad extremadamente rara y quien la presenta necesita ser intervenido quirúrgicamente. El diagnóstico definitivo, por lo general, se realiza durante la cirugía.1) Constituye una entidad nosológica de difícil confirmación clínica, dada su similitud sintomatológica con otras afecciones intraabdominales, por lo cual se dificulta el diagnóstico preoperatorio.1,2,3,4
Se supone que la primera observación sobre esta enfermedad haya sido en 1769, cuando Morgagni notificó por vez primera deformaciones de la vesícula biliar.5) La mayoría de los artículos publicados al respecto1,2,3,4 reconocen en Wendel la primacía de haberla informado en1898, en su publicación “A case of floating gall-bladder and kidney complicated by cholelithiasis with perforation of the gall-bladder”; no obstante, en 1928, el cirujano e historiador francés Mondor6) no menciona la referida publicación. Llama la atención que, trascurridos 30 años, el cirujano galo, en su apartado Torsiones y vólvulos, no se hubiese referido a la obra de Wendel. Desde la publicación inicial de dicho autor hasta la actualidad se han notificado, aproximadamente, más de 500 casos en toda la bibliografía a escala mundial,1,2,3,4 lo cual ha permitido entender la enfermedad.
El presente artículo tiene como objetivo presentar el caso clínico de una paciente intervenida quirúrgicamente en el Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico Saturnino Lora Torres de Santiago de Cuba, quien cursó con sintomatología sugestiva de oclusión intestinal.
Caso clínico
Se presenta el caso clínico de una paciente de 95 años de edad, mestiza, de procedencia rural, con antecedentes de salud, quien acudió al Cuerpo de Guardia del Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico Saturnino Lora Torres de Santiago de Cuba en horas de la noche por presentar dolor abdominal difuso, de comienzo súbito con 48 horas de evolución. Inicialmente era de ligera intensidad y luego se incrementó, sin irradiación; acompañado de náuseas y vómitos de escasa cuantía y de coloración oscura, así como ligera distención abdominal, sin expulsión de heces ni gases. Se le administraron analgésicos pero la paciente no sintió alivio.
Historia de obstetricia: 6 gestaciones, 6 partos eutócicos y no presentó abortos.
Operaciones: histerectomía total abdominal a los 47 años por presentar fibroma uterino.
● Datos de interés al examen físico
Peso: 45 Kg
Talla: 150 cm
Índice de masa corporal (IMC): 20
Evaluación nutricional: normopeso
Mucosas: normocoloreadas y ligeramente secas
Sistema respiratorio: expansibilidad torácica conservada. Vibraciones vocales normales. Murmullo vesicular normal. Frecuencia respiratoria (FR): 22resp/min. No estertores ni roce pleural
Sistema cardiovascular: ruidos cardiacos audibles, de buen tono y taquicárdicos. Frecuencia cardiaca (FC): 112 lat/min. Pulsos periféricos sincrónicos.
Abdomen: se observa cicatriz quirúrgica que se corresponde con incisión de Pfannenstiel; sigue los movimientos respiratorios doloroso a los golpes de tos en hipocondrio derecho, ligeramente distendido. A la palpación se precisa distención abdominal, así como dolor en hipocondrio derecho; no se constatan signos de reacción peritoneal ni contractura abdominal. Ruidos hidroaéreos aumentados en intensidad. Hipersonoridad abdominal.
Tacto rectal: región perianal normal, esfínter anal ligeramente hipotónico. Ampolla rectal ocupada por heces de color y consistencia normales. Se observa dedil de guante que sale con restos de heces.
● Exámenes paraclínicos
Hemograma: hemoglobina (Hb): 13,3 g/dL; hematocrito (Hto):38,0 %; leucocitos: 12 X 109/L (polimorfonucleares: 78 %; eosinófilos 0 %; linfocitos: 22 %)
Coagulograma: tiempo de sangrado: 3 min; tiempo de coagulación: 7min; conteo de plaquetas: 230 X 109/L; coágulo retráctil
Ionogasometría arterial: pH: 7,40; pCO2: 37 mmHg; pO2:95 mmHg; Na+:138 mmol/L; K+: 4,12 mmol/L; HCO3: 17,3 mmol/L
Glucemia: 7,6 mmol/L
Creatinina: 86 µmol/L
Electrocardiograma: taquicardia sinusal, eje izquierdo. No alteraciones del segmento ST; FC: 115 lat/min.
Radiografía simple de abdomen en bipedestación: se observan niveles hidroaéreos de localización periférica y presencia de válvulas conniventes.
Radiografía simple de abdomen en decúbito supino: se observan niveles hidroaéreos de localización central, presencia de válvulas conniventes y ligero edema de la pared.
● Diagnóstico presuntivo: Teniendo en cuenta el antecedente de intervención quirúrgica previa, los elementos clínicos obtenidos mediante el interrogatorio y el examen físico, así como los hallazgos paraclínicos, se consideró ingresar a la paciente para realizar tratamiento quirúrgico con el diagnóstico de oclusión de intestino delgado por adherencias. Se anunció de urgencia, previa estabilización del medio interno.
● Descripción de la cirugía: paciente colocada en decúbito supino. Se aplicó anestesia general endotraqueal. Se realizaron los procederes para garantizar la asepsia y antisepsia. Se preparó el campo operatorio. Se realizó incisión media supraumbilical hasta acceder a cavidad. Se encontró vesícula distendida con hipervascularización y torsión de su pedículo (fig.1), así como ligeros cambios de coloración y la presencia de cístico elongado. También se observó una alteración vascular por torción completa, mayor de 1800 (fig. 2) y laxitud del mesenterio que refuerza la teoría de la visceroptosis (fig.3). Se desvolvula la vesícula y se realiza colecistectomía típica. Luego, se revisa el resto de la cavidad abdominal para descartar otra afección y no se observan alteraciones. Finalmente, se comprueba hemostasia y se cierra por planos, previa colocación de dren en lecho hepático.
La paciente evolucionó satisfactoriamente, luego de haber sido internada durante 7 días en el Servicio de Cirugía General y recibir terapéutica para garantizar su total restablecimiento. No presentó complicaciones posoperatorias.
Comentarios
Algunos autores2 consideran que la incidencia de esta enfermedad no se informa en la bibliografía; otros,4 por su parte, notifican que es de 1 por cada 365 520 ingresos hospitalarios.
Este caso coincide con lo descrito en otras publicaciones respecto a la incidencia y prevalencia de esta afección, la cual se puede presentar en cualquier grupo etario, pero se ha evidenciado que predomina en pacientes geriátricos y especialmente en el sexo femenino, con una incidencia de 3:1.4,7
Cabe destacar que, desde el punto de vista fisiopatológico, se enuncian mecanismos patogénicos relacionados con 2 variantes anatómicas.2,4 En la primera existe una deformidad donde el mesenterio recubre solamente el cístico y su arteria, pero no la vesícula; en la segunda, el mesenterio es normal, pero muy laxo.
Se considera que esta enfermedad se produce por varias causas. Pottorf et al4) asegura que diversos autores han planteado teorías para explicar la torsión de la vesícula biliar, y que entre ellos Boonstra ha sugerido la ausencia de fijación de la vesícula biliar al hígado como causante de la torsión. La viceroptosis o relajación y atrofia de un mesenterio previamente sano en pacientes ancianos, así como la aterosclerosis y la presencia de un conducto cístico tortuoso pueden provocar esta torsión. Existen además múltiples factores de riesgo predisponentes al vólvulo vesicular.
La teoría de la visceroptosis4,8,9,10 es aplicable al caso presentado, en el cual durante el acto quirúrgico pudo observarse un mesenterio laxo, así como una rotación incompleta (mayor de 180o) de la vesícula sobre su eje, lo cual condicionó que no se presentaran signos macroscópicos de tipo isquémico.
Según se ha observado, en gran parte de los artículos consultados,1,2,3,4) la sintomatología de esta afección resulta en un cuadro de abdomen agudo peritoneal y se ha diagnosticado preoperatoriamente de forma errónea una apendicitis o colecistitis aguda. Al respecto, en este caso se sospechó una oclusión intestinal dado los antecedentes, sintomatología y hallazgos al examen físico. En la bibliografía consultada1,2,3,4 no se encontró informe de casos que presentaran síndrome oclusivo; sin embargo, Mondor6 se refiere a ello en su texto de 1928. Resulta importante señalar que de los 9 elementos que conforman la tríada de tríadas propuestos por Lau, según Pottorf et al,4) se encontraron en este caso solo 6.
El diagnóstico preoperatorio de pacientes con torsión vesicular entraña un importante reto para los cirujanos, lo cual exige una esmerada preparación clínica. Desde este punto de vista, dicha enfermedad se presenta como un síndrome de abdomen agudo peritoneal, pero como se evidencia en este caso y fue descrito inicialmente por Mondor,(6) puede cursar con elementos de un síndrome oclusivo. El tratamiento quirúrgico constituye el pilar terapéutico fundamental y, dentro de este, la colecistectomía, ya sea video laparoscópica o convencional, previa desvolvulación. La evolución de los pacientes con esta afección generalmente es satisfactoria a pesar de su avanzada edad.
