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INTRODUCCIÓN
El proceso eruptivo, tanto en los dientes temporales como en los permanentes, se produce una vez terminada la calcificación de la corona e inmediatamente después que comienza a calcificarse la raíz. Se cree que está regido por un control endocrino que conduce a la acción simultánea de distintos fenómenos, tales como: proliferación celular y aposición ósea alveolar, la reabsorción de raíces temporales y la calcificación de las raíces permanentes.1
La diabetes mellitus es la más frecuente dentro de las enfermedades endocrinas, su prevalencia tiende a aumentar en los países industrializados, hasta el punto de ser considerada como una enfermedad epidémica.2) Actualmente, existen 387 millones de personas que viven con diabetes mellitus y se espera que se incremente a 439 millones en el año 2030. En las Américas viven alrededor de 30 millones de diabéticos, según datos de la Organización Panamericana de Salud.3 En Cuba, de acuerdo con la edición en 2017 del Anuario Estadístico de Salud, existe una prevalencia de 58,3 por cada 100 000 habitantes.4) En algunos estudios se plantea que la diabetes mellitus tipo 1 afecta entre 5- 10 % de todos los diabéticos, principalmente en etapas tempranas de la vida.5 La diabetes mellitus tipo 1 es uno de los mayores problemas crónicos de salud en niños y adolescentes, y afecta a 1,7 por cada 1 000 individuos menores de 20 años de edad; anualmente, la incidencia se incrementa a un ritmo de 3 % en niños menores de 15 años. Aunque se desconocen las causas, se sugieren factores ambientales antes del nacimiento y factores posnatales en la vida temprana.6 Investigaciones recientes refieren que niños diabéticos presentan alteración en su cronología de erupción dentaria.7
Las enfermedades del tiroides ocupan un lugar importante, por su frecuencia y variedad, entre las afecciones endocrinas del niño y el adolescente; aunque pueden padecer las mismas enfermedades tiroideas del adulto, presentan afecciones específicas de la edad, cuyo diagnóstico y tratamiento adecuado puede prevenir sus efectos devastadores e irreversibles.8) El hipotiroidismo congénito es la endocrinopatía más común en la infancia. Es la ausencia o disminución grave de hormonas tiroideas desde el nacimiento, debido a la falta de la glándula tiroidea o de la acción de hormonas tiroideas desde la vida fetal.9 En el mundo se informan frecuencias desde 1 por 50 000 hasta 1 por 200 000 nacimientos. En Cuba, la cifra es de 1 por 2 503 nacimientos con vida.10) El hipertiroidismo es un estado de hipermetabolismo causado por el aumento de las hormonas tiroideas, ya sea T3 o T4. Es un cuadro descrito con más frecuencia en aduItos, pues en niños prepúberes tiene una prevalencia de 0,1/100 000 y en adolescentes 1/100 000; en todas las edades es más frecuente en mujeres.11) Estudios realizados en el mundo refieren que en los niños con hipotiroidismo congénito o cretinismo, a causa de ausencia o subdesarrollo de la glándula tiroides, la dentición temporal y permanente presenta un retraso eruptivo característico; mientras que, los niños hipertiroideos poseen una erupción acelerada tanto de la dentición temporal como permanente.2
La hiperplasia adrenal congénita es el desorden adrenal más común en niños, es causa frecuente de seudohermafroditismo femenino y de ambigüedad sexual, por la deficiencia de la enzima 21 hidroxilasa, y ocurre entre un 90 y 95 % de los pacientes. La incidencia de la enfermedad es de 1 por cada 14 000 nacimientos, es variable y con oscilación, depende de: la población estudiada, la forma de presentación y el diagnóstico clínico o de datos de programas de detección temprana. En Estados Unidos de América es de 1 por cada 15 000 nacidos vivos, en Europa, 1 por cada 10 000 a 1 por 14 000 y en Japón, 1 por cada 21 000.12
Las enfermedades endocrinas son consideradas entre los factores que influyen en la cronología de la erupción dentaria por lo que es necesario profundizar en este tema. En medicina existe una especialidad que estudia los aspectos relacionados con las enfermedades endocrinas, sin embargo en estomatología en nuestro medio no se constatan estudios que profundicen o aporten conocimientos sobre cómo éstas enfermedades pudieran afectar al sistema estomatognático, específicamente la erupción dentaria.
La importancia de esta investigación radica en que aporta datos que permiten caracterizar las variaciones que se producen en la erupción dentaria en pacientes con diferentes enfermedades endocrinas. Consecuentemente, elevará el conocimiento científico de la comunidad estomatológica, especialmente de los profesionales que trabajan con niños; permitirá reconocer estas alteraciones y situarlas adecuadamente en contexto y desarrollar protocolos para realizar acciones encaminadas a prevenirlas y tratarlas. Lo anterior, incidirá en un aumento de la calidad de los diagnósticos, planes de tratamiento y desempeño de la práctica clínica, con la derivada reducción de los costos económicos al instaurarse procederes efectivos, y lograr una mayor calidad de la atención de los pacientes afectados.
MÉTODOS
Se realizó un estudio epidemiológico descriptivo de corte transversal, con el fin de caracterizar el comportamiento del brote dentario en pacientes con enfermedades endocrinas frecuentes que acudieron al servicio de endocrinología del Hospital Universitario Pediátrico «José Luis Miranda», de Villa Clara, en el período comprendido de marzo de 2016 a abril de 2017. El universo lo constituyeron todos los individuos de ambos sexos, desde 3 meses a 14 años de edad, con enfermedades endocrinas (diabetes mellitus, hipotiroidismo congénito, hipertiroidismo o hiperplasia adrenal congénita) que acudieron a esta consulta; se seleccionó una muestra de 114 individuos, no probabilística intencional por criterios.
Se tomaron como criterio de inclusión:
Individuos con diagnóstico de diabetes mellitus, hipotiroidismo congénito, hipertiroidismo o hiperplasia adrenal congénita, de 3 meses a 14 años de edad, que acudieron a la consulta de endocrinología del Hospital Universitario Pediátrico «José Luis Miranda», de Villa Clara, en el período comprendido por el estudio.
Individuos cuyos padres o tutores otorgaran el consentimiento para participar en el estudio.
Se excluyeron:
Individuos con diagnóstico de diabetes mellitus, hipotiroidismo congénito, hipertiroidismo o hiperplasia adrenal congénita, que padezcan a su vez otro tipo de enfermedad sistémica.
Individuos que reciben o hayan recibido tratamiento ortodóncico.
Para la recolección de la información se utilizaron métodos del nivel teórico (histórico-lógico, analítico-sintético e inductivo-deductivo) y del nivel empírico (interrogatorio u observación).
Los pacientes se examinaron en la consulta y se les aplicó un cuestionario que contó de interrogatorio y examen clínico. Para la realización del examen clínico se empleó un grupo de clasificación, torundas de algodón y guantes, además se realizó con una buena fuente de luz. Se observó clínicamente el estado de emergencia dentaria y se le dio un valor en dependencia de la presencia, o no, del diente en la boca:
No presencia del diente
Presencia del diente
Se utilizaron radiografías periapicales como examen complementario en los casos de no presencia del diente, para descartar una posible oligodoncia y otras causas que pudieran afectar la erupción dentaria. Se clasificó a los individuos en grupos definidos previamente (precoces, promedios y tardíos), según signos de adelanto, retraso o coincidencia con la media de la edad decimal del brote, según las tablas de edad de brote dadas por Mayoral.13 Se tuvo en cuenta que este autor considera un rango normal de ± 3 meses para la dentición temporal y ± 6 meses para la dentición permanente. Sobre la edad se realizaron escalas según los diferentes períodos de crecimiento físico. Se dividieron en 0-3 años (primera infancia), 4-6 años (segunda infancia), 7-11 años (tercera infancia) y 12-14 años (período prepúber).
En el caso de la diabetes mellitus, se tuvo en cuenta que es la enfermedad endocrina de mayor incidencia y prevalencia en la infancia, en ascenso en el mundo, Latinoamérica y en Cuba; es autoinmune y adquirida y puede estar influenciada por múltiples factores, tanto genéticos como ambientales, que pueden provocar gran variabilidad en el comportamiento de la enfermedad. El equipo de investigación decidió profundizar en el análisis de algunos aspectos relacionados con la enfermedad que pudieran influir, de alguna forma, en la erupción dentaria. Para dar salida a los objetivos propuestos se estudiaron las variables generales, referentes a la erupción dentaria y a las enfermedades endocrinas seleccionadas.
Para el procesamiento de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 15.0. Como medidas de resumen para datos cualitativos se utilizaron las frecuencias absolutas y los porcientos; para los datos cuantitativos, la media y desviación estándar se expresaron en tablas estadísticas y gráficos para una mejor interpretación. Para probar diferencias de una variable cuantitativa entre las categorías de una nominal dicotómica se utilizó el test de Mann-Whitney; además se realizaron comparaciones de medias para muestras independientes (Prueba T de student). Se utilizó el test H de Kruskal-Wallis, una extensión de la prueba U de Mann-Whitney, que es el análogo no paramétrico del análisis de varianza de un factor y detecta las diferencias en la localización de las distribuciones, de más de dos grupos. El nivel de confiabilidad utilizado fue de 95 %; por tanto, fueron estadísticamente significativas las pruebas empleadas cuando la probabilidad asociada al estadígrafo de prueba era menor que 0,05.
Como parte de las consideraciones bioéticas se solicitó el consentimiento informado a los padres o representantes de los individuos a estudiar; se consideró que son menores de edad y se les explicó los procedimientos que se utilizarían al examinar la boca de sus hijos y la inocuidad de los métodos empleados al no ser invasivos, ni afectar la salud del menor. Se pidió igualmente la autorización del especialista en endocrinología que atiende al paciente. Además se estableció el compromiso de no revelar datos personales en correspondencia con los principios bioéticos y ante cualquier alteración diagnosticada los niños fueron remitidos para recibir el tratamiento necesario.
RESULTADOS
La distribución de la muestra según edad y sexo (Figura 1), donde se evidencia un predominio del sexo masculino con 62 niños para un 54,4 % y del grupo de edad de 7 a 11 años con 67 infantes para un 58,8 %. No existió relación estadísticamente significativa entre estas dos variables (p > 0,05).
Los grupos de edad de los individuos según la enfermedad endocrina fueron representados en la Tabla 1; se observó que la diabetes mellitus es la enfermedad endocrina más prevalente en la muestra, con 80 individuos para un 70,2 %, seguida del hipotiroidismo congénito, con 20 individuos para un 17,5 %. Por otra parte, la hiperplasia adrenal congénita presentó la menor cantidad de individuos (5 para un 4,4 %). Al aplicar la H de Kruskal Wallis no se establecieron diferencias significativas entre las variables (p > 0,05).
Tabla 1 Distribución de los grupos de edades de los individuos según la enfermedad endocrina que padecen.
Fuente: Cuestionario H de Kruskal Wallis p= 0,236
Leyenda: DM- diabetes mellitus
HC- hipotiroidismo congénito
HT- hipertiroidismo
HAC- hiperplasia adrenal congénita
El brote dentario tardío fue la categoría que se presentó en la mayor cantidad de pacientes (60 para un 52,6 %), datos que fueron representados en la Tabla 2. Al analizar la distribución de los grupos de edades según el brote dentario se observó que en las edades menores (grupo de 0 a 4 y de 4 a 6) prevalecieron los pacientes con brote promedio (75 % y 55,6 %, respectivamente); mientras que, en los grupos de mayor edad (7 a 11 y 12 a 14) los pacientes que se encontraban en brote tardío representaban un mayor porciento: 56,7 % y 52,9 %, respectivamente. No existieron diferencias estadísticamente significativas demostradas por la H de Kruskal Wallis (p > 0,05).
Tabla 2: Distribución de los grupos de edades de los individuos según brote dentario.
Fuente: Cuestionario H de Kruskal Wallis p= 0,236
La Tabla 3 muestra la distribución del brote dentario según el sexo, en ella se observa que pese al predominio del sexo masculino (62 para un 54,4 %) sobre el femenino (52 para un 45,6 %), en relación con el brote dentario no sucedió así, ya que no existieron diferencias, porque la mayoría de los individuos en ambos sexos se encontraban en la categoría brote dentario tardío (30 para un 48,4 % en los varones y 30 para un 57,7 % en las féminas). En el análisis estadístico no se evidencia diferencias significativas entre las variables en estudio (p > 0,05).
Al analizar la distribución de la enfermedad endocrina de los pacientes, según el brote dentario (Figura 2), se evidenció la relación altamente significativa entre estas dos variables, la cual está avalada por la prueba (2 con una significación de p < 0,05. Las cifras más elevadas de pacientes con diabetes mellitus, 47 (58,8 %), tuvieron un brote dentario tardío; sucedió de manera similar con los pacientes portadores de hipotiroidismo congénito: 12 (60 %). En cuanto a la hiperplasia adrenal congénita se exhibieron igual cantidad de pacientes en las categorías de brote dentario precoz y promedio con dos, para un 40 % cada uno. Diferente situación mostró el hipertiroidismo donde el tipo de brote dentario que prevaleció fue el precoz con siete pacientes para un 77,8 %.
DISCUSIÓN
Las enfermedades endocrino-metabólicas aunque están agrupadas bajo una denominación común tienen características diferentes en cuanto su distribución a través de las edades y el sexo. La diabetes mellitus y el hipertiroidismo son enfermedades adquiridas en edades mayores de la niñez y la adolescencia, su prevalencia se incrementa a medida que aumenta la edad. No ocurre así con la hiperplasia adrenal congénita y el hipotiroidismo congénito, que son metabolopatías congénitas y el mayor número de individuos afectados se encuentra en las edades tempranas de la vida.14
Coincidió el presente estudio con Concepción Obregón,15) que en su investigación de «Orden y cronología de brote en dentición permanente» planteó que existe un predominio del sexo masculino.
Entre las enfermedades crónicas no transmisibles que más padece la población cubana se encuentra la diabetes mellitus. Numerosos informes de la bibliografía16) coinciden en que esta enfermedad prevalece sobre los padecimientos endocrinos en todos los grupos de edades, resultados que coinciden con los de esta investigación.
La cronología y secuencia de erupción de los dientes permanentes ha sido objeto de estudio por distintos investigadores de diferentes partes del mundo, en virtud de que se ha evidenciado variabilidad entre las poblaciones por varios factores que igualmente han sido estudiados, bien sean: biológicos, genéticos, locales, entre otros. De hecho, al comparar los resultados de algunas publicaciones a nivel mundial, se observó variabilidad según los diferentes grupos estudiados, bien sea por erupción precoz en algunos casos o erupción retardada en otros, en ambas denticiones.17
La erupción dental normal ocurre en un tiempo determinado, correspondiente a una edad cronológica de la persona; sin embargo, es habitual encontrar en la práctica clínica variaciones de la norma en cuanto al tiempo de erupción.18
Esta variabilidad pudiera estar determinada por múltiples factores en las poblaciones, lo que motiva a realizar estudios multidimensionales, inter, multi y transdiciplinarios y con un enfoque integrador, que permita construir indicadores más confiables y estimaciones más exactas de los patrones de erupción de la dentición primaria y permanente.
Morgado Serafín19 mostró adelantos de la erupción dentaria asociados al sexo femenino en su estudio. Estos resultados no son coincidentes con los de este estudio; si se hallaron similitudes con Mora Pérez20) en cuanto al sexo, pues constató igual situación de brote tardío. Kjaer21 planteó que el sexo influye poco en la erupción de dientes temporales y permanentes.
La presente investigación se realizó con niños enfermos afectados por enfermedades endocrinas, razón por la que la distribución respecto al sexo no fue significativa, ya que en estos casos la influencia de la enfermedad fue la que marcó la causa del retraso en el brote dentario y no las particularidades en cuanto a su condición biológica.
Rojas Salazar22 reveló resultados que muestran que existe aceleración en la cronología de erupción dentaria en niños diabéticos y realizó un estudio de diferentes factores que pudieran influir en la cronología de erupción dentaria, en el cual se encontró que la diabetes mellitus causó su aceleración.
Una posible explicación de la precocidad en la erupción dentaria en niños hipertiroideos puede deberse a que esta enfermedad se relaciona con una disminución de la densidad mineral ósea, condición que favorece una menor traba mecánica ósea en el proceso de erupción dentaria.23
La erupción dentaria en los pacientes con hipotiroidismo congénito se caracterizó por ser tardía. Se describió en esta enfermedad a nivel sistémico interferencia con todos los procesos metabólicos y de maduración del organismo, sobre todo en el tejido óseo, y por tanto, en el crecimiento.24
En la hiperplasia adrenal congénita el buen control terapéutico durante la infancia y la adolescencia es fundamental para asegurar un crecimiento correcto, una maduración puberal normal y una ausencia de complicaciones a largo plazo. En esta investigación, los niños con hiperplasia adrenal congénita, que exhibieron brote dentario precoz, también presentaban pubertad precoz periférica producto de la enfermedad, lo cual pudo influir en este resultado. A los pacientes con brote dentario tardío en el transcurso de su enfermedad fue necesario indicarles altas dosis de glucocorticoides que, como se señaló anteriormente, provocan un retraso considerable en el crecimiento y desarrollo del individuo.25
Gracias a las bondades de nuestro Sistema Nacional de Salud, los niños con estas enfermedades son diagnosticados precozmente y reciben de forma oportuna su tratamiento, por lo que las consecuencias de estas enfermedades son mínimas.
Es necesario resaltar que en la bibliografía consultada no se encontraron publicaciones de estudios comparativos de estas enfermedades endocrinas en una misma investigación, lo que infiere que este tema ha sido poco estudiado en conjunto. Dicha situación motivó a indagar sobre estas enfermedades en investigaciones individuales. Por lo que la información aportada en este trabajo constituye una fortaleza para la especialidad, al brindar datos sobre el comportamiento del brote dentario en varias enfermedades endocrinas en una misma investigación.
CONCLUSIONES
La muestra se caracterizó por una prevalencia del sexo masculino, del grupo de edad de 7 a 11 años. La diabetes mellitus fue la enfermedad endocrina más frecuente y la mayoría de los individuos presentaron un brote dentario tardío. Existió una relación altamente significativa entre el tipo de enfermedad endocrina y el brote dentario. La mayoría de los pacientes con diabetes mellitus e hipotiroidismo congénito presentaron brote dentario tardío. En el hipertiroidismo predominó el brote dentario precoz.
