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INTRODUCCIÓN
La boca es una de las características más distinguibles del hombre, pues es un órgano de expresión emocional que representa la comunicación a través de la palabra. Cuando el paciente visita al estomatólogo le entrega la pieza vital de su comunicación.
Con el crecimiento del ser humano, la cavidad bucal no solo es la vía que garantiza la supervivencia biológica por la alimentación, sino también la vía de la supervivencia social, pues será la seguridad del intercambio hablado, la llave de su individualidad y reflejo primario para comunicar los sentimientos.1 Su significación emocional es el que torna especial el pedido de ayuda que el paciente hace cuando acude al estomatólogo.
La boca es «la vivienda de la sonrisa», la que el paciente confía le será devuelta.2
Por las razones antes expuestas, hoy en día es ineludible la comprensión de una odontología biológicamente integrada; se debe entender esto como una necesidad imperiosa para la creación de restauraciones que no solo se integren dentro de la cavidad bucal, sino que también lo hagan dentro de un marco gingival en relación con el rostro del paciente.3,4
El término estética fue acuñado en el año 1750 para designar la ciencia del conocimiento sensible de la belleza. Este término se escucha diariamente en la práctica cotidiana, se deriva de la palabra griega aesthesis, que significa: percepción, sensación, esencia de la belleza y el arte. Los filósofos griegos introdujeron el término y estudiaron las razones por las cuales un objeto o persona resultaba bella o agradable a la vista. Describieron las primeras leyes geométricas que debían ser respetadas para que la armonía de las líneas y el equilibrio de las proporciones provocaran una sensación satisfactoria en el observador. También establecieron cánones de belleza que todavía se aplican como guías reguladoras de la estética.5,6
Este término también ha sido definido como: «La ciencia de copiar o armonizar nuestro trabajo con la naturaleza, volviéndolo un arte inaparente». Reconstruir dientes no es criterio único que asegure el éxito y la satisfacción del paciente, ni siquiera del profesional. Saldarriaga7 aseguró que: « (…) se requiere un manejo integral de conceptos basados en principios anatómicos, biológicos, biomecánicos y estéticos, de tal manera que se pueda lograr una rehabilitación completamente armoniosa, natural y funcional».7,8
Por otra parte, la Odontología Bioestética, como el estudio de la belleza dental en su forma y función natural, tiene como objetivo primordial restaurar la función, a partir de los principios basados en evidencia clínica, y rejuvenecer al paciente funcional y estéticamente; estas acciones se complementan.9
El resultado estético en el tratamiento del paciente desdentado no escapa al desarrollo histórico que el tema ha suscitado en el ámbito estomatológico. Sin embargo, cuando se trata de un paciente desdentado total, los cambios generados por las transformaciones propias del envejecimiento, y las alteraciones asociadas a los problemas bucales son considerables, y repercuten significativamente en la estética facial. El desdentamiento total es el causante del mayor cambio facial, pues afecta la percepción que el paciente tiene sobre sí mismo, disminuye su autoestima, origina aislamiento y deterioro de la calidad de vida. Por tanto, el concepto estético, conjugándolo con una función adecuada, se convierte en un tema trascendental en los objetivos de tratamiento.10,11
Para dar respuesta a lo anterior, en la Facultad de Estomatología de Villa Clara se creó una guía de evaluación bioestética para la rehabilitación protésica de los desdentados totales, la cual fue utilizada en el paso clínico de la prueba de la dentadura encerada. Ello motivó a los autores de este artículo a aplicar el instrumento que se creó al efecto, con el propósito de valorar los resultados de los aspectos estéticos incorporados a la evaluación en las rehabilitaciones realizadas. Se utilizó la nueva guía y se constató qué elementos resultaron de influencia en los resultados bioestéticos.
Por tales razones, los objetivos de esta investigación son determinar y caracterizar los resultados bioestéticos de las rehabilitaciones realizadas con el uso de la guía, y determinar los elementos de la guía que tuvieron mayor influencia.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo transversal en la Facultad de Estomatología, de la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara, en el período comprendido entre diciembre de 2017 y marzo de 2018, con el objetivo de caracterizar los resultados bioestéticos en la rehabilitación protésica total.
La población de estudio estuvo constituida por los pacientes rehabilitados en el Departamento de Prótesis de la Facultad de Estomatología de la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara, que cumplieron con los criterios de inclusión enumerados a continuación:
Pacientes que desearon participar en la investigación y lo expresaron al dar su consentimiento. ()
Pacientes rehabilitados con prótesis total en los que se utilizó la guía de evaluación bioestética en el paso clínico de la prueba con dientes.
Pacientes que expresaron en el interrogatorio motivaciones estéticas importantes dentro de sus principales preocupaciones.
Se utilizaron las siguientes variables:
Sexo: Según género de pertenencia (Femenino-Masculino)
Resultados bioestéticos: Según el «Índice por indicadores». En la pregunta uno de la encuesta a profesionales (). El índice se obtuvo de dividir la suma de los valores correspondientes de las respuestas entre el máximo valor posible a alcanzar:
Notables: Cuando en la pregunta dos de la encuesta el índice resultó entre 0,8 y 1.
Moderados: Cuando en la pregunta dos de la encuesta el índice resultó entre 0,6 y 0,79.
Sin relevancia: Cuando en la pregunta dos de la encuesta el índice resultó entre 0 y 0,59.
Características de la sonrisa. Según la guía de evaluación bioestética.3) ().
Línea labial superior
Arco incisal
Línea gingival
Nivel del margen gingival
Simetría facial
Amplitud de la sonrisa
Examen dentario: Según la guía de evaluación bioestética.3
Línea media dentaria
Encía artificial (modelado)
Exposición dentaria en descanso y función
Dientes artificiales
Forma dentaria principal
Con la forma de la cara
Con la forma del arco
De acuerdo al color de la tez, pelo y ojos
Curva de Spee
Proporciones áureas
Características faciales: Según la guía de evaluación bioestética.3
Dimensión vertical
Plano anteroposterior
Plenitud facial
Elementos de influencia. Se consideraron aquellos ítems de la guía que en el 85 % o más de las encuestas obtuvieron resultados positivos. (Fueron marcados por el profesional)
Los parámetros para evaluar estos ítems se encuentran en el instructivo de la guía.
En la consulta de instalación de la prótesis los pacientes seleccionados para el estudio se sometieron a una inspección para evaluar los resultados bioestéticos de la rehabilitación. Se utilizó la encuesta estandarizada a profesionales (Anexo 2). Se buscó consenso entre los evaluadores para plasmar en el Formulario los resultados. En este caso fue para obtener información autorizada sobre las características de la rehabilitación, y poder observar y corroborar si existieron o no, resultados estéticos positivos en la rehabilitación.
Métodos empíricos:
Encuesta a profesionales. Permitió evaluar los posibles resultados bioestéticos, categorizarlos y establecer, de los nuevos parámetros incluidos en la guía, los más influyentes en los resultados observados.
Guía de evaluación bioestética para la rehabilitación protésica total. (Anexo 3). La guía fue utilizada como instrumento para caracterizar y categorizar cada ítem, según los aspectos estéticos evaluados).
Se les informó a los participantes, de manera exhaustiva y clara, los objetivos de la investigación, con el propósito de obtener su aprobación (consentimiento informado) según los requerimientos éticos. La información relacionada con la identidad de los pacientes y los resultados obtenidos fueron tratados confidencialmente por el personal especializado que participó en la investigación.
RESULTADOS
En la Tabla 1 se puede observar que los cambios fueron positivos, pues el mayor porciento se sitúa en la categoría de notables (53,33 %). Aunque no hubo diferencias importantes entre los sexos, hay evidencias de que los resultados fueron mejores para el sexo masculino. Cuando se cuantificó el resultado dentro de su categoría, 57,89 % correspondía a los notables, de los 19 pacientes masculinos, mientras que el 50 % fueron féminas; en la columna de Sin cambios se muestra que de los tres pacientes en esta categoría, solo dos fueron mujeres. El análisis estadístico no muestra relación estadística entre estas variables p > 0,05
Tabla 1 Resultados bioestéticos observados por los profesionales según sexo.
Fuente: Encuesta a profesionales Prueba exacta de Fisher: 0,436 p= 0,894
Se encontró que predominaron los estándares «normales» para todos los ítems, regularmente con mejores resultados para el sexo femenino. Se destacaron la línea incisal superior ideal y la amplitud de la sonrisa agradable; en cuanto al parámetro inverso sobresalieron la línea labial superior baja (83,3 %), y la línea incisal recta (100 %) para los hombres. (Tabla 2).
En el análisis dentario que se muestra en la Tabla 3 también predominaron los estándares positivos, sobresalieron la línea media dentaria y la selección de los dientes artificiales en cuanto al color. En sentido general, el análisis por sexo muestra una tendencia a porcientos mayores en las mujeres a favor de la normalidad.
Tabla 3 Resultados de la aplicación de la guía según examen dentario por sexo.
Fuente: Guía de evaluación bioestética
En la Tabla 4 se muestra que la dimensión vertical y la plenitud facial (como elementos convencionales de evaluación e ítems representados en la guía elaborada), obtuvieron muy buenos resultados pues alcanzaron los porcientos más elevados en la columna de totales: 93,33 % y 88,88 %, respectivamente. La tendencia a mejores resultados en el sexo femenino se mantiene en estos resultados.
Tabla 4 Resultados del análisis de otras características faciales y bucales por sexo.
Fuente: Guía de evaluación bioestética
Los 5 factores de influencia que superaron el porciento establecido están representados en la Tabla 5 con un Sí, en la última columna. Se puede observar también que hubo dos parámetros con porcientos cercanos al límite predeterminado, este fue el caso de la exposición dentaria y el plano anteroposterior.
Tabla 5 Ítems de los nuevos parámetros de la guía que resultaron elementos de influencia.
Fuente: Encuesta a profesionales.
Se debe aclarar que estos ítems no se corresponden exactamente con los elementos de la guía de evaluación, porque en esta se incluyeron también los parámetros convencionales.
DISCUSIÓN
En vistas de que la estética en prótesis removibles totales ha sido poco estudiada en la literatura científica contemporánea, y a partir del criterio autorizado de los profesionales, se decidió valorar esta categoría en la rehabilitación de pacientes con ese tipo de prótesis. Waliszewski12 realizó una revisión de la literatura, y observó que solo algunos estudios tratan el aspecto estético de las prótesis totales, y que las investigaciones contemporáneas están más enfocadas en el paciente dentado. También menciona que la estética es tan responsable del éxito de este tratamiento como la comodidad y la función de la prótesis instalada. Los fracasos en la estética dental solo pueden evitarse si se presta la debida atención a los factores determinantes de la armonía y proporcionalidad, así como la incorporación del paciente en la toma de decisiones.11
Los resultados bioestéticos obtenidos que apuntan hacia notables y moderados pueden deberse al empeño de los profesionales implicados en la investigación, los cuales han interiorizado el valor de la estética en el éxito del tratamiento rehabilitador, y por ende, en la satisfacción de los pacientes. Otra razón importante podría ser la expresada por Ornella Tosta:6 «Desde el punto de vista funcional las prótesis no devuelven íntegramente la funcionalidad; sin embargo, pueden compensar por completo las limitaciones estéticas y psicosociales del paciente desdentado. El objetivo es conseguir un aspecto dentofacial adaptado a la edad y también a los deseos y necesidades individuales de cada paciente».6
Cuando se analizaron las respuestas (pregunta 1) de la encuesta sobre en qué ítem se observaron los resultados más positivos, para establecer las categorías, se observó que la mayoría de las respuestas de los observadores coincidió y apuntaron hacia cambios positivos en la mayoría de los parámetros a evaluar; sin embargo, los ítems que significaron para «Sin relevancia», y los que determinaron la influencia de cada ítem en los resultados fueron los siguientes: línea labial superior (línea de la sonrisa), exposición dentaria en descanso y a la función, aspectos relacionados con el modelado de la encía artificial. Se debe recordar que la línea labial es una variable que no siempre puede resultar agradable, pues depende de factores anatómicos. Así sucede en algunos pacientes con rebordes prominentes, los cuales no quieren ser sometidos a cirugía. Por otro lado, la exposición dentaria depende de ello en estas características clínicas, razones por las cuales no se pudo lograr mejores resultados estéticos en estos pacientes. No obstante, era prerrogativa del evaluador marcar o no el ítem. Con el color de la encía artificial se debe recordar que existen limitaciones de la guía de colores para acrílico rosa en el medio, no se puede hacer una buena selección del color de esta porque no se cuenta con los recursos para ello.
Cuando se evalúa lo atractivo de la sonrisa de una persona, se considera prudente observar la cara en su totalidad, es decir, observar la expresión facial en forma completa e integrada para no aislar los elementos de la observación. Varios investigadores8,13,14 han propuesto guías para dicho análisis, que coinciden o se complementan en los aspectos principales. De forma general, los siguientes son los más mencionados, con más o menos las mismas palabras para definirlos. Mallat Callís15) recomienda un decálogo que incluye: nivel del margen gingival, transición del margen gingival, plano incisal, dominancia y simetría, entre otros. Algunos los definen como «las claves para una sonrisa ideal»: proporción de los incisivos superiores mostrados, forma y posición gingival, línea labial superior o línea de la sonrisa, cantidad de encía expuesta, línea incisal superior o arco de la sonrisa, amplitud de la sonrisa, forma de la arcada, simetría, línea media dental, entre otros.(8,13,14.15)
En resumen, un análisis exhaustivo de las diversas relaciones entre hitos faciales y dentales durante una sonrisa permiten obtener información para conectar puntos de referencia de la cara con los dientes en una sonrisa armoniosa, el conocimiento de estas relaciones proporcionaría un instrumento adicional para la elaboración de planes de tratamiento estéticos.
Fue por ello que se decidió realizar un análisis de los resultados en cuanto a los parámetros evaluados, ya no solo de los nuevos incluidos, sino de todos los ítems incluidos en la guía. Se agrupan de acuerdo a determinadas características, por ejemplo: análisis facial, o análisis de la sonrisa, análisis dentario y otras características faciales o bucales. El primer análisis incluyó la sonrisa y se alcanzaron resultados muy positivos: la línea incisal que marca el arco de la sonrisa como ideal se observa preponderante más en el sexo femenino, el margen gingival y la amplitud de la sonrisa agradables.
Se han realizado diferentes análisis de la sonrisa y se concluyó que la sonrisa puede ser voluntaria (la social o posada) o involuntaria (felicidad verdadera). La sonrisa no se hace de forma inmediata, aunque al que la percibe pueda parecérselo. Hay un lapso de tiempo de alrededor de 2 a 5 segundos. Se puede decir que hay diferentes estadios antes de obtener una sonrisa completa, a saber:16
La presonrisa: el estiramiento de las comisuras es ligero
La sonrisa moderada: cuando este estiramiento se vuelve mayor
La sonrisa franca: cuando se separan los labios y se ven ligeramente los dientes
La gran sonrisa: cuando se enseña casi la totalidad de la arcada dental
Para obtener una estética dental ideal es necesario proporcionar una sonrisa armoniosa, agradable y balanceada. Por tal motivo, es necesario, para tratar bioestéticamente a los pacientes, realizar un análisis de todos los factores que intervienen en la sonrisa y determinar las preocupaciones y las expectativas del paciente.17
Cuando una persona sonríe, abre los labios y los ángulos de la boca se proyectan ligeramente hacia fuera, lo que delimita el espacio asignado a los dientes con unos contornos nuevos. Esto es la llamada línea de la sonrisa, que otros autores definen como línea labial superior, tal como se definió para este estudio. Con la edad se muestran cada vez menos los dientes superiores, y cada vez más los inferiores; sin embargo, el hecho de que los resultados apunten hacia la normalidad podría deberse a que en nuestra muestra la mayoría era femenina, y este grupo es muy exigente de que los dientes se muestren al sonreír. Resultó predecible el hecho de que más hombres resultaran con una línea gingival baja, ya que este hecho se informa en la literatura, lo que coincidió con los resultados obtenidos. Autores como Tjan y Miller, mencionado por Avinash S,18 expresaron en su estudio que existe una diferencia entre los sexos en relación a la cantidad de dientes expuestos. Se considera que la mujer puede llegar hasta los 3,5mm y el hombre solo a 2mm. En sentido general informaron una línea gingival baja en el 20,14 %, alta en el 10,5 %, y media en el 68 %. En este mismo estudio encontraron que la sonrisa alta es más frecuente en mujeres que en hombres. Por otro lado, Saltovic E19 concluyó que es aceptable exponer una pequeña cantidad de encía, y explicó que cada persona que observa su sonrisa realiza inconscientemente una evaluación de la altura relativa del margen de la encía y la cantidad o calidad de tejido adyacente. Una exposición excesiva de las encías se conoce como «sonrisa gingival», en estos casos puede resaltar mucho las posibles irregularidades del contorno gingival, mientras que una sonrisa sin exposición de encía es a veces llamada «de labio superior rígido».(15,18,19
Otros parámetros evaluados tienen que ver más con elementos a los que tradicionalmente se les ha otorgado validez. Este es el caso de las características faciales y específicamente los dientes artificiales. Se ha demostrado que la forma dentaria, la dimensión y la proporción dental, representan áreas prioritarias que hay que considerar para obtener un resultado estético satisfactorio de las prótesis dentales. La evaluación de cada diente de forma individual debe ser completada con el análisis de dicho sextante anteromaxilar. Las dimensiones de los dientes artificiales anteriores es la determinante estética más importante, pues el ancho es más significativo que la altura. El espacio intercanino es ocupado por: 37 % incisivos centrales (dominan sonrisa), 31 % incisivos laterales y 32 % caninos. La individualización de las piezas anteriores es fundamental para una reconstrucción estética aceptable. Este aspecto se tuvo en cuenta para las rehabilitaciones siempre que fueran prioridad para el paciente.20
CONCLUSIONES
En más de la mitad de los pacientes se alcanzaron resultados bioestéticos notables en las rehabilitaciones realizadas; fueron pocos los casos en los que no se encontró relevancia estética apreciable.
Se lograron rehabilitaciones donde el borde incisal de los dientes superiores seguía el contorno del borde libre del labio inferior, la altura facial guardaba proporcionalidad con el resto de los tercios de la cara. Estas cuestiones le imprimieron armonía al rostro. También se logró que las convexidades cervicales del margen gingival de los dientes artificiales resultaran paralelas a la línea de los labios, lo cual le confirió validez al arco incisal, la dimensión vertical y la línea gingival, para situarse entre los nuevos parámetros evaluativos de influencia, a los que se sumaron una sonrisa amplia, agradable, y la simetría facial.
