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INTRODUCCIÓN
El derecho a la salud es un valor inherente de la cobertura universal de salud. La cobertura universal de salud, según la Organización mundial de la Salud (OMS), basada en la prestación de servicios de atención primaria de salud (APS) integrados, puede proporcionar la herramienta más poderosa para mejorar la salud mundial.1,2
La Enfermería de Práctica Avanzada (EPA) ha sido definida por varios autores desde su surgimiento. El Consejo Internacional de Enfermeras (CIE), la reconoce como «la aplicación de teoría, práctica y tratamientos basados en evidencia, a través de una práctica con un alcance expandido, que busca responder a las problemáticas de los pacientes en un área clínica específica y cuya competencia central es la práctica enfocada en el paciente y su familia, seguido por una guía experta y equipos de trabajo, consulta de pacientes, toma de decisiones éticas, colaboración, habilidades de investigación y liderazgo clínico en su disciplina».3
La EPA, como cualquier nuevo desarrollo aplicado por enfermeras, contribuye a ensanchar los dominios profesionales de la Enfermería y ayuda a mejorar su visibilidad, prestigio, influencia política, niveles de renta o autonomía laboral, por lo que nadie dentro de la profesión debería rechazar que poco a poco tengan lugar desarrollos profesionales con estas consecuencias tan interesantes, 4,5 sobre todo, porque las organizaciones de salud son cada vez más complejas y especializadas en la búsqueda de optimizar sus estándares de calidad y seguridad y, responder a las crecientes necesidades de sus usuarios.
De acuerdo a lo anteriormente explicado, para enfrentar esta realidad los profesionales de la salud necesitan adaptarse para responder a tiempo a los requerimientos del contexto sanitario. Por su parte, la OMS, a través de la estrategia mundial de recursos humanos para la salud 2030, insta a los países a optimizar su desempeño en salud a través del trabajo en equipo, la colaboración, la capacitación continua, la innovación y la práctica basada en evidencia.6
Es importante mantener la visión clara de que las enfermeras son profesionales en salud de primera línea y utilizan un enfoque integrado que incluye la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades, el tratamiento, rehabilitación y los cuidados paliativos.7) Esta profesional debe incorporar, por tanto, las competencias específicas necesarias para acompañar a los ciudadanos por el sistema sanitario.8)
En el caso de Cuba, los profesionales de Enfermería, integran los equipos multidisciplinarios en los diferentes niveles de atención de salud, cada profesional realiza las funciones inherentes a sus competencias, por lo que no es necesario que el personal de Enfermería asuma roles médicos o de otros miembros del equipo. En este contexto, es importante determinar la combinación más eficaz del personal y las capacidades necesarias en cada categoría para garantizar una atención a la salud segura, rentable y con calidad, que permita el logro de los indicadores de calidad de vida en la población.9 En consecuencia, se debe reconocer la actualidad y pertinencia del desarrollo de la práctica avanzada de enfermería dentro de la APS en todos los países, así como en el Sistema de Salud Cubano.
Dicho análisis condujo a las autoras a indagar en el tema en torno a estudios que definan la PAE, por lo que el objetivo del presente artículo fue analizar las evidencias disponibles en la literatura científica sobre la Práctica Avanzada de Enfermería en la población infantil y materna en el primer nivel de atención.
MÉTODO
Se realizó una revisión narrativa,10,11,12 en el periodo comprendido entre enero y noviembre de 2020, con el objetivo de responder la siguiente interrogante: ¿Cómo es abordado en las evidencias disponibles de la literatura científica la práctica avanzada de enfermería en la población infantil y materna en el primer nivel de atención?
La búsqueda se realizó en las bases de datos BVS, Pubmed, EBSCO, SciELO y mediante el buscador de Google Académico. Se aplicaron palabras claves en la combinación de «práctica avanzada de enfermería» AND «atención primaria de salud» AND «niño».
La selección de los artículos se basó en los criterios de inclusión, artículos originales, de revisión, tesis, programas de atención y formación, a textos completos on-line, en idiomas español, inglés y portugués con un recorte temporal de cinco años. Los criterios de exclusión fueron: artículos repetidos, de otros niveles de atención que no sea el primario y los que no se ajusten al tema.
La recolección de las informaciones se realizó con una primera selección de las producciones, de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión a partir de la lectura del título y resumen de las producciones. Posteriormente se procedió a la lectura de las producciones completas para concluir con los criterios de exclusión y vaciamiento de la selección final en una base de datos en Excel para su análisis en la que se obtuvieron 23 artículos (Figura 1). La base de datos contiene: título, autores, año de publicación, objetivos, metodología y resultados. El análisis se realizó de forma descriptiva y se utilizó un modelo de revisión con cuatro campos. El primero contempló datos generales (título, autor principal, institución); el segundo se dirigió al análisis bibliométrico e incluyó en la base de datos: de dónde se recuperó el artículo, el país donde se publicó, así como si procedía de una universidad, el idioma y el año. El tercer campo se encaminó al tipo de diseño del estudio y el cuarto incluyó los principales resultados de los artículos.
DESARROLLO
De 23 seleccionados: 2 fueron de PubMed, 3 de SciELO, 10 de EBSCO y 8 en Google Académico. El año 2019 fue el que tuvo mayor número de artículos con 9, lo que representó el 34.6 %, seguido por el año 2017 con 5; 3 en el 2018 y 2 en los años 2015, 2016 y 2020.
En cuanto a los países, se destacan Brasil y España con cinco artículos. Le siguen Estados Unidos con cuatro, Canadá y Alemania con dos y Cuba, Jordania, Suiza, Finlandia y Australia con un artículo en cada caso. En cuanto al idioma, diez artículos fueron publicados en inglés, ocho en español y cinco en portugués.
Entre los diseños declarados en las publicaciones se destacan once de revisión, clasificados como artículos de síntesis del conocimiento, de ellos son revisiones sistemáticas tres, revisión integradora seis, revisión narrativa dos. Además, aparecen cinco estudios descriptivos, cuatro cualitativos, dos de diseño mixto y uno de intervención.
Los contenidos identificados como temas más relevantes, que se muestran en el Tabla 1 se desglosan a continuación como parte de los resultados encontrados en el estudio.
Tabla 1 Resumen de los temas que emergieron y autor principal.
Fuente: Base de dato elaborado por los autores
Práctica Avanzada de Enfermería, según Concilio Internacional.
El concepto de Enfermería de Práctica Avanzada,1 enunciado por el Concilio Internacional de Enfermería es la definición asumida por el mayor número de autores con un total de 15. En estos estudios se manifiesta que Hamric creó uno de los primeros modelos conceptuales de EPA y su modelo consta de siete competencias básicas de la EPA: clínica directa a la práctica es la competencia más central, mientras que las otras seis son: toma de decisiones éticas; orientación experta y entrenamiento de pacientes, familias y otros proveedores de atención; consulta; colaboración; investigar; liderazgo.13
Por su parte, el CIE define la EPA como «la base de conocimientos de expertos, compleja habilidad de toma de decisiones y competencias clínicas para práctica ampliada». Además, considera que el modelo de Hamric es estable, robusto y comparable a la definición del CIE. Varios investigadores han desarrollado conceptos y modelos que incorporan los diversos dominios de EPA. Una revisión identificó siete características genéricas de la EPA.13
Miranda Neto, señala que los profesionales de enfermería se introdujeron en contextos en los que las necesidades de salud estaban relacionadas con poblaciones más vulnerables. Mientras que la introducción de especialista en enfermería clínica se asocia a contextos con necesidad de atención especializada y liderazgo para la mejora en la calidad de la atención a través de prácticas avanzadas basadas en evidencia científica. 14) Según referencia de la autora Naranjo, el CIE, define a las enfermeras de práctica avanzada como enfermeras que tienen preparación de posgrado cuyo objeto es proveer de cuidado directo a los pacientes.15
Formación académica, superación, capacitación, educación continuada y permanente.
En los antecedentes del tema se plantea históricamente, que los roles de práctica avanzada evolucionaron en la práctica para llenar vacíos como aprendizaje y modelos sin título.16) En un estudio realizado en el Hospital de Vanderbilt, se demostró que se pueden utilizar simulaciones de casos para proporcionar a los estudiantes de enfermería de práctica avanzada, habilidades en entrevistar a un padre y responder en caso de sospecha de abuso infantil, es un método importante para prepararlos para la clínica inicial.17
La formación académica es una condición indispensable para formar el profesional de Práctica Avanzada de Enfermería, precedida, además, de un componente de superación constante que le permite su adecuado desempeño, elemento que se encontró en 11 autores. Se plantea que la EPA mejora la enfermería como carrera y que, es importante desarrollar políticas que fortalezcan la categoría profesional, lograda a través de programas de posgrado reconocidos para esta función.14
Se argumenta que la EPA tiene características exclusivas, en cuanto a su preparación especializada.15) En el caso de Jordania se registra que los currículos de Enfermería precisan pasar del enfoque tradicional hacia modelos de educación basados en la evidencia y las competencias y que los centros de enseñanza de Enfermería deben dirigir los esfuerzos nacionales e internacionales para mejorar el nivel de educación y práctica.18 Otra condición para la EPA es que debe ser proveniente de un programa educativo acreditado, diseñado para producir enfermeras con práctica avanzada y con licencia oficial de práctica, registro, certificación y acreditación. En América Latina, se reconoce que Brasil, Chile, Colombia y México, tienen programas de educación de postgrado a partir de los cuales los programas de formación de EPA pueden ser construidos.2
En España, por ejemplo, se describe que la formación posgraduada actual en el contexto Catalán no responde a un modelo estructurado de crecimiento profesional hacia la práctica avanzada y no tiene establecido un nivel mínimo requerido. Los motivos son diversos: falta de definición de la práctica avanzada por parte de las instituciones y de las organizaciones profesionales, posibilidad de acceder al doctorado muy reciente y conceptualización de que los másteres profesionalizadores no han de estar acreditados y por tanto no tienen acceso a doctorado y especialidades centradas en la práctica.19
Otros estudios recientes confirman que el modelo de desarrollo de la enfermera especialista en España se corresponde con el modelo de desarrollo internacional de la EPA. Aunque se ha avanzado hacia la creación de un marco para la educación en enfermería, todavía tiene que producir un bien definido y marco aceptado para la nomenclatura, la definición de funciones y las responsabilidades de la práctica avanzada.20
Varios programas de maestría en competencia, así como capacitación adicional, están disponibles en Suiza, algunos centrados en la atención primaria. Estos programas constantemente evolucionan y apuntan a incluir más habilidades clínicas y experiencias prácticas durante los estudios.21) En estudio realizado en América Latina y el Caribe más del 90% (n = 156) evidenció que las Universidades o Instituciones de Educación Superior serían una fuerza impulsora en el apoyo a la implementación del papel de la EPA.23
Políticas de reglamentación, normalización, remuneración, financiación y formación adecuada para los enfermeros de práctica avanzada.
Como se refleja en el cuadro 1, doce autores coinciden en la necesidad de la existencia de un marco legal que responda a la Enfermería de Práctica Avanzada y tenga en cuenta su formación y desempeño posterior. Este criterio se corresponde con el concepto de EPA, en el que se plantea que debe ser adaptado a cada marco legal del país donde se desenvuelve.
Entre los argumentos de los autores se plantea que deben garantizarse las políticas de reglamentación, normalización, remuneración, financiación y formación adecuada para los enfermeros de práctica avanzada. 14 Sin embargo, existen diferencias sustanciales aún entre los países.
En Jordania, por ejemplo, existe una brecha entre la educación de enfermería, el sector de la práctica y las necesidades de los pacientes, que es cada vez mayor. Además de la ausencia de regulaciones para mejorar las funciones de la enfermería avanzada, las líderes de Enfermería identificaron la importancia de eliminar las barreras regulativas que impiden a las enfermeras poder practicar en toda la extensión de sus conocimientos y formación.18
En España la legislación no ha proporcionado las condiciones necesarias para proteger la prescripción por las enfermeras.20 En el propio país, once estudios informaron que las enfermeras de práctica avanzada, estaban en una batalla constante para ser reconocidas profesionalmente por sus colegas y pacientes.22
En Australia las competencias básicas para la educación y el alcance de la práctica están definidas por las asociaciones profesionales. La ley estatal y el reglamento definen, además, los criterios para la concesión de licencias para los ámbitos de práctica designados. Constituyen una necesidad garantizar la seguridad del consumidor de atención médica y el acceso a EPA con alineación de la educación. La acreditación, licenciatura y certificación se muestran en el Modelo de consenso para la EPA.26
En un estudio reciente de Holanda, la mayoría de los participantes experimentaron políticas / organizacionales, financieras, legales o barreras relacionadas con las instalaciones al implementar nuevas funciones de EPA. 13) Un marco político y legal y una aclaración son necesarios. En el caso de Suiza se describe que hay muchos proyectos diferentes; sin embargo, política y recursos legales como leyes bien definidas y específicas todavía faltan.21
La introducción de las funciones de EPA se encuentra en diferentes etapas de desarrollo entre los países de América Latina y los mecanismos para la regulación y la identificación de las enfermeras con ese papel son inconsistentes. Un desafío común a todos los países son las barreras legislativas que existen para definir, legitimar y facilitar la regulación de la práctica extendida de las enfermeras.2
La estrategia de implementación para la práctica avanzada en países de América Latina, incluye la «adaptación del marco existente, la utilización de investigaciones recientes y la aplicación de conocimientos de expertos de práctica avanzada en enfermería y atención primaria de salud».17 La literatura cualitativa alrededor de la Enfermería de práctica avanzada ha demostrado que esta forma de la Enfermería, aún tiene que establecer una legitimidad sostenible en práctica general. Más de la mitad de los participantes, 173 líderes de enfermería, afirmaron que no existe una legislación para regular el papel de la EPA, y otra cuarta parte indicó no tenían conocimiento de ninguna legislación que abordara este papel.23
En Brasil el proceso de regulación de los profesionales de la salud es tardío en cuanto a permitir que el alcance de la práctica se extienda a ciertas categorías de proveedores de atención médica y de enfermería. Se precisa que este tipo de restricción va en contra de las necesidades de la población.24 En atención primaria se aprueba que los profesionales deben seguir las disposiciones legales que regulan el ejercicio de cada profesión. Entre las asignaciones específicas para la enfermera, dispone: hacer consulta de enfermería, procedimientos, actividades grupales y según protocolos u otros reglamentos técnicos establecidos según las disposiciones legales de la profesión, solicitar exámenes complementarios, prescribir medicamentos y remitir, cuando sea necesario, a los usuarios a otros servicios.25
Calidad, seguridad y la satisfacción del paciente por la atención prestada por los enfermeros de práctica avanzada.
En este tema se registra información en ocho artículos. En uno de ellos se argumenta que existe evidencia de altas tasas de satisfacción del usuario con respecto a la atención proporcionada por las enfermeras que desarrollan la práctica avanzada. Según revisión sistemática estos profesionales se consideraron una alternativa eficaz y eficiente para el sistema de salud estadounidense.14
Un meta-análisis de 11 ensayos y 23 estudios observacionales mostró que los pacientes estaban más satisfechos con los servicios prestados por los profesionales de enfermería, que con los proporcionados por los médicos. Además, los resultados afirmaron que no hubo diferencias detectadas en el estado de salud del paciente, o el número de recetas y consultas. 16 Se afirma que, en todo el mundo, el cuidado en equipo es considerado como primordial para la atención primaria de calidad.27
En Estados Unidos de América los pacientes experimentaron que la EPA tenía conocimientos y habilidades para brindar atención médica segura y protegida con alta calidad. Los pacientes sintieron que fueron tratados como individuos con un enfoque en su persona, en su totalidad y no solo en su problema de salud. 28) Las enfermeras especializadas en diabetes pediátrica de Suiza son reconocidas por ser expertas en educación y cuidado de la diabetes.29
La enfermería está bien posicionada en el sistema de salud para contribuir a resultados óptimos para los pacientes y sus familias. En Canadá, actualmente hay más de 400 000 enfermeras que juegan roles importantes en la prestación de servicios de atención de la salud en todos los sectores del sistema de atención de la salud. Evaluar la contribución de la profesión de enfermería, la calidad y el costo de la atención son necesarios para demostrar la importancia de la fuerza laboral de enfermería en diferentes entornos de atención de la salud.30
De acuerdo con un estudio en España, la Enfermería de Práctica Avanzada es un modelo conveniente sobre la base de los beneficios directos en pacientes y cuidadores. Mejora la calidad de vida y la satisfacción, a través de la eficiencia en la gestión de los recursos y la adaptación a las diferentes necesidades de salud.31
Alto grado de autonomía profesional y competencia para tomar decisiones clínicas y diagnósticas.
En los seis estudios que abordan este tema se percibe el valor de la autonomía para la profesión. Entre las prácticas de EPA, el CIE incluyó siete actividades clínicas en las que se evidencia la autonomía para realizar diagnósticos o evaluaciones avanzadas de salud: capacidad para realizar diagnósticos diferenciales, efectos secundarios, identificar el estado de las enfermedades o evaluaciones avanzadas de salud. Los diagnósticos específicos de Enfermería no se consideran actividades clínicas avanzadas.14
Otras actividades que se describen en el estudio de Jordania son: supervisar la adherencia de los pacientes a los planes de tratamiento médicos y ofrecer el asesoramiento y la educación para la prevención de enfermedades no transmisibles.18 En Brasil se argumenta que, a pesar de no contar con una práctica avanzada reconocida, las enfermeras obstétricas pueden trabajar en el parto, desde una perspectiva integral y humanizada, con una atención segura, basada en evidencia científica.24
En otros cinco estudios de Brasil se señala que la enfermera asumió la responsabilidad del primer contacto para pacientes en espera de consulta urgente durante o después del horario de atención de la unidad de salud, identifica resultados similares para médicos y enfermeras. Sin embargo, la satisfacción fue mayor por el cuidado de la enfermera.25) Se resalta que el proceso de enfermería tiene como base la sistematización de la asistencia de Enfermería y que cualquier acción de Enfermería debe resultar de ese proceso.27
Contrariamente a la prescripción por la enfermera en España, Inglaterra ha adoptado actividades de Enfermería ampliadas en la APS con el permiso legal para prescribir.20 En Suiza, se encontró que es insuficiente la planificación, lo que conduce a conflictos de roles y la sobrecarga en la EPA, resulta en una disminución de la satisfacción laboral, disminución del trabajo, la motivación y condiciones de trabajo insatisfactorias.13
El rol de la EPA en España en siete estudios evaluados mostró resultados comparables a otros profesionales de la salud, que enfatizan en la capacidad de esta profesional para trabajar de forma autónoma, realizar diagnósticos y tomar decisiones fiables y eficaces.22 En Tasmania las enfermeras de práctica avanzada luchan por negociar y aclarar los alcances de la práctica, mientras que los médicos generales presentan problemas para justificar los costos asociados con practicar roles de Enfermería.32
Autonomía profesional y competencia para prescribir medicamentos y pruebas diagnósticas.
Este tema también es abordado por seis artículos. Uno de los países que refiere la autonomía para prescribir como válida para cualquier medicamento que requiera receta por un proveedor autorizado, es Brasil. Autonomía para solicitar pruebas y dispositivos médicos: incluye la solicitud de pruebas de laboratorio, imágenes diagnósticas o dispositivos que requieran solicitudes oficiales.14 En un estudio realizado a 62 documentos (normas, directrices, políticas y respaldo), se señala que por el nivel de complejidad de su práctica y por el potencial de contribuir a la atención integral al usuario, principio del estado de derecho, la prescripción de medicamentos por enfermeros en la APS despunta como importante elemento de la práctica avanzada y la transformación del cuidado en el contexto de los equipos de salud.27)
En el estudio realizado en Brasil se argumenta que la presencia de las enfermeras amplía la capacidad de evaluación y hacen posible el uso de medicamentos y procedimientos bajo protocolos y regulación médica con la ayuda de la telemedicina. Con ello se aportan beneficios a los pacientes en situaciones de urgencia y al sistema de salud, con una atención más segura y referencias más apropiadas.33
En el estudio Catalán se plantean confusiones con relación al rol, entre las que se mencionan: confundir rol avanzado con práctica avanzada, interpretar que únicamente los roles nuevos son roles avanzados, que la práctica avanzada es una parte del desarrollo del rol y que la práctica avanzada es la prescripción. 19 En España, las enfermeras prescriben regularmente vacunas, antisépticos o antipiréticos, suministros para el cuidado de la diabetes, incontinencia y cuidado de heridas, que se basan sobre lineamientos clínicos en la APS.20
Contribución para el logro de la Cobertura Universal de Salud.
La contribución a la Cobertura Universal de Salud, al igual que los dos temas anteriores, fue referida en seis artículos. En ellos se plantea que la EPA fue considerada como una herramienta importante para apoyar el desarrollo de estas líneas; la Organización Panamericana de la Salud (OPS) presentó la resolución «Recursos humanos en salud: mejorar el acceso a profesionales de la salud calificados en los sistemas de salud basados en la atención primaria de salud.» (14 En encuesta realizada a 176 líderes de la Enfermería de 26 países de la región, se concluyó que el desarrollo de este rol es un paso significativo para lograr la salud universal en la región de América Latina y el Caribe.23
En otro de los estudios se reafirma el papel significativo de la EPA y se reconoce la contribución a la agenda de salud global, que incluye la Cobertura Universal de Salud.16 Uno de los estudios brasileros propone fomentar y expandir las funciones y alcances de la práctica de Enfermería y con ello afirma que resultará no sólo en la formación y retención de enfermeras competentes, sino para satisfacer las necesidades de la población y la Cobertura Universal de Salud.27
Instrumento para medir la Enfermería de Práctica Avanzada.
Este fue el tema menos incluido en los artículos con un total de tres. Se muestran mayor utilización del IDREPA (Instrumento de Definición del Rol de la Enfermería de Práctica Avanzada) con resultados de alta confiabilidad. El instrumento consta de 47 ítems. Incluyen antecedentes, datos demográficos, elementos sobre la capacidad de la enfermera y EPA. Los 37 ítems restantes de la encuesta están en una escala Likert de cinco puntos. Se miden siete elementos en las suposiciones sobre EPA y 26 elementos en los dominios de competencia que incluyen: atención clínica, comunicación interprofesional y centrada en el paciente, contexto de atención y práctica basada en la evidencia. Los últimos cuatro ítems de la encuesta pertenecen a lo esencial de la atención primaria de salud.16
Según Alonso, al comparar los resultados entre las herramientas IDREPA y el Instrumento de Evaluación de la Competencia de Enfermería de Práctica Avanzada (APNCA), que en su inicio estaba estructurado por 17 dominios centrales, 212 funciones, después de aplicar la técnica Delphi de panel de expertos, los resultados fueron, 12 dominios que incluyeron 54 competencias individuales y 44 Funciones, al utilizar la escala de Liket de 1-5.31) Se obtuvo que el IDREPA, resulta más viable para su aplicación, al estar conformada por seis dominios y 38 funciones.
El retest de IDREPA mostró estabilidad temporal con p< 0,05 con fiabilidad y validez aceptables, se muestran con validez y fiabilidad suficientes elementos para la definición de las competencias y dominios de la EPA. Se consideraría IDREPA con mayor sensibilidad, se interpreta este test con mayor sensibilidad y especificidad. IDREPA dispone la ventaja de estar disponible para su uso en BiblioPro. Esta herramienta es útil para describir los cambios en las actividades y dominios de la Enfermería de Práctica Avanzada; comprende beneficios de la implementación de la Enfermería de Práctica Avanzada en España.31
Existen herramientas validadas que evalúan en qué grado las enfermeras realizan
algunas actividades que permiten distinguir la enfermera de práctica avanzada; en este apartado se encuentra IDREPAc (Instrumento de Definición del Rol de la Enfermera de Práctica Avanzada) validado en Cataluña. La validación mostró, que la herramienta posee fiabilidad y validez. Esta fue capaz de diferenciar entre los dominios de la enfermera general de los de la EPA en el contexto del estudio, a través de las actividades recogidas en 5 dominios, independientemente del área o nivel de la práctica.
El Instrumento IDREPAc muestra equivalencia intercultural, las más relevantes son: el semántico, el conceptual, el contenido técnico y el criterio entre esta y la versión original de la herramienta. Esta definición podría ayudar a superar la ambigüedad del rol emergente de estos roles avanzados o EPA y permitir compararlos con otros contextos.34
Limitaciones:
No tener acceso a bases de datos donde se considera, que pudiera existir más información que contribuiría a dar una perspectiva más completa del tema.
CONCLUSIONES
El análisis de las evidencias disponibles en la literatura científica sobre la práctica avanzada de enfermería en la población infantil y materna en el primer nivel de atención, mostró el reconocimiento de la práctica avanzada de enfermería en la atención primaria de salud realizada en otros países del mundo incluida aunque no de manera específica, la dirigida a la población infantil y materna, lo que orienta la necesidad de continuar investigaciones sobre el tema, dada la presencia de barreras para su desarrollo. De los instrumentos encontrados para la definición de las competencias y dominios de la EPA se precisa mayor evidencia de validez y fiabilidad en el instrumento IDREPA.
