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INTRODUCCIÓN
El embarazo es un período en el que el desarrollo humano se produce como resultante de un conjunto de programas biológicos, estrechamente integrados, y con características que los diferencian unos de otros.1) El peso al nacer como resultante de dicha interacción, es una variable útil en la estimación de la supervivencia.2
El crecimiento y desarrollo prenatal tiene su expresión en el peso al nacer, que adquiere gran importancia por su relación con la morbilidad y mortalidad en cualquier etapa de la vida.3
De acuerdo a la distribución gaussiana del peso al nacer específica por edad gestacional y por sexo, se han definido convencionalmente tres grupos: pequeño para la edad gestacional (peso a la edad gestacional menor al percentil 10), adecuado para la edad gestacional (peso a la edad gestacional entre los percentiles 10 y 90), y grande para la edad gestacional (peso a la edad gestacional mayor del 90 percentil).4
La inestabilidad de los factores maternos durante la gestación, puede no sólo alterar el crecimiento fetal intrauterino, sino producir alteraciones de la programación genética fetal que inciden en la expresión de patologías no solo durante la infancia, sino también en la adolescencia y la edad adulta.5
Existe evidencia de una diversidad de factores de riesgo maternos asociados con nacimientos pequeños para la edad gestacional, tales como: tabaquismo, baja estatura, bajo peso y ganancia de peso insuficiente durante el embarazo, enfermedades crónicas e infecciosas, nuliparidad, edades extremas de la edad materna y patologías placentarias.6,7
Los factores de riesgo más conocidos para los nacimientos grandes son: índice de masa corporal pregestacional alto, diabetes mellitus pregestacional o diabetes gestacional, antecedente de nacimientos grandes y aumento significativo de peso durante el embarazo.8,9
Por su impacto biológico en la evaluación integral del embarazo y el neonato, se considera de gran importancia estudiar cómo las variables de la gestante pueden influir en la condición trófica al nacimiento.
Objetivo: Identificar las asociaciones de variables maternas con la condición trófica del recién nacido.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, en tres áreas de salud del municipio Santa Clara, en el período comprendido de enero 2013 a diciembre 2020.
La población fue de 6035 nacidos vivos simples, sin malformación congénita, procedentes de gestantes de nacionalidad cubana, con captación del embarazo antes de las 14 semanas, sin padecimientos crónicos previos al embarazo tales como diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, epilepsia, trastornos del funcionamiento tiroideo u otras disfunciones endocrinas y trastornos psiquiátricos, todas pertenecientes a los policlínicos «Chiqui Gómez Lubián», «XX Aniversario» y «Santa Clara». Atendiendo a la proporción de nacimientos pequeños y grandes se estimó el tamaño muestral, seleccionándose por un muestreo simple aleatorio una muestra de 2454 recién nacidos.
Se realizó la revisión de la totalidad de los datos registrados en los libros de genética de las áreas de salud seleccionadas con captación de embarazo desde enero del año 2013 a diciembre del 2019 con fecha de parto hasta octubre del 2020, de los que fueron extraídos los datos maternos correspondientes a la captación del embarazo así como complicaciones aparecidas en el transcurso de este que se recogen como riesgo en la evaluación por genética que fueron cotejados con los obtenidos en la consulta de vigilancia nutricional. Además, se recogieron los datos relativos a la edad gestacional al nacimiento, el peso y el sexo del recién nacido, lo que se cotejó con las tablas percentilares 10) para determinar la condición trófica al nacimiento.
Las variables maternas analizadas fueron:
Edad según años cumplidos al momento de la toma de los datos.
Estado nutricional: determinada por el índice de masa corporal que permitió la clasificación de las gestantes a estudiar en alguna de las siguientes categorías por las tablas antropométricas de la embarazada:11) Peso deficiente: < 18.8 kg/m2, Peso adecuado: 18.8 kg/m2 hasta 25.6 kg/m2, Sobrepeso: > 25.6 kg/m2 hasta 28.6 kg/m2 y Obesidad: > 28.6 kg/m2.
Glucemia: Concentración de la glucosa en sangre con el paciente en ayunas. Valores de referencia para las gestantes 4,4 mmol/L12) Categorías: Riesgo de diabetes gestacional. Valores iguales o por encima de 4,4 mmol/L y No riesgo de diabetes gestacional. Valores menores a 4,4 mmol/L.
Anemia: se tuvo en cuenta el valor de la hemoglobina en sangre determinado en el laboratorio del área de salud. Valores normales para la embarazada mayores o iguales a 110 g/L.12 ) Categorías: Sí (valor de hemoglobina menor de 110 g/L) y No (valor de hemoglobina mayor o igual a 110 g/L).
Sepsis vaginal: ante la presencia de flujo vaginal que recibió tratamiento según estrategia del manejo sindrómico del flujo vaginal12 en gestantes en todas las unidades del Sistema Nacional de Salud. Categorías: Sí y No.
Diabetes gestacional (DG): con diagnóstico de la entidad según establece el consenso para el diagnóstico y tratamiento de la misma. (12, 13) Valores normales para la embarazada en ayunas menor que 5,6 mmol/L (100 mg/dL) o 7,8 mmol/L (140 mg/dL) a las 2 h de una prueba de tolerancia a la glucosa oral (glucosa anhidra, 75 g). Categorías: Sí y No.
Trastorno hipertensivo gestacional: con diagnóstico de algún trastorno hipertensivo en sus manifestaciones de preeclampsia-eclampsia, según establece el consenso para el diagnóstico y tratamiento de la misma.12,13) Categorías: Sí y No.
Infección del tracto urinario: se tuvo en cuenta según establece el consenso para el diagnóstico y tratamiento de la misma.12,13 Categorías: Sí y No.
Hábito de fumar: ante la presencia de este hábito tóxico. Categorías: Sí y No.
Condición trófica del recién nacido: Peso en gramos del recién nacido según edad gestacional al nacimiento y sexo. Según tablas (10) establecidas. Categorías: Pequeño para la edad gestacional (menos 10 percentil), Adecuado para la edad gestacional (10-90 percentil), Grande para la edad gestacional (más del 90 percentil).
Para el análisis y procesamiento de los datos se usó el software SPSS vs 20 para Windows, según objetivo de la investigación. Para describir las variables cualitativas en el estudio se utilizaron frecuencias absolutas y relativas. Para identificar la relación entre variables maternas y la condición trófica al nacer se utilizó la prueba no paramétrica de independencia basada en la distribución chi cuadrado (x2) y la fuerza de asociación se midió por la V de Cramer. La variable edad se mostró en una figura, se utilizó la prueba no paramétrica de Kruskal Wallis para explorar diferencias del rango medio de esta variable por grupos de condición trófica. Para todas las pruebas de hipótesis realizadas se prefijó un valor de significación alfa de 0,05 para la toma de la decisión estadística.
RESULTADOS
La tabla 1 muestra la distribución de las recién nacidos por condición trófica y el estado nutricional materno, las gestantes de peso adecuado predominan en cada condición al nacer, seguidos en los pequeños por gestantes de peso deficiente con un 21,9 % y en nacidos grandes por obesas que ocupan el 14,5 %.
Tabla 1 Estado nutricional materno según condición trófica al nacer.
x2=35,628 p=0,0001 V de Cramer 0,120
La tabla 2 muestra la distribución de las recién nacidos por condición trófica y las variables maternas estudiadas. La glucemia de riesgo de DG aparece en porcentajes superiores en recién nacidos grandes 26,6 % frente a un 19,0 % en los pequeños; sin embargo, aunque solo dos niños nacen de madres con diabetes gestacional esto representa el 1,9 % en esta condición y en los nacidos grandes se presenta en un 1,2 %. Los trastornos hipertensivos durante la gestación se presentan en 13 de los nacidos pequeños lo que ocupa el 12,4 % y la anemia en 11 de estos niños para un 10,5 %. La infección del tracto urinario, la sepsis vaginal y el hábito de fumar también muestran mayores porcientos en los nacidos pequeños con un 3,8 %, 25,7 % y 3,8 % respectivamente, frente a porcientos menores para estas entidades en los nacidos grandes. Todas estas variables maternas muestran una asociación estadísticamente significativa con la condición trófica al nacer (p<0,05), aunque es débil la fuerza de asociación según la V de Cramer que muestra los mejores resultados para la glicemia de riesgo (0,263) y el trastorno hipertensivo gestacional (0,337). El asma bronquial muestra porcentajes similares en las dos desviaciones de la condición trófica, 2,9 % en los pequeños y 2,7 % en los grandes.
La figura 1 muestra la edad materna según condición trófica al nacer, aunque la edad de la madre se incrementa discretamente en los grupos de recién nacidos, con una mediana de 24 en los pequeños, 25 en los adecuados y 25,5 en los grandes, no se demuestran diferencias estadísticamente significativas (p=0,159).
DISCUSIÓN
La relación entre los factores maternos y la condición trófica al nacer ha sido estudiada por diversos autores. Al relacionar el estado nutricional materno y el peso del recién nacido, en las mujeres que iniciaron su embarazo con sobrepeso u obesidad, Pérez Martínez y cols14) aseguran que el peso de los recién nacidos, es independiente del estado nutricional inicial. Los resultados del presente trabajo se contraponen a este planteamiento pues los nacimientos grandes fueron más frecuentes en los estados nutricionales de sobrepeso y obesidad.
Pizarro15) reporta que un 86,2 % de madres con recién nacidos macrosómicos presentan obesidad lo que coincide con lo reportado por Bazalar-Salas,16 pero discrepan por su superioridad de los resultados del presente estudio, Bazalar-Salas16) señala como factores maternos relacionados con la macrosomía, los estados nutricionales de sobrepeso y obesidad, la ganancia de peso gestacional no adecuada, la edad materna mayor de 35 años y la multiparidad. Referidos a estos estados nutricionales, Selene17) también los señala como predisponentes a la macrosomía mientras que McCall18) y colaboradores, en gestantes obesas demuestran que cuanto mayor es el grado de obesidad, es mayor el riesgo de desarrollar complicaciones perinatales, como preeclampsia y macrosomía.
En este sentido Jarvie19 ha señalado que las mujeres obesas tienen una mayor predisposición a la lipotoxicidad, la disregulación metabólica, el estrés oxidativo y la inflamación que las normopeso, lo cual puede ser exacerbado por la acumulación de grasa durante el embarazo.
En estudio realizado en Villa Clara, en el año 2012 por Jiménez Puñales y cols20 se encontró que la mayoría de las gestantes tenían uno o más factores de riesgo para la macrosomía, siendo los más frecuentes la obesidad, ganancia de peso exagerada y la multiparidad.
Freire Carrera y cols21) mostraron 1,5 % de gestantes con bajo peso a la captación que presentan nacidos bajo peso, porcentajes muy inferiores a los encontrados en este estudio. Por otra parte, Suárez Orama y cols22) declaran un 35,1 % de gestantes bajo peso con nacimientos pequeños.
En relación a la presencia de enfermedades en el período gestacional, Freire Carrera y cols21) declaran que las más frecuentes fueron las infecciones de vías urinarias, las que en un 10,6 % culminaron con un bajo peso al nacimiento. Por su parte, la diabetes gestacional estuvo presente en el 2,52 % de las gestantes investigadas, pero ninguna de ellas tuvo nacimiento de bajo peso. La preeclampsia estuvo presente en el 5,5 % de las gestantes de las cuales el 27,3 % presentaron recién nacidos de bajo peso. En la presente investigación se encontraron porcentajes inferiores a los citados por estos autores.
Suárez Orama y cols22 encontraron mayores porcentajes de diabetes gestacional asociada a los nacimientos pequeños que los reportados en la presente investigación, sin embargo, las gestantes con enfermedad hipertensiva gestacional solo alcanzan un 10,8 % por debajo de los encontrados en este estudio.
Toapanta-Pinta y cols23 comprobaron que la diabetes gestacional, particularmente cuando la edad materna es avanzada, se asocia a nacimientos grandes, a diferencia de los trastornos hipertensivos de la gestación, que no presentaron asociación con la macrosomía fetal. En el presente estudio son similares los resultados en relación a los trastornos metabólicos e hipertensivos, pero discrepa en relación con la edad materna cuyo comportamiento es homogéneo en las tres condiciones tróficas estudiadas.
En estudio realizado por Hurtado Lemos24) los porcentajes de niños nacidos pequeños asociados a trastornos hipertensivos, anemia e infección del tracto urinario son muy superiores a los constatados en el presente estudio, sin embargo, la vaginitis estuvo presente en mayores porcentajes en la presente investigación.
Gómez Mendoza y cols25) constataron asociación entre la sepsis vaginal y los nacimientos bajo peso, presente en el 71,7 % de las gestantes, seguido de la anemia con un 32 % y la hipertensión arterial 29,4 %, resultados muy superiores a los hallados en la presente investigación. Dentro de los factores de riesgo modificables el hábito de fumar estuvo presente en el 18 % de las gestantes resultados muy superiores a los del presente estudio.
La relación de los resultados del embarazo con otras patologías maternas durante el embarazo fueron explicadas por Jarvie y colaboradores 19 quienes explican que las alteraciones en el aporte de nutrientes y en la concentración de adipoquinas, citocinas y hormonas, como las ocurridas en las complicaciones comunes del embarazo, pueden conducir a la modificación de la función de transporte placentario que consecuentemente, inciden sobre el crecimiento fetal.
Los resultados obtenidos en la presente investigación en relación a la edad de las madres que tuvieron neonatos pequeños y grandes, difieren de lo reportado por otros autores15,16,24 los que concluyen en sus investigaciones que la edad materna se asocia con el peso del neonato y añaden que ambas desviaciones se presentan en los extremos de la edad materna, mujeres adolescentes y mujeres de edad avanzada. Sin embargo, otros autores han asociado, tanto los nacimientos pequeños o grandes a las edades reproductivas óptimas.17,19,20
