Presentación de un caso

Instituto Nacional de Endocrinología (INEN)

Síndrome de Turner y tiroiditis autoinmune

Dra. Tamara Fernández Teruel,1 Dra. Tania Espinosa Reyes,1 Dra. Cecilia Pérez Gesen2, Dr. Aramís Pérez Samper,3 Dra. Julieta García Sáez3 y Dr. Francisco Carvajal Martínez4

Resumen

Paciente de 13 años de edad, del sexo femenino, quien presenta los siguientes antecedentes patológicos familiares: madre que padece de hipertensión arterial, padre con úlcera péptica; sin lazos de consanguinidad entre los progenitores. Antecedentes prenatales: gestación a término de 38 semanas que corresponde al segundo embarazo, signo de menos y escaso incremento de la altura uterina. Motivo de consulta: baja talla. Al examen físico de la paciente se encuentra piel seca y áspera, panículo adiposo aumentado, cubitus valgus, teletelia, implantación baja del cabello y en tridente, así como acortamiento del cuarto metacarpiano. Glándula tiroides: aumentada de volumen ± 25 gramos, superficie lisa, no dolorosa, no se precisan nódulos. Maniobra de Chvostek negativa, no vello sexual, genitales externos de aspecto femenino y estadio I de desarrollo de mamas (Tanner I). Estudios complementarios realizados: TSH 32,6 mU/L, anticuerpos antimicrosomales positivo, anticuerpos antiislotes pancreáticos positivo, cromatina oral 12 %, FSH 68,8 UI/L (elevado), LH 12,5 UI/L (elevado), estrógenos 18 pmol/L. (disminuido), prolactina 72 mU/L (disminuido). En resumen, se trata de una paciente con diagnóstico de síndrome de Turner y enfermedad autoinmune del tiroides, que cursa con hipotiroidismo clínico.

Palabras clave: Síndrome de Turner, tiroiditis autoinmune, hipotiroidismo, anticuerpos antimicrosomales.

El síndrome de Turner es una enfermedad genética, y es consecuencia de la ausencia de un cromosoma X. Se trata de individuos fenotípicamente femeninos que presentan usualmente ovarios disgenéticos, estatura corta y otra serie de dismorfias altamente variables.

Aunque la tiroiditis de Hashimoto (tiroiditis linfocítica crónica) fue descrita por primera vez en 1912, no fue hasta 1961 que Engel y Forbes1 describieron por primera vez la ocurrencia de tiroiditis en pacientes con disgenesia gonadal. El primer reporte bien documentado de autoinmunidad en el síndrome de Turner fue publicado por Williams et. al. en 1964, quienes encontraron autoanticuerpos tiroideos en 13 de 25 pacientes.2 Subsecuentemente varios estudios confirman que la tiroiditis de Hashimoto es el desorden autoinmune más común en personas con síndrome de Turner.3 Una alta incidencia de autoanticuerpos tiroideos se ha descrito tanto en adultos4 como en niñas5-7 con síndrome de Turner, cuando se compara con la población general con similar edad y sexo.

La frecuencia de aparición de autoanticuerpos tiroideos en esta enfermedad es dependiente de la edad y aumenta alrededor de los 16 años,8 a la vez que es aproximadamente similar a la frecuencia de aparición de esta condición en la población general de mujeres por encima de la quinta década de la vida.

Presentación de un caso

Paciente de 13 años de edad, del sexo femenino, quien presenta los siguientes antecedentes patológicos familiares: madre que padece de hipertensión arterial; padre con úlcera péptica. No existen lazos de consanguinidad entre los progenitores. Antecedentes prenatales: gestación a término de 38 semanas que corresponde al segundo embarazo, signo de menos y escaso incremento de la altura uterina. Antecedentes perinatales: parto distócico (cesárea), bajo peso (2 460 g) y talla de 49 cm al nacer. Talla al año de vida: 72 cm. Tuvo retardo del desarrollo psicomotor y cierre tardío de fontanelas. No cumplió el esquema de ablactación. Escolaridad: cursa 8vo. grado (rendimiento promedio). Antecedentes patológicos personales: sepsis urinaria crónica durante el primer año de vida, así como neumonías a repetición y parasitismo intestinal por Giardia lamblia. Motivo de consulta: baja talla.

Al examen físico de la paciente, se encuentra piel seca y áspera, panículo adiposo aumentado, cubitus valgus, teletelia, implantación baja del cabello y en tridente, así como acortamiento del cuarto metacarpiano. Glándula tiroides aumentada de volumen ± 25 g, superficie lisa, no dolorosa, y no se precisan nódulos. Maniobra de Chvostek negativa; no vello sexual; genitales externos de aspecto femenino y estadio I de desarrollo de mamas (Tanner I).

Hipófisis

• Edad cronológica: 13,10 años.
• Peso: 32,5 kg . Talla: 124 cm.
• Peso/edad: 3-10 percentil (11,4 años).
• Talla/edad: < 3 percentil (8 años).
• Peso/talla: > 97 percentil. Peso ideal: 23,5 kg.
• CC: 52 cm. CT: 73 cm. CA: 67 cm. CC: 71 cm.
• DBP: 30 cm. DBT: 28 cm. IVP: 66 cm. IPP: 55 cm.
• Brazada: 118 cm.
  

Talla madre: 155,5 cm.
Talla padre: 158,3 cm.
Talla media esperada: 150,4 ± 10 cm.

Exámenes complementarios realizados

• TSH: 32,6 mU/L.
• Anticuerpos antimicrosomales: Positivo.
• Glicemia: 7,4 mmol/L.
• PTG glicemia en ayunas: 3,94 mmol/L. Glicemia 2 horas: 3,81 mmol/L. Insulinemia en ayunas: 27,7 µU/mL. Insulinemia 2 horas: 92,4 µU/mL.
• Anticuerpos antiislotes pancreáticos: Positivo.
• Cromatina oral: 12 %.
• FSH: 68,8 UI/L (elevado).
• LH: 12,5 UI/L (elevado).
• Estrógenos: 18 pmol/L (disminuido).
• Prolactina: 72 mU/L (disminuido).
• Calcio en sangre I: 2,08 mmol/L.
• Calcio en sangre II: 2,14 mmol/L.
• Calcio en sangre III: 2,08 mmol/L.
• Dermatoglifos: Posible mosaico disgenesia gonadal turneriana.
• Cariotipo: 45 XO.

Estudios inmunológicos

Discreto déficit de los niveles de inmunoglobulina G. Resto de la inmunidad normal. No tiene alteraciones de la inmunidad celular. Muestra crecimiento celular normal a la estimulación con PHA.

Estudios imagenológicos

• Ultrasonido ginecológico: No se visualizan gónadas internas.
• Ultrasonido renal: Ambos riñones normales, hígado, bazo, páncreas y vías biliares normales.
• Ecocardiograma: Cavidades cardíacas normales, tabiques íntegros, aparatos valvulares normales, contractilidad conservada, no masas intracardíacas, no derrame.
• Survey óseo ambas manos: Acortamiento ligero del cuarto metacarpiano. La edad ósea corresponde al patrón 11-12 años. Huesos largos. No se comprueban alteraciones. Presencia de los cartílagos de crecimiento. Cráneo: Silla turca normal, no se observan calcificaciones intracraneales. Pelvis ósea: No se observan alteraciones óseas. Radiografía de silla turca: Normal. Edad ósea: Se corresponde con la edad cronológica.
• Laparoscopia: Agenesia de útero y ovarios. Trompas rudimentarias.

Discusión

Se ha descrito la asociación de este síndrome con múltiples afecciones de origen autoinmune, entre las que se incluyen la enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis reumatoide, la tiroiditis autoinmune y la diabetes mellitus. La prevalencia estimada de anticuerpos antitiroideos en los pacientes con síndrome de Turner oscila de 25 a 60 %, en contraste con 1 a 2 % de autoinmunidad tiroidea en la población general.

La frecuencia de autoinmunidad tiroidea aumenta en pacientes con todas las líneas celulares. La incidencia de hipotiroidismo clínico es baja, pero se incrementa con la edad y se desarrolla en 10-20 % de todos los pacientes con síndrome de Turner. Las personas portadoras de la enfermedad deben chequearse periódicamente para buscar el hipotiroidismo, particularmente si se detectan anticuerpos antitiroideos. No se sospecha la aparición de autoinmunidad poliglandular asociada a autoinmunidad tiroidea, ya que los autoanticuerpos contra las células de los islotes y las células adrenales no se encuentran elevados. La etiología de la autoinmunidad tiroidea y de otras enfermedades autoinmunes es aún desconocida. La presencia de 2 líneas celulares puede ser predisponente, al igual que la de pacientes con isocromosomas de brazo largo, quienes parecen ser más propensos a desarrollar desórdenes autoinmunes.9-17

Los familiares de pacientes con síndrome de Turner tienen una incidencia mayor de la esperada para la autoinmunidad tiroidea. Esto permite la especulación de que la autoinmunidad tiroidea familiar se asocia a la no-disyunción o defectos cromosómicos relacionados. Por otra parte, paradójicamente provee un efecto protector contra la letalidad de la monosomía del cromosoma X intra útero.

Se presenta tolerancia a la glucosa alterada en 25 a 60 % de adultos con síndrome de Turner; la diabetes franca ocurre en solo el 5 % y generalmente es diabetes tipo 2 con síndrome de resistencia a la insulina.11

En resumen, se trata de una paciente con diagnóstico de síndrome de Turner y enfermedad autoinmune del tiroides, que cursa con hipotiroidismo clínico. Se decidió presentar este caso, ya que en la revisión de la literatura nacional no se encontró reporte de asociación de síndrome de Turner y enfermedad autoinmune del tiroides. En un reciente estudio en el cual se revisaron todos los casos de trastornos de la diferenciación sexual, atendidos en el departamento de Endocrinología Pediátrica del Instituto Nacional de Endocrinología de Cuba, durante los últimos 20 años se encontraron 17 pacientes portadoras de síndrome de Turner, y de ellas el 17,6 % presentó tiroiditis. Por esta razón fue considerada muy útil la publicación de este caso, con el objetivo de despertar en los especialistas el estudio de esta asociación en aquellos pacientes y sus respectivos familiares con diagnóstico de síndrome de Turner.

La paciente presentada se encuentra bajo tratamiento con levotiroxina sódica, en tableta de 0,1 mg (2 diarias), y hormona de crecimiento biosintética (4 U diarias).18,19

Summary

A 13-years-old female patient, who presents with the following family pathological history: mother with blood hypertension, father with peptic ulcer; no blood relationship between parents. Prenatal history: term pregnancy of 38 weeks of a second pregnancy, minus sign and little increase of uterine height. Reason for appointment: low height. On physical exam, the patient´s skin was dry and rough, augmented adipose pannicle, cubitus valgus, telethelia, low implantation of hair in trident position as well as shortening of fourth metacarpal. Thyroidal gland: increased volume of ± 25 grams, smooth surface, no pain, no nodules were detected. Negative Chvostek´s maneuver, no pubic hair, external feminine genitalia and stage I breast development (Tanner I). Supplementary studies performed: TSH 32,6 mU/L, positive anti-michrosomal antibodies, positive anti-pancreatic islets antibodies, oral chromatin of 12%, FSH 68,8 UI/L (high), LH of 12,5 UI/L (high), estrogen value of 18 pmol/L (reduced), prolactin value of 72 mU/L (reduced). In conclusion, this was a patient with a diagnosis of Turner´s syndrome and autoimmune thyroid disease together with clinical hypothyroidism.

Key words: Turner Syndrome; thyroid autoimmunity, hypothyroidism, thyroid microsomal antibodies

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Recibido: 15 de abril de 2003. Aprobado: 23 de junio de 2003.
Dra. Tamara Fernández Teruel. Instituto Nacional de Endocrinología. Zapata y D, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Endocrinología. Aspirante a investigador.
2 Especialista de I Grado en Pediatría. Aspirante a investigador.
3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente de Endocrinología.
4 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Titular. Profesor Titular.