Revisión bibliográfica

Instituto Nacional de Endocrinología. Departamento de Endocrinología Pediátrica

Hipotiroidismo subclínico. Actualización

Dra. Julieta García Sáez,1 Dr.CM Francisco Carvajal Martínez,2 Dr. Pedro González Fernández3 y Dra.CM Daysi Navarro Despaigne4

Resumen

La utilización de técnicas ultrasensibles para la determinación de tirotropina (TSH) han posibilitado un incremento notable del diagnóstico de hipotiroidismo subclínico (HSC), trastorno que se presenta en cualquier etapa de la vida (con mayor frecuencia en la tercera edad) con predominio del sexo femenino y relacionado frecuentemente con la presencia de anticuerpos antitiroperoxidasa (antiTPO). Aunque por definición el HSC es asintomático, la mayoría de los pacientes refieren, al menos, un síntoma que podría ser expresión del HSC. El tratamiento medicamentoso o el expectante son las terapéuticas recomendadas, aunque no existe consenso internacional respecto a decidir una u otra. Los diferentes aspectos que giran alrededor de este trastorno, la controversia sobre la conducta terapéutica, así como lo disperso de las publicaciones sobre el tema y la utilización en la práctica clínica en Cuba de métodos ultrasensibles para precisar los niveles de TSH, motivaron la realización de esta revisión.

Palabras clave: Hipotiroidismo subclínico, hipotiroidismo, TSH, anticuerpos antitiroperoxidasa.

Definición

El hipotiroidismo subclínico (HSC) se considera un trastorno que ocurre en individuos generalmente asintomáticos, y se caracteriza por el hallazgo de cifras elevadas de la hormona estimulante del tiroides o tirotrofina (TSH) con niveles normales de hormonas tiroideas. A pesar de ser un problema frecuente, su manejo terapéutico y su significado clínico son controversiales.1-4

Algunos autores consideran como HSC al aumento de la TSH por encima de los valores de referencia; otros cuando los niveles de esta hormona están entre 5-20 mU/L (realizado por radioinmunoanálisis, RIA) y para otros se requiere además la presencia de anticuerpos antiperoxidasa (antiTPO) positivos. Se recomienda realizar una segunda determinación de tirotrofina para excluir un posible error de laboratorio. Un aspecto imprescindible es excluir otras situaciones que se acompañan de aumentos discretos de TSH, no por déficit de hormonas tiroideas, como son la recuperación de una enfermedad no tiroidea, estado de resistencia periférica a las hormonas tiroideas, insuficiencia renal, déficit de glucocorticoides y enfermedades psiquiátricas agudas, de manera que la sintomatología y el interrogatorio son de inestimable valor.1,5

Sinonimia

Hipotiroidismo ligero, hipotiroidismo preclínico, hipotiroidismo bioquímico, reserva tiroidea disminuida, prehipotiroidismo, fallo tiroideo ligero y disfunción tiroidea subclínica.6

Frecuencia

En la población general la prevalencia es de 1 a 10 %, durante la infancia de 3,4 al 6,0,2,7 en las mujeres mayores de 60 años es casi del 20,0 y en los hombres mayores de 74 años del 16,0.8 El 50-80 % de ellos tienen anticuerpos antitiroperoxidasa (antiTPO) elevados y valores de TSH por encima de 10 mU/L.9 -11

Etiología

Hasta el momento la etiología del HSC no está aclarada, aunque se señalan múltiples trastornos relacionados con el riesgo de padecer esta condición, entre los que consideramos: disfunción tiroidea previa, bocio asociado a trastornos autoinmunes o con deficiencia de yodo, poscirugía o radioterapia sobre la glándula tiroides, enfermedades autoinmunes no tiroideas como la diabetes mellitus tipo 1, el vitiligo, la anemia perniciosa, la anemia hemolítica autoinmune, la canicie precoz, el envejecimiento y el consumo de medicamentos (litio, amiodarona, antitiroideos de síntesis, radioyodo, expectorantes que contienen yoduro de potasio y otros). En los antecedentes familiares de estos pacientes se recogen la enfermedad tiroidea, la anemia perniciosa, la diabetes mellitus tipo 1 y la insuficiencia suprarrenal primaria.1,8,12

En áreas no deficientes de yodo, la tiroiditis crónica autoinmune es la responsable de la mayoría de los casos de HSC espontáneo.2

Durante la infancia es frecuente su hallazgo en pacientes con afecciones genéticas, como son el síndrome de Down (32 %)13 y el síndrome de Turner (8 %).14 Por otro lado, hasta el 18 % de los niños con bocio por tiroiditis autoinmune presentan hipotiroidismo subclínico. Se ha sugerido que la sustitución hormonal insuficiente en el hipotiroidismo primario y en el bocio dishormonogénico es causa frecuente de este trastorno durante la niñez.15

Se ha observado la presencia de HSC en niños tratados con carbamazepina, ácido valproico y durante el tratamiento de la hepatitis B y la C, así como del linfoma, con interferón alfa, lo cual se relaciona con la aparición de defectos en la organificación del yodo.2,15,16 Durante el tratamiento con GHRH puede aparecer HSC central en niños con deficiencia latente de TRH, que podría ponerse de manifiesto con la prueba de estimulación con TRH.17,18

Otros medicamentos se relacionan con la aparición de HSC por mecanismos aún no esclarecidos, como ocurre después el tratamiento con tamoxifeno en pacientes con cáncer de mama. Medicamentos como la metoclopramida y las fenotiazidas interfieren en la vía neurodopaminérgica, y ocasionan modestas elevaciones de las concentraciones séricas de TSH.2

El tabaquismo se ha vinculado con el incremento de la TSH; los mecanismos implicados aún permanecen sin definir.2 En el anexo 1 se encuentran resumidos los trastornos asociados con el riesgo de padecer de HSC.

Fisiopatología

La actividad de las células tirotropas adenohipofisarias se encuentra modulada por la acción de mecanismos de control: supresores y estimuladores, efectos ejercidos por la acción de la triyodotironina (T3), procedente de la desyodación de la tiroxina (T4) mediante las desyodasas tipo II, la cual actúa sobre receptores nucleares hipotalámicos e hipofisarios. De esta forma, la disminución de las concentraciones séricas de la T4 disminuye la cantidad de T3 que llega al receptor nuclear tirotropo y determina un incremento en la secreción de TSH. Una vez activado este mecanismo, se pone en marcha la respuesta compensadora del tiroides para incrementar la secreción de T4. Este mecanismo se inicia aún cuando esta disminución no ha afectado a otros tejidos y no existen manifestaciones clínicas.19

Los niveles plasmáticos de las hormonas tiroideas se encuentran en el límite inferior normal y es frecuente detectar valores de TSH entre 4-15 mU/L cuando la FT4 (T4 libre) disminuye ligeramente hasta 0,6 ng/dL, o incluso se encuentra en el valor inferior del rango de normalidad; en fin, que la gran sensibilidad de los servomecanismos negativos reguladores de la función del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo determinan los hallazgos biológicos que caracterizan el HSC.15

¿Asintomático?

El término HSC implica la ausencia de manifestaciones clínicas típicas de la hipofunción tiroidea establecida, pero la mayor parte de los pacientes refieren algún síntoma y/o signo explicado por este trastorno,8 como son: la presencia de piel seca, intolerancia al frío, de calambres musculares, constipación, fatiga, lentitud mental, depresión, obesidad, entre otros, aunque en algunos estudios estos síntomas no fueron más frecuentes en pacientes con HSC que en las personas eutiroideas de igual edad y sexo,1,11,20 es decir, que pueden existir signos y síntomas inespecíficos de disfunción tiroidea que se ponen de manifiesto con un adecuado interrogatorio, lo que suele suceder después de obtener un resultado anormal en las pruebas de función tiroidea. Durante la niñez, manifestaciones inespecíficas como cansancio, aumento de peso, etc. pueden ser expresión de este trastorno.15

Efectos sobre los niveles séricos de lípidos

La asociación entre hipotiroidismo clínico e hipercolesterolemia, así como su relación con la cardiopatía isquémica, es conocida desde hace varias décadas.20 Sin embargo, la repercusión del HSC sobre los niveles de lípidos circulantes está mucho menos definida; los hallazgos hasta el momento son en extremo controversiales, pues diversos reportes sugieren que las concentraciones de colesterol total plasmático se encuentran elevadas en estos pacientes, comparados con controles eutiroideos.21 También se comunica concentraciones elevadas de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), que son conocidos factores de riesgo para la enfermedad coronaria isquémica.22,23

Las concentraciones plasmáticas de homocisteína, actualmente reconocidas como factor de riesgo independiente para el desarrollo de la enfermedad ateroesclerótica, pueden encontrarse elevadas en pacientes con HSC.1,24,25

Depresión

Aproximadamente del 10 al 15 % de los pacientes diagnosticados de depresión presentan trastornos subclínicos de la función del tiroides. Si bien el HSC no se considera una causa aislada suficiente para desencadenar depresión, sí se plantea que puede disminuir el "umbral" y favorecer, con la unión de otros factores, su aparición.1

En mujeres con HSC y niveles elevados de anticuerpos antitiroperoxidasa se ha observado una mayor susceptibilidad de padecer depresión.26 Por otra parte, Papadimitriou y Ayala27 han señalado la asociación de disfunción tiroidea subclínica con trastornos bipolares afectivos.

Función cardíaca

Se sugiere que el HSC constituye un indicador de riesgo de ateroesclerosis y de infarto del miocardio, con lo que se ha demostrado la presencia de deterioro endotelial en estos pacientes, como presagio de ateroesclerosis.28-32

Trastornos en la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo se señalan en pacientes con disfunción tiroidea preclínica. Estudios recientes reportan un incremento en el tiempo sistólico, que mejora tras el tratamiento con levotiroxina. No se han señalado afectaciones en el ritmo cardíaco.2

Sistema reproductor y embarazo

Aunque no se ha comprobado una asociación significativa entre HSC y función del sistema reproductor, se reportan trastornos de la fase lútea en mujeres con disfunción preclínica tiroidea.2

La presencia de autoanticuerpos tiroideos en mujeres con HSC se relaciona con la recurrencia de abortos. La preeclampsia se manifiesta en pacientes con HSC, aunque la causa no ha sido bien establecida.1

Haddow33 encontró una disminución del cociente de inteligencia (IQ) en los hijos de madres con disfunción tiroidea subclínica, comparado con grupos controles, y la disminución fue aún mayor en los hijos de las pacientes que nunca recibieron tratamiento con levotiroxina durante el embarazo. Estos hallazgos han sido reportados por otros autores.34

Función neuromuscular

Existen reportes de trastornos en la conducción nerviosa y en la función muscular en pacientes con HSC. Los parámetros que reflejan la actividad neuromuscular están disminuidos y se incrementan tras el tratamiento con levotiroxina.35

Beyer36 demostró una relación directa entre niveles de creatinin fosfocinasa y de TSH y una relación inversa con la T4 libre. Otros autores han demostrado en pacientes con HSC elevación del lactato sérico durante el ejercicio moderado.35

Otros efectos

Ayala2 reportó un incremento reversible de la presión intraocular (mayor a los 18 mm de Hg) en estos pacientes, aunque la causa de este trastorno no se ha esclarecido.

Por otra parte, Heymann37 demostró que 5 de 7 pacientes con anticuerpos antiTPO positivos presentaban urticaria recurrente, la cual respondió con el tratamiento sustitutivo de hormonas tiroideas. En el anexo 2 se resumen los hallazgos clínicos y de laboratorio asociados frecuentemente al HSC.

Diagnóstico

Las guías de tamizaje de enfermedad tiroidea, publicadas en 1990 por el Colegio Americano de Clínicos (American College of Physicians), recomendaban precisar los niveles de TSH en aquellas personas que presentaban hipotiroidismo no reconocido pero sintomático, fundamentalmente en mujeres mayores de 50 años. En ese año las guías no sugerían la búsqueda, en población general, de "alteraciones subclínicas" con la finalidad de iniciar un tratamiento temprano.38

En 1998, las nuevas guías ya recomendaban la determinación de TSH en mujeres mayores de 50 años, seguidas de una determinación de tiroxina libre, de obtener valores de tirotrofina por encima de 10 mU/L.39,40

La Asociación Americana de Tiroides recomienda, en las guías de detección de disfunción tiroidea del año 2000, la dosificación de TSH después de los 35 años de edad y cada 5 años, sobre todo en mujeres, en particular durante el embarazo.41

Según la intensidad del aumento de la concentración de TSH se distinguen 3 grados de HSC:42

• Grado I: 4,5 - 9,9 mU/L.
• Grado II: 10-20 mU/L.
• Grado III: >20 mU/L.

En resumen, se recomienda la búsqueda de hipotiroidismo subclínico en:

• Niño y adolescente.
• Todo paciente con anticuerpos antiTPO positivos.
• En paciente y sus familiares de primer grado con enfermedad autoinmune órgano-específica.
• Paciente bajo tratamiento alfa interferón antes y hasta 1 año después.
• Mujeres con bocio y abortos habituales.
• Mujeres con depresión y mala respuesta ante el tratamiento antidepresivo.
• En pacientes con hiperlipoproteinemias.
• Pacientes con s índrome de Turner.
• Pacientes con síndrome de Down.
• Pacientes con polineuropatía periférica de etiología no clara.

Progresión hacia el hipotiroidismo clínico

La frecuencia de progresión del HSC hacia la hipofunción clínica se presenta en el 5-20 % de aquellos pacientes con TSH por encima de 10 mU/L y que presentan además anticuerpos antitiroperoxidasa positivos, sobre todo en pacientes de edad avanzada. En cambio, no se ha encontrado que los anticuerpos antitiroglobulina tengan igual predictivo.43,44

Por otra parte, las mujeres con TSH elevada y títulos de anticuerpos positivos tienen 38 veces mayor probabilidad de progresar hacia el hipotiroidismo manifiesto que las que no presentan estas características.45

¿Tratar o no tratar?

Los resultados de los estudios que evalúan la mejoría de la sintomatología con el tratamiento con levotiroxina son controversiales. Como toda terapéutica, los beneficios potenciales deben superar el riesgo de la terapia en el HSC. Teniendo en cuenta que mínimos cambios en las concentraciones de FT4 respecto al estado de eutiroidismo determinan variaciones rápidas de la TSH por encima o por debajo del intervalo normal de referencia,15 se sugiere valorar el tratamiento sustitutivo, sobre todo si existe hipercolesterolemia y mayor susceptibilidad para la progresión hacia el hipotiroidismo clínico, como ocurre en pacientes de la tercera edad, con niveles de TSH superiores a 10mU/L y con antiTPO circulantes.2,46-50

Otros investigadores recomiendan que no es necesario el tratamiento con hormonas tiroideas teniendo en cuenta que muchos pacientes no se beneficiarían. Por el contrario, se podría incrementar el riesgo de ocasionar un hipertiroidismo iatrogénico (se ha señalado una incidencia de hasta 20 %) y con él una probable exacerbación de las manifestaciones de una cardiopatía isquémica subyacente.12,50

De manera que en el HSC, el tratamiento medicamentoso o la observación son conductas aceptadas y razonables atendiendo a cada paciente en específico. En el consenso sobre el diagnóstico y el tratamiento de las afecciones del tiroides, realizado en Cuba (2004), se sugiere el uso de levotiroxina sódica en dosis adecuadas para normalizar la TSH, si existe presencia de anticuerpos antitiroperoxidasa positivos, dislipidemia o valores de TSH >10 mU/L, así como un incremento progresivo de la TSH, Mientras que en aquellos pacientes que no cumplan estos criterios (ancianos con o sin cardiopatía, con elevaciones mínimas de TSH y sin antiTPO), o existan otros impedimentos, se sugiere mantener una conducta expectante.51 Hasta el momento, la American College of Physicians no encuentra pruebas suficientes para pronunciarse a favor o en contra del tratamiento sustitutivo.38

Las afecciones obstétricas y ginecológicas, como la anovulación, la infertilidad, las menorragias, los abortos a repetición y la hipertensión gestacional, mejoran tras el tratamiento sustitutivo, por lo que serían otras causas para iniciar el tratamiento con hormonas tiroideas.1

El uso de levotiroxina en los pacientes aquejados de trastornos cardíacos muestra beneficios, ya que se acompaña de una disminución de la resistencia vascular periférica, mejoría de la disfunción diastólica y de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo durante el ejercicio.52,53

La levotiroxina sódica se administra en una dosis única vía oral. La edad del paciente, la causa que origina la disfunción tiroidea, las manifestaciones clínicas y la asociación a enfermedades cardíacas determinan la dosis final y la forma de instauración del tratamiento.

Se deberá aportar la cantidad mínima de hormonas tiroideas para normalizar la TSH. Generalmente se comienza en adultos con una dosis que oscila entre 25-50 mcg/día y en mayores de 60 años. Por lo general, se requiere el 50 % de la dosis habitual del adulto. En el caso de los pacientes cardiópatas se comenzará con dosis menores (entre 12,5 y 25 mcg/día).1 De forma general, una dosis de 50-75 mcg/día suele ser suficiente para normalizar los niveles de TSH. Entre las 4-8 semanas de tratamiento se realizará una nueva determinación de TSH y una vez alcanzados los niveles normales, bastará con un control anual.1,53

En niños y adolescentes, por las acciones de las hormonas tiroideas sobre el crecimiento longitudinal, la maduración esquelética, motora, neurosensorial y la capacidad intelectual,18 y teniendo en cuenta que entre 5 y 10 % de los niños y adolescentes con HSC tienen la posibilidad de progresar hacia el hipotiroidismo manifiesto, sugerimos una conducta más intervencionista. El tratamiento se inicia también con dosis bajas, entre 25-50 mcg/día, que se modifican en dependencia de los niveles de TSH. Los cambios de la dosis se realizan con intervalos que oscilan entre 4 y 6 semanas. Una vez encontrada la dosis deseada, los controles se realizarán cada 6-12 meses.18

El desarrollo científico actual permite una mejor comprensión de la patogenia del HSC; sin embargo, queda aún mucho por aclarar. Mientras esto ocurra, esperamos que esta actualización le aporte a los endocrinólogos y a otros profesionales de la salud conocimientos necesarios para que en su práctica clínica diaria puedan tener una conducta lo más razonable posible en estos pacientes.

 

Anexo 1. Eventos asociados al riesgo de padecer HSC

Enfermedades autoinmunes órgano-específicas	Diabetes mellitus tipo 1. Vitíligo. Anemia hemolítica autoinmune. Canicie precoz.
Afecciones genéticas asociadas a autoinmunidad	Síndrome de Down. Síndrome de Turner.
Uso de medicamentos	Litio. Amiodarona. Drogas antitiroideas. Radioyodo. Tamoxifeno. Metoclopramida. Fenotiazidas. Otros.
Tabaquismo

 

Anexo 2. Hallazgos clínicos y de laboratorio asociados frecuentemente al hipotiroidismo subclínico

Hallazgos clínicos asociados al HSC

Manifestaciones inespecíficas: Intolerancia al frío. Astenia. Aumento de peso.

Manifestaciones cardiovasculares: Trastornos de la función sistodiastólica del ventrículo izquierdo.

Manifestaciones digestivas: Constipación.

Manifestaciones del sistema nervioso y muscular: 1. Sistema nervioso central: Fatiga y lentitud mental. Alteraciones psiquiátricas (depresión, trastorno bipolar afectivo). 2. Neuromusculares: Trastornos de la conducción nerviosa y función muscular.

Manifestaciones del sistema reproductor: Trastornos de la fase lútea. Preeclampsia. Riesgo de abortos.

Hallazgos de laboratorio asociados al HSC: TSH: elevada. T3 y T4: normales. AntiTPO: positivo. Colesterol elevado. LDL- colesterol: elevado. HDL - colesterol: disminuido.

 

Summary

Updating on subclinical hypothyroidism

The use of ultrasensitive techniques for determination of thyrotropine (TSH) has made it possible to substantially raise the possibilities of diagnosis of subclinical hypothyroidism (SCH). This is a disorder that may occur in any life stage (more frequently in the older age) mainly in females and mostly related to the presence of anti-thyroid peroxidase antibodies (antiTPO). By definition, subclinical hypothyroidism is asymptomatic but the majority of patients report at least a symptom that might be expression of hypothyroidism. Drug and expectant therapies are the most recommended types of treatment, although there is no international consensus on deciding the use of one or the other. The different aspects of this disorder, the controversy about the therapeutic behavior to be adopted as well as the scattered publications about this topic and the use of ultrasensitive methods in Cuban clinical practice to establish the levels of TSH motivated this literature review.

Key words: subclinical hypothyroidism, TSH, anti-thyroid peroxidase antibodies.

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Recibido: 6 de julio de 2005. Aprobado: 17 de septiembre de 2005.
Dra. Julieta García Sáez. Instituto Nacional de Endocrinología. Zapata y D, Vedado,
Ciudad de La Habana, Cuba. Email: [e-mail]

1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente de tercer año en Endocrinología.
2 Profesor Titular. Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Titular.
3 Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Endocrinología. Hospital Pediátrico Docente "William Soler".
4 Profesora Titular. Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigadora Titular.http://www.fisterra.com)