VIGILANCIA EN SALUD

Procedimiento para evaluar procesos en los grupos de control de vectores

Procedure to assess the processes in vector control groups

Vivian de las Mercedes Noriega Bravo

Máster en Salud Pública. Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana. Cuba.

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RESUMEN

La investigación evaluativa en los servicios es considerada un proceso de indagación sobre avances y obstáculos en una institución, cuyo resultado será un juicio de valor, una decisión.
OBJETIVO: Mostrar el proceso de trabajo seguido en la construcción de un procedimiento para evaluar procesos en los grupos de control de vectores.
MÉTODOS: Se siguió un algoritmo que se resume en los pasos siguientes: caracterización del trabajo de los grupos de control de vectores, definición de un enfoque y selección de procesos para la evaluación, construcción de criterios y de instrumentos para la obtención de información. En cada uno se apuntaron los elementos teóricos y metodológicos que fundamentaron el resultado mostrado. La revisión documental, las entrevistas a informantes claves, los talleres con expertos y la ejecución de estudios observacionales fueron las fuentes utilizadas en la caracterización.
RESULTADOS. Se identificó y se argumentó la conveniencia de un enfoque para la evaluación basado en procesos, a partir de la selección de un proceso operativo y "trazador" del desempeño de los grupos (proceso operativo focal) y de procesos de soporte a este. Se refirieron aspectos sobre la construcción de los criterios evaluativos y los instrumentos para la obtención de información: un cuestionario de clima organizacional con el que se evalúan elementos del ambiente de trabajo y una guía para observar procesos.

Palabras clave: Grupos de control de vectores, vigilancia y lucha antivectorial, proceso operativo focal, tratamiento focal, procedimiento para evaluar, enfoque basado en procesos, proceso trazador.

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ABSTRACT

Evaluative research in services is considered as an inquiry process on the advances and obstacles in a institution whose result will be value judgment, a decision.
OBJECTIVE: To show the working process followed in the creation of a procedure to assess processes in vector control groups.
METHODS: Authors followed an algorithm summarized in: working characterization of the vectors control groups, definition of an approach and selection of assessment processes
criteria and tools construction to obtain information. In each are signaled the theoretical and methodological elements supported the result showed.
RESULTS: The documentary review, interviews to key informants, the workshops with experts and execution of observational studies were sources used in characterization. Authors identified and argued the usefulness of an approach to assessment based on processes, from the selection of a functional process and «tracer» of performance of groups (focal operative process) and its supportive processes. Features on the construction of evaluation criteria and the tools to obtain information: a questionnaire of the organizational climate used to assess the elements of the working environment and a guide to observe the processes.

Key words: Vector control groups, surveillance and anti-vector fight, focal working process, focal treatment, procedure to assess, approach based on processes, tracer process.

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INTRODUCCIÓN

En el país se realizan ingentes esfuerzos para dar sostenibilidad a la lucha antivectorial y en particular contra el mosquito transmisor del dengue, el Aedes aegypti; no obstante, se presentan emergencias debido a altos índices de infestación del vector que conlleva la movilización amplia de recursos en el orden humano, material y financiero, situaciones que en la práctica se han vinculado a deficiencias, técnicas y de dirección, en la lucha antivectorial.

En cada área de salud existe un departamento de entomología y lucha antivectorial (los llamados grupos de control de vectores, grupos de vigilancia y lucha antivectorial, campaña anti-aegyti), como parte del servicio de higiene y epidemiología;¹ lo integran un jefe de área, biólogos o entomólogos, supervisores, jefes de brigadas y operarios integrales A y B de control de vectores. En estas unidades organizativas se ejecutan siete programas nacionales con prioridad en el programa nacional de erradicación del Aedes aegypti.

La evaluación se define como un proceso que consiste en determinar y aplicar criterios y normas con la finalidad de emitir un juicio sobre los diferentes componentes de lo que se desea evaluar para sustentar una decisión, cuyo juicio es de gran valor basado en el análisis de las condiciones existentes, de los procesos de trabajo, de los resultados obtenidos en relación con condiciones ideales y los resultados perseguidos.^2,3

Particularmente, la evaluación de servicios se concibe como un proceso de indagación sobre el valor de una institución, con el fin de contrastar avances u obstáculos y, en consecuencia, tomar acciones futuras en la corrección de desviaciones o en el fortaleciendo de los logros alcanzados. Su resultado se centra en un juicio de valor, una decisión, cuya base está dada, no solo en el análisis de valores producto de indicadores numéricos, sino también de descripciones en correspondencia con criterios preestablecidos.

No existen metodologías evaluativas ideales, ya que las características de la institución en estudio constituye una realidad incomparable dentro de su propio contexto y, en consecuencia, los procesos evaluativos han de crear sus procedimientos ajustados a su realidad. La construcción de estos permite, entre otros aspectos, orientar acerca de métodos, técnicas e instrumentos de medición que resulten beneficiosos para proveer la información deseada.

Estos conocimientos fundamentan el interés de estructurar una forma para realizar la evaluación de los grupos de control de vectores (GCV) y los procesos que enmarcan su accionar en el programa de trabajo del Aedes aegypti. El presente artículo muestra los principales pasos seguidos en este empeño.

DESARROLLO

Expertos en evaluación de organizaciones coinciden en afirmar que un primer paso para evaluar es tener un conocimiento "elemental" de las características particulares del objeto de estudio.³

El reducido número de investigaciones y publicaciones referidas al trabajo de los grupos de control de vectores (GCV) constituyó una limitante para el presente estudio; se tuvo como único referente la investigación realizada en Ciudad de La Habana en el año 2006, como parte de las tareas orientadas por el Ministerio de Salud Pública para enfrentar la epidemia de dengue.^4,5 Por eso, para ampliar la información sobre elementos que distinguen y tipifican el quehacer de estos grupos se recurrieron a diversas fuentes tales como:

· Revisión documental: Programa nacional de erradicación del Aedes aegypti, programa de prevención del dengue y erradicación del Aedes aegypti: etapa de sostenibilidad (versión 23 de enero de 2007) e informes de trabajo.

• Entrevistas a informantes claves: directivos del primer nivel de atención (directores municipales de salud, de policlínicos y de unidades de vigilancia y lucha antivectorial, vicedirectores de higiene y epidemiología), miembros de la cadena de mando^*, entomólogos, operarios y operarias.
• Talleres con expertos en vigilancia y lucha antivectorial.

Se realizaron dos talleres en el primer trimestre del 2008; el primero, con miembros de un GCV de la provincia de Guantánamo; mediante la lluvia de ideas se conoció de los principales factores que afectan el trabajo de estos grupos a nivel del área de salud. El listado de problemas obtenido en ese encuentro fue comparado con los resultados de la investigación referida anteriormente, ya que se encontró similitud entre ellos a pesar de las diferencias en cuanto a contexto y tiempo transcurrido. Posteriormente, se procedió a agruparlos en cinco problemas intermedios que sirvieron de sustrato (debilidades) a un segundo taller. Este se realizó con 11 expertos en vigilancia y lucha antivectorial de la provincia Ciudad de La Habana y aportó información, desde las perspectivas de los participantes, en relación con las cualidades éticas y profesionales de los trabajadores de "control de vectores", la fortaleza del liderazgo y las fuerzas internas y externas actuantes. Se definió también en este taller el factor crítico y la principal barrera para el éxito en el trabajo.⁶

Se diseñaron y ejecutaron estudios observacionales con el fin de identificar características organizacionales y evaluar la calidad del trabajo en grupos seleccionados.^7-11

DEFINICIÓN DE UN ENFOQUE PARA LA EVALUACIÓN

Con el cúmulo de información obtenida en el primer paso, se realizó un análisis causa-efecto mediante la técnica de Ishikawa, cuyos resultados sirvieron de guía en los aspectos que debían tenerse en cuenta para una propuesta de evaluación (figura).

Como segundo paso se observó que una parte de los problemas identificados en el trabajo de los GCV estaban dados por incumplimientos de funciones específicas por parte de otros servicios del área de salud, en cuyo caso las decisiones para solucionarlos trascendían los límites organizativos y funcionales del grupo. Este elemento sustentó la conveniencia de asumir un enfoque que permitiera el análisis del proceso de trabajo en el objeto de estudio con una visión sistémica, es decir, el examen de procesos internos y externos que se interrelacionan e interactúan entre sí y con otras unidades organizativas. Se consideró así un enfoque basado en procesos.

SELECCIÓN DE LOS PROCESOS A EVALUAR

No todas las actividades que se realizan constituyen un proceso, entendido este como el conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultado, en la consecución de un objetivo específico; para esto deben cumplirse ciertos requisitos,¹² como:

• describir entradas y salidas
• cruzar uno o varios límites organizativos funcionales
• ser fácilmente comprendido por cualquier persona de la organización
• tener límites bien definidos
• tener interacciones y responsabilidades internas bien definidas
• tener procedimientos documentados y requisitos de entrenamiento

En una unidad organizativa pueden ser reconocidos tres tipos de procesos:¹³

• Operativos: aquellos que operan directamente sobre los servicios que se brindan a la población; crean valor al usuario de estos. Son las actividades esenciales que justifican la existencia del servicio, "su razón de ser".
• Soporte: son los que dan apoyo a los procesos operativos, actividades secundarias de la cadena de valor y que pueden ser determinantes para alcanzar los objetivos del servicio.
• Estratégicos: Los que proporcionan directrices y límites de actuación al resto de los procesos y son realizados por la dirección. Se refieren a las leyes, normativas, regulaciones aplicables al servicio. Permiten definir, mantener y desplegar las políticas y estrategias de este.

La idea inicial en el diseño de un procedimiento para evaluar el trabajo de los GCV fue elegir un proceso operativo que, a su vez, fuera «trazador» del desempeño del grupo, y distinguir también otros procesos que apoyaran y crearan las condiciones para el desarrollo de este.

Siguiendo el marco de referencia propuesto en la literatura para la selección de "trazadores",¹⁴ se entendió que el proceso operativo que se seleccionara, además de tener procedimientos bien determinados que hicieran posible la detección de incorrecciones, debía cumplir otras condiciones, como son:

• realización frecuente, que se pueda apreciar fácilmente su participación en la dinámica del trabajo cotidiano
• tener impacto directo sobre la situación de salud de la población de acuerdo con la calidad con que se realice
• tener repercusión en la satisfacción de las personas que ofrecen y reciben los servicios.

Con estos referentes teóricos, se realizó en un área de salud del municipio de Marianao la observación exhaustiva de las actividades y tareas relacionadas con el programa del Aedes aegypti, que realiza el GCV (por cada categoría ocupacional). Así, en el proceso de trabajo diario se observaron actividades que se vinculaban directamente con la población (calificadas de primarias), y otras que no tenían vínculo directo con ella, pero sí con el programa, y de alguna manera con las primeras, como la revisión de modelos de trabajo, el análisis de indicadores, el análisis de gastos, las necesidades de recursos, etcétera.

En el conjunto de actividades sobresalió el denominado tratamiento focal, mediante el cual se realizó la inspección de todos los locales ubicados en el área de salud y sus alrededores, y la aplicación de las diferentes formas de tratamiento (físico, químico o mecánico) a los depósitos existentes. se organizó en fases o ciclos, que no son más que períodos de tiempo establecidos para garantizar la oportunidad de las acciones según el ciclo vital del vector. Este tratamiento focal o simplemente focal, se reconoce como el pilar fundamental de la vigilancia y lucha antivectorial, ya que se encarga de la detección y destrucción del vector en sus fases pre-adulta (huevo-larva-pupa) y de la educación sanitaria a la población.

Conocidos estos elementos, se creyó que esta actividad constituía un proceso, que podía ser seleccionado y evaluado como el proceso operativo "trazador". Fue analizado en virtud de los requisitos reconocidos en la literatura para esto, y finalmente se consideró que sí se ajustaba a tales requerimientos. Se definió operacionalmente como proceso operativo focal la organización racional de personas, materiales, técnicas y métodos en actividades secuenciales para prevenir y controlar los criaderos de mosquito Aedes aegypti en un territorio determinado.

La siguiente tarea fue la identificación de procesos que ayudan, sostienen y proporcionan las condiciones necesarias para que se desarrolle el proceso operativo focal (de soporte). La selección de estos estaría dada por la situación existente y el problema a resolver; sin embargo, la experiencia acumulada en consulta con la bibliografía, con expertos en vigilancia y lucha antivectorial y los estudios realizados en estos servicios, apunta hacia la evaluación de procesos que tienen que ver con la gestión de los recursos esenciales (abarca la gestión de recursos humanos, la infraestructura y el ambiente de trabajo), la integración con otras unidades organizativas del área de salud y la interrelación con otros sectores de la economía y la sociedad. Es así que en el procedimiento propuesto se estudian, bajo el término de procesos de soporte, no solo los secundarios en la cadena de valor del "operativo y trazador" seleccionado, sino también aquellos que operan a nivel estratégico y apoyan el accionar del GCV.

CONSTRUCCIÓN DE CRITERIOS EVALUATIVOS E INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

El siguiente paso lo constituye la realización de juicios de valor, el cual está basado en dos aspectos: los criterios, que no son más que las características observables que conciernen a lo que se evalúa, y los estándares, definidos como valores que indica el límite entre lo que se acepta o no respecto a un criterio.² Estos no son de carácter universal, sino que surgen a partir de las características de la situación que se estudia; en tal sentido, se propone que en la fase preparatoria de la evaluación se negocien con los implicados los criterios y estándares a utilizar, atendiendo a características observables y medibles en una visión sistémica del trabajo de los grupos y de lo que se asumirá como "criterio aceptable" y "proceso adecuado". No obstante, en este paso se trabajó en la definición y operacionalización de un grupo de criterios y subcriterios evaluativos.

La recogida de la información necesaria constituye la base de cualquier evaluación, por lo que tanto la selección como la aplicación de las técnicas apropiadas deben hacerse rigurosamente, lo que, entre otras cosas, garantiza la validez de las conclusiones a las que se arribe.

En consonancia con la ventaja de utilizar conjuntamente los métodos y técnicas cuantitativas y cualitativas, el procedimiento concibe este enfoque complementario como la vía para hacer más comprensible y útil la información que se obtenga; particularmente los métodos cualitativos permitirán explicar y documentar con mayor profundidad los procesos y presumir acerca de por qué se desarrollan de una u otra manera. Se emplean básicamente la revisión de documentos, la observación, las encuestas y las entrevistas en profundidad a informantes claves.

Para recopilar información en relación con el ambiente laboral, se elaboró y validó un cuestionario con el que se exploran, desde las perspectivas de los miembros del GCV, factores de orden estructural, de proceso y comportamientos individuales.¹⁵ De igual modo, para efectuar la observación se confeccionó una guía con la que se examinan los locales de trabajo, el pase de revista^*y el desempeño del vicedirector de higiene y epidemiología, los miembros de la cadena de mando, los operarios y las operarias. Su diseño contó con la valoración de 16 expertos: 10 médicos especialistas en Higiene y Epidemiología y en Medicina General Integral, 5 técnicos en Higiene y Epidemiología y un Tecnólogo de la Salud, todos ellos con experiencia en la labor de vigilancia y lucha antivectorial, y vinculada a esta como directivos, funcionarios o miembros de la cadena de mando. La guía se acompaña de un instructivo que describe detalladamente cómo se debe actuar, "lo que se debe hacer".

CONSIDERACIONES FINALES

Los grupos de vigilancia y lucha antivectorial desarrollan procesos en varios programas que enmarcan su funcionamiento y su quehacer, mas en la práctica estos grupos presentan dificultades, tanto administrativas como en la calidad de su trabajo, que limitan la sostenibilidad de las acciones en la lucha contra el vector transmisor del dengue.

En la investigación evaluativa se observa, se mide, se compara, lo que se observa con algunos criterios o estándares que son indicadores de buen desempeño, y los evaluadores adoptan diferentes enfoques metodológicos atendiendo a la finalidad a que se dirija la evaluación, lo que explica que existan disímiles propuestas para evaluar servicios, diseños de investigación con diferente grado de complejidad, que en opinión de la autora, son las resultantes de un esfuerzo por juzgar con creatividad y, dentro de la mayor objetividad posible, la realidad de estos. Esta forma de realizar la evaluación del quehacer de los GCV posibilita el estudio de otros procesos, según sea la información y decisión que se requiera para perfeccionar su gestión y también la ejecución de sus programas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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15. Noriega V, Pría MC. Instrumento para evaluar el clima organizacional en los grupos de control de vectores. En: II Taller Virtual de Investigaciones en Sistemas y Servicios de Salud. La Habana: 27-28 de octubre de 2010. Disponible en: http://www.foroisss2010.sld.cu

Recibido: 26 de junio de 2010.
Aprobado: 14 de octubre de 2010.

Dra. Vivian de las Mercedes Noriega Bravo. Escuela Nacional de Salud Pública (ENSAP). La Habana, Cuba. Teléfono: 260 5431. Correo electrónico: [e-mail]

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*Pase de revista es la actividad de carácter organizativo que da inicio cada día al trabajo de los grupos de control de vectores.