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INTRODUCCIÓN
Las quemaduras son lesiones traumáticas que conducen a una necrosis hística de variable extensión y profundidad. Estas lesiones son causadas por diferentes agentes físicos, químicos o biológicos que provocan alteraciones hístico-humorales capaces de conducir a la muerte o dejar secuelas invalidantes o deformantes al que las sufre.1) Representan la cuarta causa de muerte a nivel mundial y la causa más frecuente es el fuego o llama directa, y según la Organización Mundial de la salud (OMS), la mayoría de las quemaduras son prevenibles.2) Su tratamiento ha evolucionado con los años, y los apósitos de gasa fueron de los primeros materiales en emplearse.1,2
Nuevos materiales poliméricos, como el poliuretano han mostrado importantes bondades, por sus propiedades físico-químicas, y en especial los apósitos de poliuretano favorecen el ambiente húmedo, y se plantea que como películas protectoras propician una mejor cicatrización y epitelización de los tejidos, al evitar la desecación de estos.3,4,5)
La cobertura laminada de poliuretano es una alternativa terapéutica en las quemaduras, en forma de apósitos, pues permite aislar, proteger y optimizar el proceso de cicatrización al brindar un ambiente óptimo necesario que preserve los principios fisiológicos básicos de humedad, calor, oxigenación y circulación sanguínea.6,7) Sin embargo, su utilidad no ha sido demostrada en los distintos tipos de quemaduras dérmicas, superficiales y profundas, e incluso en las quemaduras hipodérmicas, en las que después del desprendimiento de la exéresis de la escara, se espera que prepare el lecho receptor para el auto injerto de piel.
La presente investigación se planteó como objetivo principal evaluar la utilidad de la espuma de poliuretano laminado como cobertura temporal en pacientes con lesiones por quemaduras.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte longitudinal prospectivo en pacientes con quemaduras dérmicas e hipodérmicas que ingresaron en el servicio de Caumatología y Cirugía Plástica del Hospital Clínico-Quirúrgico Dr. “Miguel Enríquez”, entre los años 2020 y 2022.
El universo estuvo conformado por 97 individuos con quemaduras que ingresaron en el servicio de Caumatología. De este grupo se seleccionaron 60 pacientes mediante un muestreo no probabilístico a conveniencia del investigador, que brindaron su consentimiento para participar en el estudio, con menos de 24 horas de ocurrida la quemadura, y las quemaduras dérmicas e hipodérmicas no representaban más del 2 % y 1 %, respectivamente, de la superficie corporal quemada. Se excluyeron aquellos pacientes con quemaduras faciales, en los genitales y en zonas articulares; así como pacientes con trastornos psiquiátricos descompensados. Los pacientes se distribuyeron de forma no aleatorizada en dos grupos:
Grupo I: Tratamiento de la quemadura con apósitos de poliuretano laminado.
Grupo II: Tratamiento de la quemadura con gasa en sulfadiazina de plata 1 %.
En el servicio se realizó la valoración clínica, con el registro de los datos específicos requeridos para el estudio, con la evaluación local y sistémica según protocolo establecido. Se les explicó los fines de la investigación a los pacientes y se confirmó la participación en el estudio mediante la firma del consentimiento informado. Se solicitaron exámenes de laboratorio para constatar el estado de salud de las pacientes y valorar la presencia de algún criterio de exclusión. Se les realizó seguimiento hasta la aparición de tejido de granulación útil después de la caída la escara.
En el grupo I, el método de cura a utilizar fue el oclusivo y se efectuó en días alternos. A los pacientes se les realizó un lavado de arrastre con cetrimida 1 %, clorhexidina 1 %, secado de la lesión, y se aplicaron las láminas de espuma de poliuretano embebidas en solución de cloruro de sodio al 0,9 %. Después de las primeras 24 horas, en el caso de las quemaduras dérmicas. Esto a consecuencia de la plasmorrea que se presenta en las primeras 24 horas, la que impide la adherencia de la lámina a la quemadura. En las quemaduras hipodérmicas el tratamiento descrito se aplicó después del desprendimiento de la escara. La espuma de poliuretano a utilizar fue laminada de forma manual, en dimensiones de 10,0 x 15,0 x 0,5 cm y se empacó en grupos de 5 unidades. Se esterilizaron en autoclave, durante 30 minutos a 130 °C y 2 atmósferas de presión.
En el grupo II, el tratamiento fue el convencional según protocolo del servicio, con la aplicación, después de limpieza de la zona, de una capa fina de crema de sulfadiazina de plata al 1 %.
La evolución clínica de la lesión se realizó en cada curación hasta la cicatrización de la misma.
Las variables dependientes fueron: el tiempo de epitelización, evaluada en días y definida como la existencia de continuidad del epitelio entre la lesión y la piel sana circundante. En el caso de las quemaduras hipodérmicas fue la aparición de tejido de granulación útil (ovillos vasculares finos, de color rojo brillante, superficie regular y fácil sangrado). También se evaluó la aparición de complicaciones, como el purito, la dermatitis, el dolor, la fetidez y petequias.
La variable independiente fue el tipo de tratamiento aplicado, según los grupos de estudio y las variables intervinientes evaluadas fueron las clasificadas en demográficas y clínicas: edad, sexo, color de la piel, agente causal de la quemadura, tipo de quemadura y localización corporal
Procedimientos estadísticos
El almacenamiento de los datos se realizó mediante la utilización del sistema Statistic v.8.0. Se determinó la distribución no normal de las variables continuas mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov y se aplicaron pruebas no paramétricas. Las variables cualitativas se expresaron en su número absoluto y porcentaje y las variables cuantitativas se expresaron en mediana y percentiles. La comparación entre los grupos para las variables categóricas se realizó mediante la Prueba ji cuadrado (χ2) y para las variables continuas, mediante la prueba U de Mann-Whitney. Se consideró un α= 0,05 para garantizar una confiabilidad de las mediciones de un 95 %. En el diseño se utilizó la estimación puntual y valores de significación estadísticos p≤ 0,05; no se calcularon los valores por intervalo.
Aspectos éticos
Esta investigación se diseñó y ejecuto según los principios éticos para la investigación médica con seres humanos, establecidos en la Declaración de Helsinki.8 La investigación fue aprobada por el Consejo Científico y por el Comité de Ética de la Investigación de la Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Miguel Enríquez”. A cada paciente se le explicó de manera detallada y cuidadosa el procedimiento a realizar, así como riesgos, beneficios y posibles complicaciones que pudieran presentar, en una planilla de consentimiento confeccionada para tales efectos, la cual recoge el principio de voluntariedad establecido. A todos los pacientes se les garantizó la confidencialidad de la información, quedando resguardada y solo será utilizada con fines investigativos o docentes.
RESULTADOS
La edad media de los pacientes fue de 40,1 ± 4,8 años, con un predominio en el grupo de 31-40 años, para ambos tratamientos. En ambos grupos fueron más frecuentes las quemaduras en los hombres de color de piel blanco. Los líquidos hirvientes fueron el agente causal más frecuente de las quemaduras y las quemaduras dérmicas superficiales (tipo A) fueron las que prevalecieron en ambos grupos de tratamiento. (Tabla 1)
Tabla 1 Variables demográficas y clínicas entre los grupos de tratamiento
| Variables | Grupo I Poliuretano laminado | Grupo II Sulfadiazina de plata 1% | |
|---|---|---|---|
| Rango de edad (años) | 19 - 30 | 6 (20,1) | 8 (26,7) |
| 31 - 40 | 10 (33,3) | 9 (29,9) | |
| 41 - 50 | 7 (23,3) | 7 (23,3) | |
| 51 - 70 | 7 (23,3) | 6 (20,1) | |
| Sexo | Femenino | 12 (40,0) | 14 (46,7) |
| Masculino | 18 (60,0) | 16 (53,3) | |
| Color de la piel | Blanco | 17 (56,7) | 16 (53,3) |
| Mestizo/Negro | 13 (43,3) | 14 (46,7) | |
| Agente causal | Líquidos hirvientes | 14 (46,7) | 17 (56,7) |
| Inflamables | 8 (26,6) | 4 (13,3) | |
| Fuego directo | 3 (10,0) | 1 (3,2) | |
| Electricidad | 2 (6,7) | 2 (6,7) | |
| Otros | 3 (10,0) | 6 (20,1) | |
| Tipo de quemadura | Dérmica A | 15 (50,0) | 16 (53,4) |
| Dérmica AB | 10 (33,3) | 10 (33,3) | |
| Hipodérmica | 5 (16,7) | 4 (13,3) | |
Fuente: Planilla de recolección de datos
Más de la mitad de los pacientes (53,3 %) expuestos al tratamiento con poliuretano laminado mostro epitelización antes de los 14 días; mientras que el 60 % de los pacientes con tratamiento con sulfadiazina de plata epitelizó entre los 15-21 días después de la quemadura, diferencias estadísticamente significativas. (Z=-2,94; p=0,0031). (Gráfico 1)
En los cinco pacientes con quemaduras hipodérmicas expuestos al tratamiento con poliuretano laminado el tiempo de granulación fue de 24 (23-29) días, y en los cuatro pacientes con sulfadiazina de plata fue de 30 (25-37) días. El 80 % de las quemaduras hipodérmicas expuestas al tratamiento con poliuretano laminado formó tejido de granulación antes de los 30 días, mientras que solo lo hizo el 50 % de las quemaduras tratadas con sulfadiazina de plata; lo que muestra una tendencia hacia una mayor formación de tejido de granulación con el empleo del poliuretano laminado. (χ2=0,90; p=0,3427). (Gráfico 2)
La aparición de las complicaciones según los grupos de estudio se muestra en la tabla 2. En total se presentaron 42 complicaciones, de ellas 17 (40,5 %) en el grupo de poliuretano laminado y 25 (59,5 %) en el grupo con sulfadiazina de plata. Como se observa en la tabla las complicaciones de forma independiente no mostraron diferencias entre los grupos de estudio; sin embargo, cuando se agrupan todas se muestra que, en el grupo expuesto al poliuretano laminado, las mismas fueron estadísticamente inferiores respecto al grupo expuesto con sulfadiazina de plata. (χ2=4,73; p=0,0295). (Tabla 2)
Tabla 2 Aparición de complicaciones según los grupos de estudio.
| Eventos adversos | Grupo I Poliuretano laminado | Grupo II Sulfadiazina de plata 1% | χ2/p |
|---|---|---|---|
| Purito | 6 (35,3) | 9 (36,0) | 0,94/0,330 |
| Dermatitis | 4 (23,5) | 7 (28,0) | 0,42/0,518 |
| Dolor | 2 (11,8) | 4 (16,0) | 0,74/0,389 |
| Fetidez | 3 (17,6) | 3 (12,0) | 0,00/1,000 |
| Petequias | 2 (11,8) | 2 (8,0) | 0,00/1,000 |
| Total | 17 (100) | 25 (100) | 4,73/0,0295 |
Fuente: Planilla de recolección de datos
DISCUSIÓN
En ambos grupos de tratamiento predominaron los hombres de 31-40 años, con quemaduras dérmicas superficiales y los líquidos hirvientes fueron el agente causal más frecuente. Los pacientes expuestos al tratamiento con poliuretano laminado mostraron un tiempo de epitelización y formación de tejido de granulación más corto que los tratados con sulfadiazina de plata. Además, los tratados con poliuretano laminado presentaron menos complicaciones, respecto al grupo curado con sulfadiazina de plata.
Las quemaduras pueden ocurrir a cualquier edad y género, aunque reportes previos muestran una mayor frecuencia en el sexo masculino, entre la tercera y cuarta década de vida, debido a su mayor exposición a accidentes laborales.9) Los líquidos hirvientes, como principal agente causal de la quemadura, también ha sido mostrado en anteriores casuísticas de pacientes.10,11
La prevalencia de quemaduras dérmicas superficiales ha sido reportada en diferentes estudios, donde solo se compromete la dermis papilar.1,2 Es importante recordar que la extensión y profundidad de una quemadura está en dependencia del agente causal y del tiempo de exposición a ese agente.1,2,12
Se ha propuesto el empleo de apósitos que gestionan el exudado en la modalidad de cura en ambiente húmedo, como por ejemplo la utilización de apósitos de alginato o hidrofibras en quemaduras exudativas y apósitos hidrocoloides para proporcionar humedad siendo sus resultados aceptables. Moss,13 introduce el tratamiento con hidrogeles o espuma para exudado moderado con buena efectividad.
Estudios previos demuestran una mejor epitelización con el empleo de los apósitos de poliuretano laminado en comparación a la sulfadiazina de plata,6,14,15 e incluso una mejor calidad y la apariencia de la cicatriz a largo plazo, así como un menor riesgo de infección en la lesión.16)
En el caso de las quemaduras hipodérmicas, es interesante comprobar que se encontró una disminución significativa en días del tiempo de aparición de tejido de granulación útil después del desprendimiento de la escara en los pacientes que recibieron el poliuretano como cobertura temporal; además de ser un tejido de buena calidad. Mason y col.,17 empleó un apósito semioclusivo de poliuretano en quemaduras y demostró que se obtienen beneficios de la curación en ambiente húmedo permanente: se alivia el dolor, favorece a la regeneración, acelera la curación, evita la profundización secundaria condicionada por la desecación, evita la formación de costra, actúa como barrera para el contagio externo y permite la observación constante de las quemaduras. Otros estudios en animales de experimentación aportan resultados similares.17,18
En relación a las complicaciones, se ha demostrado que el tratamiento de las quemaduras con sulfadiazina de plata presenta efectos secundarios como son: facilitar la presencia de microorganismos resistentes, dificultar la evaluación de la quemadura por la decoloración, retrasar la cicatrización a causa de los cambios constantes del apósito, prurito, dermatitis entre otros; así como su empleo mantenido puede causar toxicidad renal, hepática y leucopenia.19,20
En este sentido, el uso de poliuretano laminado como apósito primario disminuye la aparición de complicaciones y secuelas en la cicatrización de las quemaduras de espesor parcial y total al favorecer una epitelización en ambiente húmedo y constituir además una barrera protectora semipermeable a la vez que produce compresión y acolchonamiento del lecho, influyendo así sobre uno de los factores principales que determinan actualmente el aumento de la mortalidad por quemaduras, que es la infección local y la sepsis.
Se ha demostrado que el tiempo de epitelización es muy importante para predecir la posibilidad de desarrollar hipertrofia cicatrizar. En la literatura, se expone que la contractura de la herida, se inicia alrededor del día 14 en que se aprecia un aumento en la densidad de los miofibroblastos; un mayor tiempo de epitelización produciría una mayor contracción de la herida y alteración de la zona lesionada, por lo tanto, la mejor manera de frenar el proceso de fibrosis en las lesiones profundas sería injertar para evitar la generación de secuelas.20
