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INTRODUCCIÓN
Los trastornos temporomandibulares (TTM), alteración que comprende un conjunto de signos y síntomas relacionados con las estructuras del sistema estomatognático; estos se presentan de forma muy variada y dependen del grado de evolución que haya alcanzado la enfermedad, pero las sintomatologías más comunes son: dolor periarticular, dolor muscular, restricción o limitación de los movimientos mandibulares. (1 Han sido identificados como la principal causa de dolor en la región bucofacial de origen no dentario afectan a más de 50 % de la población mundial. (2
Las diferentes opciones terapéuticas pueden ser clasificadas en soporte o definitivas. El objetivo de la terapia de soporte es aliviar la sintomatología, por lo que no se recomienda como terapia a largo plazo. La terapia definitiva está encaminada a eliminar los factores etiológicos, principalmente los oclusales, y a su vez la terapia oclusal puede ser: reversible (al retirarla retorna la condición preexistente) e irreversible (altera la condición oclusal permanentemente).
Se generaliza un esquema del tratamiento de los TTM por fases: 3,4
Primera fase: Alivio del dolor-terapia de soporte.
Segunda fase: Reposicionamiento condilar - terapia oclusal reversible.
Tercera fase: Reposicionamiento oclusal - terapia oclusal irreversible.
Los enfoques terapéuticos más comunes para los TTM incluyen férulas oclusales, estas actúan eliminando los síntomas y signos, al modificar el estado oclusal habitual del paciente, mejoran la posición condílea al aumentar la dimensión vertical, proporcionan de manera temporal una situación oclusal que permite que las articulaciones adopten una posición ortopédica estable. Asimismo, permiten que se reorganice la actividad muscular anormal y protege las estructuras dentarias y de sostén de fuerzas anormales que pueden desgastarlas y alterarlas. 4,5,6,7,8
A pesar de que la evidencia científica determina como el enfoque terapéutico más aceptado a las férulas oclusales, estas presentan limitaciones como la salivación en exceso, lo cual puede durar días o semanas, mientras el paciente se acostumbra a utilizar el aparato. Ocasiona tensión en los músculos de la cara y de la boca, ya que invade el espacio de los dientes, así como de las encías, los labios, la mejilla y la lengua. Causa incomodidad al deglutir. Puede provocar incomodidad temporomandibular, de manera que si los síntomas persisten por más de 7 días el paciente debe recibir otro tratamiento. 2,9
En la búsqueda continua de mejores opciones de tratamiento para los TTM, en los últimos años se han utilizado los aparatos funcional con buenos resultados, dado a que con estos dispositivos se logra crear nuevos reflejos posturales y otra dinámica mandibular que produzca y mantenga la armonía del sistema estomatognático, así como la obtención de la eficiencia masticatoria que conduzca al sistema a un comportamiento saludable, un perfecto equilibrio oclusal y un fisiologismo correcto de la articulación temporomandibular. Con ellos se evitan interferencias indeseables, orientan los dientes a una posición funcional y estética, cambian la dinámica oclusal y promueve la corrección de los desequilibrios funcionales, esqueléticos y dentales. 10,11,12
Dentro de esta amplia gama de aparatos se encuentra el Bionator de California, que deriva del original de Balters, pero con modificaciones realizadas por Ascher, Janson y enriquecido por ortodoncistas norteamericanos. Su principal objetivo es establecer una buena coordinación de los músculos y eliminar las posibles restricciones de movimiento mandibular, al mismo tiempo que elimina las cargas ejercidas sobre el cóndilo mediante una posición adelantada de la mandíbula. 11,13
En la provincia Sancti Spíritus se describió el efecto del Bionator de California en pacientes con TTM con buenos resultados, pero tuvo como limitación la carencia de un diseño experimental que permitiera evaluar la efectividad de este aparato en el tratamiento de pacientes con trastornos temporomandibulares. (10
El objetivo de la investigación fue evaluar la efectividad del Bionator de California en la disminución del grado de severidad de los trastornos temporomandibulares.
METODOLOGÍA
Diseño del estudio: Se realizó un estudio experimental, abierto, controlado y aleatorizado.
Criterio de selección de los participantes:
Para la selección de los participantes se utilizaron los siguientes criterios de inclusión y de exclusión.
Criterios de inclusión:
Pacientes entre 15 y 59 años de edad.
Pacientes que aceptan voluntariamente estar en el estudio y firman su consentimiento informado.
Pacientes completamente dentados.
Pacientes con sobrepase marcado.
Criterios de exclusión:
Pacientes: Pacientes con trastornos temporomandibulares entre 15 y 59 años con sobrepase marcado, dentados completos y de acuerdo con participar en el estudio.
Intervención: Bionator de California
Comparación: Férula oclusal
Variable de resultado principal del estudio: Efectividad del Bionator de California en la disminución del grado de severidad de los trastornos temporomandibulares.
Tamaño de la muestra: Se seleccionaron 60 pacientes con trastorno temporomandibular y que cumplieron los criterios de inclusión.
Aleatorización
Asignación aleatoria: Se realizó un listado de los pacientes seleccionados, los que tenían números impares formaron parte del grupo 1 o estudio y los que tenían números pares al grupo 2 o control. La determinación de cuál de los dos grupos sería de control y de estudio fue al azar a través de un bombo, se determinó que el grupo 1 era el estudio y el grupo 2 el control, sin que existiera influencia por parte de los pacientes o de los investigadores.
Cegamiento: Los participantes del estudio, el personal implicado en el experimento y los evaluadores no tuvieron influencia en la conformación de los grupos terapéuticos pues se realizó al azar. El registro de información acerca de la evolución de los pacientes de ambos grupos se llevó por los evaluadores, los que no estuvieron comprometidos con la investigación.
Intervención
Los datos de cada paciente fueron obtenidos mediante una guía observación (Anexo 1). Se determinó el grado de severidad de los TTM según el Índice Clínico de Disfunción de Helkimo 14 (Anexo 2). El tratamiento se dividió en dos fases:
La primera fase, común para ambos grupos terapéuticos, incluyó:
Educación del paciente: Explicación de la naturaleza benigna del trastorno y de sus factores etiológicos. Entrenamiento del autocuidado.
Terapia de soporte:
Farmacoterapia:
Ibuprofeno: una tableta de 400 mg cada ocho h durante 15 días (cuando no exista condición sistémica que contraindique su administración) o paracetamol: una tableta de 500 mg cada 8 h durante 15 días (cuando no exista condición sistémica que contraindique su uso), metocarbamol: una tableta de 750 mg cada 12 h durante 10 días.
Terapia física:
Masaje de forma suave en zonas dolorosas (puntos de gatillo).
Ejercicios mandibulares (isotónicos e isométricos).
Segunda fase para el grupo estudio:
Terapia definitiva reversible: Mediante el aparato Bionator de California.
Se realizó toma de impresión superior e inferior con cubeta de stock individualizada con cera útil y alginato para la confección de modelos de estudio. Se realizó una mordida en protrucción hasta el borde a borde para el montaje de los modelos en el articulador y la construcción del aparato Bionator de California.
Se instaló el aparato en consulta verificando quedara perfectamente ajustado, se instruyó a los pacientes sobre el manejo y cuidados del mismo. Se realizó un primer control a los siete días donde se eliminaron las molestias y un seguimiento cada 21 días para ajustar el aparato y asegurar que cumpliera su objetivo.
Segunda Fase para el grupo control:
Terapia definitiva reversible: Mediante férula neuromiorrelajante.
Se realizó toma de impresión superior e inferior con cubeta de stock individualizada con cera útil y alginato para la confección de modelos de estudio. Se realizó el registro de la relación céntrica del paciente para el montaje de los modelos en el articulador y la construcción de la férula neuromiorrelajante. Se realizó la instalación de la férula en la consulta, se hicieron los retoques pertinentes, se verificó que los mecanismos de oclusión y desoclusión fueran funcionales con el empleo del papel articular. Se dieron las instrucciones de uso, cuidados y limpieza de la férula, el primer control a los 7 días con el objetivo de verificar la adaptación del paciente y eliminar las molestias. Los demás controles se realizaron a los 21 días para ajustar la férula y asegurar que cumpla su objetivo.
La evolución del grado de severidad se realizó mediante el Índice de Helkimo a los 3 y 6 meses de tratamiento.
La realización de la investigación la aprobó el Consejo Científico y el Comité de ética del Municipio de Fomento: con el cumplimiento de las declaraciones éticas para los tipos de estudios en humanos estipulados en la Declaración de Helsinki.
Desenlaces del estudio:
Con el estudio se espera como desenlace primario la disminución del grado de severidad de los trastornos temporomandibulares con el Bionator de California y no se esperan desenlace secundario.
Métodos estadísticos:
Permitió demostrar la efectividad del Bionator de California en la disminución del grado de severidad de los TTM. Se aplicó la estadística descriptiva para apreciar el comportamiento de forma comparativa según los tiempos establecidos de los pacientes pertenecientes a los grupos estudio y de control; se empleó el sistema estadístico SPSS por Windows XP.
Los test estadísticos se utilizaron para comparar poblaciones no paramétricas, transversales y longitudinales:
Test de Chi-cuadrado y Mann-Whitney para comparar dos poblaciones transversales (grupo de estudio y grupo control). Test de Chi-cuadrado: utilizado para las variables cualitativas. Test Mann-Whitney para las variables ordinales.
Test de Friedman: se utilizó para las variables ordinales en comparación con dos o más poblaciones. O sea, mismo grupo en momentos diferentes.
Test Wilcoxon: Para las variables ordinales en comparación con dos poblaciones longitudinales no paramétricas.
Para la interpretación de los resultados de p, se utilizaron los siguientes criterios:
RESULTADOS
En ambos grupos terapéuticos predominó el sexo femenino. En el grupo de estudio estuvo representado por el 66.6 % y en el grupo de control por el 63.6 %. Al aplicar el test estadístico de Chi cuadrado se determinó que no existen diferencias significativas entre ambos grupos terapéuticos. (Tabla1)
Existió un predominio en las edades comprendidas entre 24 a 32 años representado en el grupo estudio por el 33.3 % y en el grupo control por el 43.3 %. Se aplicó el test estadístico de Mann-Whitney dando como resultado que la edad no determina la aparición del TTM. (Tabla 2)
Tabla 2 Grupos de edades de pacientes con trastornos temporomandibular. Clínica Estomatológica Docente Municipal de Fomento. Mayo 2021.
Al inicio de la investigación predominó, de forma general, como sintomatología los ruidos articulares en ambos grupos terapéuticos. En el grupo estudio fueron frecuentes los pacientes con dolor en los movimientos y dolor articular en el 66.6 % y 63.6 %, respectivamente. En el grupo control el dolor predominó en los grupos musculares y durante los movimientos en el 63.3 % y 50 %. Al aplicar el test estadístico de Chi-cuadrado no existió diferencias significativas entre ambos grupos terapéuticos. (Tabla 3)
Al inicio de la investigación en ambos grupos predominó el grado de severidad moderado en el grupo estudio en un 43.3 % y en el grupo control en un 50 %. Al aplicar el test estadístico de Mann-Whitney se obtuvo como resultado que no hay diferencia significativa entre ambos grupos. A los tres meses de tratamiento el grado de severidad siguió igual comportamiento predominando el grado moderado pero en menor proporción que al inicio del tratamiento (grupo estudio 33.3 % y grupo control 46.7 %). A los seis meses de tratamiento en ambos grupos predominaron los asintomáticos en un 66.7 % (grupo de estudio) y en un 36.7 % (grupo de control), según el test estadístico de Mann-Whitney, con diferencias significativas entre ambos grupos terapéuticos. (Tabla 4)
Se aplicó el test estadístico de Friedman y se determinó que en ambos grupos terapéuticos existe un momento que es diferente
Test de Friedman
Grupo Estudio x²= 47.495 p´=.000
Grupo Control x²= 34.484 p´=.000
Después de aplicados los tratamientos, en el grupo estudio a los tres meses de tratamiento, 12 pacientes habían mejorado el grado de severidad del TTM, pues entre el inicio y el 6.to mes de tratamiento 28 pacientes pasaron a categorías de menor severidad. Estos resultados establecieron diferencias significativas, según el test estadístico de Wilcoxon.
En el grupo control a los tres meses cinco pacientes mejoraron el grado de severidad de los trastornos, sin diferencias estadísticamente significativas, según test de Wilcoxon. A los seis meses de tratamiento, 20 pacientes pasaron a categoría de menor severidad, con diferencia significativa. (Tabla 5)
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos son similares a los encontrados en la literatura especializada con una mayor prevalencia del sexo femenino. Este fenómeno se ha tratado de explicar a través de diferentes factores por ejemplo las condiciones estrogénicas de la mujer, factores estrógeno-dependientes en las articulaciones temporomandibulares y la ubicación más posterior del cóndilo mandibular que adopta en las mujeres que la hace más susceptible a los ruidos articulares. 1,11,15,16,17
A consideración de los autores, la alta prevalencia en sexo femenino pudiera ser consecuencia del nivel de estrés debido el rol que desempeñan en la sociedad: encargadas del cuidado de los hijos, de las labores del hogar.
Los resultados obtenidos están en correspondencia con las investigaciones consultadas, que dan con mayor frecuencia al grupo etario de 24 a 32 años 11,16,17 y difieren con los alcanzados por Moreno Diéguez, donde predominan los pacientes de 40 a 49 años. (13 Este comportamiento se explica por la existencia en estas edades de una mayor vulnerabilidad como consecuencia de la carga emocional. No todos los trastornos siguen un mismo patrón epidemiológico de frecuencia, los musculares y del complejo cóndilo-disco en particular son comunes entre los 20 y 40 años de edad, mientras que los degenerativos son más frecuentes y severos después de los 50 años. 15
El cuadro clínico de los TTM varía de acuerdo con los estadios de la enfermedad, las estadísticas mundiales establecen que un 3-4 % de la población general sufre algunas de las manifestaciones clínicas, pero la prevalencia de síntomas y signos es mucho mayor (50-70 %) durante algún periodo de la vida, aunque solo el 6 % acude a recibir tratamiento, de ahí la importancia del diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno. 15
Según la experiencia en varias investigaciones, en los trastornos temporomandibulares se pueden presentar todos los síntomas y signos en un solo paciente, mientras que en algunos se presenta un solo síntoma aislado. (11,15,17
Uno de los problemas de salud bucal que más afecta a la sociedad son los trastornos temporomandibulares, por lo que la búsqueda de mejores opciones de tratamiento es una premisa en la actualidad. La investigación revela resultados similares a un estudio realizado para determinar la efectividad de láser en el tratamiento de pacientes con TTM, al finalizar el tratamiento con láser combinado con la terapia medicamentosa el 97.6 % de los pacientes tratados pasó a categoría de asintomáticos. Con la terapia medicamentosa los resultados son más discretos, el 52.4 % pasó a categorías de curados. (1
El presente estudio encuentra similitud con investigación anterior de la autora, 10) donde encontró que a los 6 meses de tratamiento el 18.7 % de los pacientes pasó a la categoría de asintomático según el índice de Helkimo; en ambas se evidenció un cambio favorable de la mayoría de los pacientes del grado “severo” a “asintomático.”
Esta investigación coincide con la realizada por Quintero González A, et al. donde se evaluó el efecto de la Ortopedia funcional de los maxilares en pacientes con TTM y obtuvo un alivio del dolor en el 75 % de los pacientes, el aumento de la apertura bucal en el 93.8 %, una disminución del desvío mandibular y los ruidos articulares durante los movimientos de apertura y cierre, así como un balance neuromuscular en el 81.3 %; 9 no obstante, en el estudio tuvo como limitación la falta de un grupo control para comparar los resultados.
El presente estudio, tuvo como limitación la no medición de los resultados en un tiempo mayor de evolución de los pacientes y el tamaño reducido de la selección. Se sugiere estudiar la efectividad de otros aparatos de la Ortopedia funcional de los maxilares en el tratamiento de pacientes con TTM.
