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Introducción
Los síndromes de la salida torácica, en muchas ocasiones, son mal diagnosticados. Estos consisten en una compresión del paquete neurovascular en la salida torácica. Su clínica puede ser muy variable, con comienzos de síntomas leves, dados por cervicobraquialgia de diferentes grados de intensidad, parestesias, calambres, trastornos de origen simpático dados por frialdad, sudoración, cambios de coloración, hasta síntomas y signos severos de lesión neurologica o vascular como la atrofia muscular, deformaciones articulares severas, llegando en ocasiones al sudec o a las trombosis venosas y/o arteriales.1-7Sus etiologías varían, pudiendo ser tanto congénitas como adquiridas en relación con anomalías óseas, dadas por costillas cervicales, estrechamiento de espacios interóseos, apófisis costiformes y/o hipertrofia muscular de los escalenos, compresión por estructuras tendinosas o neurológicas o de tejidos blandos, que, en ocasiones, pueden ser causadas por traumatismos previos.(1,3,5,6,7)
Esto trae consigo que el diagnóstico positivo puede convertirse en un gran desafío, que muchas veces solo puede obtenerse con la exploración quirúrgica.
Está bien definido, que ninguna prueba clínica específica es diagnóstica de estos síndromes, a pesar del desarrollo actual en las técnicas de imagen. Se hace estrictamente necesaria una evaluación clínica cuidadosa, estudios neurofisiológicos de los plexos braquiales, estudios radiológicos de la columna cervical, parte superior del tórax y miembros superiores para que den al cirujano la oportunidad de mostrarse de acuerdo y definir dónde está situada la constricción anatómica, responsable del síndrome, antes de la realización del tratamiento quirúrgico, para obtener resultados favorables que resuelvan el problema en cuestión o permitan una calidad de vida aceptable para estos pacientes.
No está definido ningún procedimiento quirúrgico estándar; sin embargo, en la literatura revisada,1-13 una gran cantidad de casos se definen con la resección de la primera costilla por vía transaxilar8) (técnica de Roos), o sección de los escalenos por vía supraclavicular, con resección total o parcial de costillas supernumerarias. Lo importante y decisivo es el diagnóstico exacto de dónde está la compresión y, así, escoger el mejor método o técnica quirúrgica, con una evaluación lo más exacta posible de las complicaciones posquirúrgicas que podrían ocurrir y planificación de la fisioterapia de recuperación.
El objetivo de este estudio fue presentar los resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico a pacientes que fueron diagnosticados, según su etiología, con diferentes síndromes de la salida torácica. En este empeño, resulta importante determinar las características epidemiológicas de la muestra, identificar los diagnósticos etológicos de los diferentes síndromes según los estudios complementarios realizados, establecer el diagnóstico positivo según tratamiento quirúrgico y clasificar los resultados quirúrgicos de la muestra.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, a 131 pacientes diagnosticados como síndromes de la salida torácica, contituyendo el universo de trabajo todos los casos que fueron atendidos con síntomas referentes a estos síndromes en el servicio de Cirugía Vascular del Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” en un periodo comprendido entre 2010 y 2022. La muestra se basó en el estudio de todos estos pacientes diagnosticados como síndromes de la salida torácica que fueron intervenidos quirúrgicamente durante este período de tiempo.
El diagnóstico positivo de su causa se realizó según sus manifestaciones clínicas y estudios complementarios radiológicos, ultrasonográficos y electromiográficos, lo que, unido a la valoración de los factores de riesgo, nos permitió:
Resultados
La tabla 1 nos muestra el mayor número de pacientes entre los 20 y 40 años de edad, así como el sexo femenino con mayor índice de afectación con el 75,8 % de los casos.
Tabla 1 Distribución por edad y sexo
| # | % | |
|---|---|---|
| 0 a 20 | 15 | 11,5 |
| 21 a 30 | 55 | 41,9 |
| 31 a 40 | 50 | 38,2 |
| 41 a 50 | 9 | 6,8 |
| 51 a 60 | 2 | 1,6 |
| # | % | |
| Femenino | 99 | 75,8 |
| Masculino | 32 | 24,2 |
Fuente: HC
En la tabla 2 se expone cómo el diagnóstico etológico de los síndromes demostró la costilla cervical supernumeraria de mayor frecuencia con el 34,4 %, seguido por escalenos secundarios a una apófisis costiforme con el 28,2 % y el de origen primario en el 21,3 %, correspondiendo al costo clavicular y al pectoral menor una inferior frecuencia con el 9,9 % y el 6,2 %, respectivamente.
Tabla 2 Diagnóstico etológico
| # | % | |
|---|---|---|
| Costilla Cervical Supernumeraria | 45 | 34,4 |
| Síndrome Escaleno secundario Apófisis Costiformes | 37 | 28,2 |
| Síndrome de los Escalenos Primario | 28 | 21,3 |
| Síndrome Costo Clavicular | 13 | 9,9 |
| Síndrome del Pectoral Menor | 8 | 6,2 |
Fuente: HC
Existió predominio de los sintomas neurológicos (83,5 %) sobre los vasculares (16,7 %), destacando, dentro de los primeros, la cervicobraquialgia y las parestesias, y en los segundos los cambios de coloración y, en menor grado, el edema y la frialdad, como se muestra en la tabla 3.
Tabla 3 Sintomatología
| Neurológicos | # | % |
|---|---|---|
| Dolor Cérvico Braquial | 80 | 61,1 |
| Parestesias | 68 | 51,9 |
| Pérdida de la fuerza | 42 | 32,1 |
| Trastornos tróficos | 9 | 6,8 |
| # | % | |
| Cambios de coloración | 32 | 24,4 |
| Edema | 16 | 12,2 |
| Frialdad | 13 | 9,9 |
| Sudoración | 6 | 4,5 |
Fuente: HC
La tabla 4 señala los complementarios realizados y sus resultados, destacando los estudios radiológicos que mostraron las costillas cervicales y las apófisis costiformes como las etiologías más frecuentes y la electromiografía como base fundamental en el diagnóstico positivo del síndrome de la salida torácica, así como la ultrasonografía, como un elemento de primer orden para lograr un diagnóstico certero.
Tabla 4 Rayos X. Columna cervical, electromiogramas y ultrasonografía.
| Rayos X | # | % | |
|---|---|---|---|
| Costillas Cervicales | 45 | 34,3 | |
| Apófisis Costiformes | 37 | 28,2 | |
| Normales | 28 | 21,3 | |
| Otras Patologías | 21 | 16,1 | |
| # | % | ||
| Irritación Plexal y/o Tronco | 67 | 51,1 | |
| Plexitis | 43 | 32,8 | |
| Trastornos Conducción | 23 | 17,5 | |
| Desmielinización | 12 | 9,1 | |
| Costilla cervical | 45 | 5 | 11,1 |
| Apófisis costiformes | 37 | 4 | 10,8 |
| Síndrome escalenos | 28 | 24 | 85,7 |
| Costo clavicular | 13 | 6 | 46,1 |
| Síndrome pectoral menor | 8 | 7 | 87,6 |
Fuente: HC
La escalenotomía anterior y media solamente o con resección parcial de la costilla cervical fueron los procederes quirúrgicos más realizados, destacando los resultados evaluados como buenos en el 94,6 % y el 87,5 %, respectivamente. Los resultados del tratamiento quirúrgico del total de los 131 casos realizados: 119 (90,8 %) se evaluaron como buenos; 11 (8,4 %) como regulares; y en un solo caso (0,8 %), el resultado fue malo. Las complicaciones estuvieron presentes en 15 casos, de ellos 10 neuritis temporales, 3 hematomas de la herida quirúrgica, 1 seroma y 1 hipertonía simpática, para el 2,2 %, 1,5 % y 0.76 %, respectivamente (tabla 5).
Tabla 5 Resultados
| # | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| # | % | # | % | # | % | ||
| Escalenotomía | 56 | 53 | 94,6 | 3 | 5,4 | 0 | 0 |
| Escalenotomía y resección parcial de la costilla cervical | 48 | 42 | 87,5 | 5 | 10,4 | 1 | 2,1 |
| Resección 1ra. costilla | 13 | 11 | 84,6 | 2 | 15,4 | 0 | 0 |
| Sección tendón pectoral menor | 8 | 8 | 100 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Liberación de los troncos nerviosos | 6 | 5 | 83,4 | 1 | 16,6 | 0 | 0 |
Fuente: HC
Discusión
Autores como Sanders,1,2Dragu,3Povlsen,4) Fantino6 y Leffert7 concuerdan en señalar al sexo femenino y las edades entre la tercera y la quinta década de la vida como las más frecuentemente afectadas por los síndromes de la salida torácica, coincidiendo con la muestra examinada. Es de señalar que, en nuestros resultados, un alto por ciento de casos (11,5 %,) presentaron los síndromes en edades tempranas de la vida, asociados, algunos de ellos, a anomalías congénitas, como señalan Roos y otros en su trabajo al respecto.8
En relación con las causas etiológicas de estos síndromes, destaca, en todos los autores revisados,1-13 la alta frecuencia que tienen las costillas supernumerarias como causantes de los síntomas y signos de síndrome, así como la hipertrofia de la escalenos, ya sea primaria o secundaria a la existencia de costillas cervicales o a una apófisis costiforme en la séptima vértebra cervical.
En cuanto a la sintomatología neurológica, la cervicobraquialgia y las parestesias ocuparon el 61,1 % y el 51,9 %, respectivamente, demostrando que los sintomas neológicos se presentan hasta en un 90 % en la mayoria de los pacientes portadores del síndrome.(9, 10) Dentro de los vasculares, los cambios de coloración (24,4 %) y el edema (12,2 %) predominaron, lo que demuestra la afectación vascular periférica como causal secundaria y de baja intensidad en las manifestaciones clínicas de pacientes portadores de síndrome salida torácica.10
De igual manera, los estudios electromiográficos juegan un papel primordial, mostrando que: el 51,1 % tenía irritación plexal o de tronco; la plexitis en el 32,8 %; los trastornos de conducción en el 17,5 %; y la desmielinizacion en el 9,1 %, siendo necesario su realización, junto con un examen de la velocidad de conducción y potenciales evocados a todos los pacientes con posibilidades de padecer el síndrome en cuestión, ya que en toda la bibliografía consultada1-10 se señalan las alteraciones neurológicos periféricos como los principales causas a tener en cuenta para su diagnóstico positivo.
Es meritorio que el estudio ultrasonográfico mostrara su selectividad en el diagnóstico del síndrome en el escaleno primario o secundario (85,7 %), así como en el síndrome del pectoral menor (87,5 %), por lo que su realización también forma parte de los estudios a realizar a estos pacientes para llegar a su diagnóstico positivo y tomar, en consecuencia, una conducta terapéutica adecuada en la solución del problema que aqueja el paciente portador del síndrome.
Los resultados obtenidos demuestran que el tratamiento quirúrgico de dichos síndromes es una opción terapéutica eficaz, pero es de señalar la importancia previa de un diagnóstico positivo de su causa para obtener buenos resultados con la decisión quirúrgica.
