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Introducción
Las fracturas del Atlas representan el segundo tipo más común de lesiones de la columna cervical alta, después de las del proceso odontoideo del axis. Provocan del 2% al 13% de las lesiones de la columna cervical y del 1% al 3% de las fracturas de la columna vertebral en general, en el 50% de los casos se asocian a lesión adicional de la odontoides y los ligamentos cruciformes que la hacen inestables, la conducta se hace quirúrgica en estos casos.1,2
El primero en describirla fue Astley en una autopsia en 1823, un siglo después Geoffrey Jefferson desarrolló una clasificación inicial evaluando 42 casos, posteriormente se determinó denominar la fractura por estallido del atlas como tipo Jefferson.3,4
La inestabilidad occipitocervical (OC) afecta a varios pacientes cada año y se asocia con una morbilidad significativa. Se debe a la falta de articulación firme entre el hueso occipital del cráneo y las vértebras cervicales y es una condición potencialmente peligrosa que puede progresar a dislocación o subluxación y daño posterior a la médula espinal y las raíces nerviosas cervical o craneal, que traen consigo daños neurológicos con un pronóstico muy desfavorable. La inestabilidad puede surgir de muchos trastornos diferentes, que incluyen, entre otros, afecciones primarias como anomalías congénitas, disociación espontánea de la unión atlantoaxial, dislocación traumática, artritis reumatoide, enfermedad ósea degenerativa, lesiones inflamatorias o infecciosas, neoplasias y afecciones secundarias derivadas de la cervical laminectomía, descompresión, fusión u otra intervención quirúrgica.5,6,7
En un esfuerzo por obtener una mejor fijación interna, varios autores desarrollaron técnicas utilizando una combinación de cables de titanio, alambres, ganchos, varillas e injertos óseos. (Fig. 1, Fig. 2)8,9
Fig. 2. Técnica con cables de titanio fijados con alambre a través de orificios occipitales y el espacio sub-laminar vertebral
Por lo anteriormente expuesto se decide describir la fijación occipito-cervical como técnica quirúrgica de tratamiento de la fractura de atlas tipo Jefferson inestable, teniendo en cuenta que es una lesión infrecuente de la región cráneo-cervical y su tratamiento quirúrgico constituye un reto para el neurocirujano.
Presentación de caso
Se presenta un paciente masculino de 47 años de edad con antecedentes de salud, que ”se lanza de cabeza al agua” y sufre trauma craneal que no se acompañó de pérdida de la conciencia, que le provoca herida epicraneal fronto-parietal izquierda de unos 7 cm. Acude al hospital de su municipio donde le suturan la herida epicraneal y es remitido a causa de un fuerte dolor cervical y parestesias que se irradiaban hacia ambos miembros superiores.
A su llegada se constata que no existía defecto motor explorado mediante la escala de ASIA, se le orienta tomografía axial computada de cráneo (la cual fue negativa) y columna cervical. (Fig. 3)
La figura 3 muestra un TAC cervical. Corte axial. Se observa fractura bilateral del arco posterior y unilateral izquierda del arco anterior del atlas. Obsérvese la distancia entre los fragmentos desplazados del arco posterior de 1, 01 cm. (Criterio de Spence positivo).
Ante la positividad del criterio de Spence, y aun tiendo en cuenta la integridad ligamentaria atlanto-odontoidea dado por la ausencia de otros criterios imagenológicos sugestivos de daño ligamentario (espacio predental aumentado, separación de la línea de Wackenheim, distancia ápex odontoideo-basion mayor de 5 mm, índice de Powers mayor de 1), se determina la inestabilidad y se decide la fijación occipito-cervical como método terapéutico en este caso.
Apuntes transquirúrgicos.
Se practica fijación occipito-cervical mediante la colocación de cables fijados con alambres en el hueso occipital y el espacio sub-laminar de las vértebras C3 y C4. (Fig. 4 y Fig. 5)
La evolución postquirúrgica transcurrió sin complicaciones.
Discusión
Existen varios criterios que indican una lesión a este nivel, estos pueden ser clínicos o radiológicos y en este último existen otros que indican inestabilidad de la unión craneoespinal lo que conlleva a la cirugía como medida de tratamiento en estos pacientes.
Criterios clínicos.10
Trastornos sensitivos.
Dolor suboccipital: pertinaz, intenso, lancinante y aumentado por los movimientos.
Parestesias: irradiadas al cuello y hombro ipsilateral o bilateral.
Hipoestesias: distribuidas por el hombro y parte superior del brazo en ocasiones o abarcan las cuatro extremidades.
Trastornos motores.
Limitación de los movimientos del cuello por el dolor.
Tortícolis: muy dolorosa e impide los movimientos del cuello.
Parálisis con toma de uno de los miembros superiores (monoparesia o monoplejia), de ambos miembro superiores (diparesia o diplejia) o de los cuatro miembros (cuadriparesia o cuadriplejia).
Signo del Gallo de Robin: rotación de la cabeza y cuello debido a la posición fija y forzada que asumen al dislocarse y rotar una de las masas laterales del Atlas.
Criterios radiológicos de inestabilidad.10
Espacio predental aumentado (distancia entre cara posterior del arco anterior de C1 y cara anterior del proceso odontoideo) mayor de 5 mm.
Distancia ápex odontoideo-basion mayor de 5 mm.
Línea de Wackenheim: que se extiende por la superficie del clivus, debe pasar tangencialmente a la odontoides. Existe inestabilidad cuando esté separada de ella.
Índice de Powers: es una relación entre la distancia basion-arco posterior de C1 y opistión-arco anterior de C1. Es inestable con un índice mayor de 1.
Espacio prevertebral o retrofaríngeo a nivel de C2 mayor de 7 mm (signo indirecto).
Proyección de la mastoides: es normal sobre la mitad posterior del diente odontoideo.
Criterio de Spence: desplazamiento por fractura del Atlas unilateral o bilateral. Se considera inestable cuando hay 7 mm o más de desplazamiento. En este último criterio nos basamos para determinar la inestabilidad y definir la conducta en el caso presentado.
Podemos concluir que la fractura tipo Jefferson del atlas con criterio de Spence positivo constituye una lesión inestable del raquis cervical alto, cuya opción terapéutica es la fijación occipito-cervical por el método antes descrito.
