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INTRODUCCIÓN
A nivel internacional, la hipertensión del embarazo ocupa un lugar destacado entre las principales causas de muerte materna y perinatal. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, los trastornos hipertensivos del embarazo representan la segunda causa directa de muerte materna en el mundo y la primera en América Latina y el Caribe.1
Existen varias clasificaciones de acuerdo con las diferentes sociedades que desarrollan guías sobre el tema; pero se propone seguir la recomendada por las guías de enfermedad cardíaca y embarazo de la Sociedad Europea de Cardiología, el Colegio Americano de Ginecoobstetricia y la Sociedad Canadiense de Cardiología, dado que son muy similares. Según esta propuesta, los trastornos hipertensivos asociados al embarazo se clasifican en cuatro grupos: hipertensión arterial (HTA) crónica, hipertensión gestacional, preeclampsia y preeclampsia asociada a la HTA crónica.2-6
En el Hospital Provincial Ginecobstétrico Docente José Ramón López Tabrane, de Matanzas, las pacientes con hipertensión arterial crónica, según protocolo, ingresan al término del embarazo para finalizar el mismo, con tratamiento antihipertensivo o sin él.
El objetivo de esta investigación es caracterizar a las gestantes hipertensas crónicas ingresadas en dicho hospital.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una investigación descriptiva prospectiva. La muestra estuvo compuesta por las 126 gestantes que ingresaron a la Sala de Puerperio perteneciente al Servicio de Obstetricia del Hospital Provincial Ginecobstétrico Docente José Ramón López Tabrane, entre septiembre de 2020 y septiembre de 2021, con diagnóstico de HTA crónica.
Para el estudio se utilizaron las variables siguientes: edad de la paciente al momento de la captación, enfermedades asociadas, tipo de HTA crónica, ganancia de peso durante el embarazo, tipo de parto, complicaciones maternas, complicaciones fetales y evolución postparto.
La obtención de los datos necesarios para desarrollar la investigación partió de la revisión de las historias clínicas. Para procesar los datos recolectados se utilizó la hoja de cálculo Excel, mediante la cual se reflejaron los resultados en tablas y gráficos, expresados en frecuencias absolutas y relativas.
Como no se usaron datos personales que permitan identificar a las pacientes, no se entendió necesaria la solicitud de consentimiento informado. Aun así, se realizó la investigación siguiendo los principios de la Declaración de Helsinki.
RESULTADOS
De la caracterización sociodemográfica de la población objeto de estudio, 86 gestantes tenían 35 años o más. (Grafico 1)
De las gestantes analizadas, 89 presentaron alguna enfermedad asociada, lo que representa el 70,6 % de las pacientes. Como se indica en el gráfico 2, la anemia, la vaginosis y la diabetes mellitus representan las enfermedades de mayor frecuencia, con 34, 23 y 13 pacientes, respectivamente.
A partir de la distribución de pacientes que se muestra en el gráfico 3, según el grado de la HTA crónica, se obtuvo que el mayor porcentaje de pacientes hipertensas está clasificado de leve, y en menor medida de moderado y severo.
Por otro lado, como se indica en el gráfico 4, solo el 25,4 % de las gestantes presentaron una ganancia de peso normal, mientras que el 67,5 % presentaron una ganancia excesiva o insuficiente de peso.
En el gráfico 5 se expone la vía por la cual concluyó la gestación, y la edad gestacional en que esto ocurrió. La mayor parte fue por cesárea, en 102 pacientes para un 81 %, y a término en 81 pacientes para el 64,3 % de los casos.
Al analizar la distribución de gestantes hipertensas según complicaciones maternas, predominó el parto pretérmino en 34 casos, seguido por la preeclampsia en 21 de los casos. El oligoamnios estuvo presente en 21 casos y la restricción del crecimiento intrauterino (RCI) en 17 casos. Ocurrieron cuatro muertes neonatales para un 3,2 %, coincidiendo fundamentalmente con las gestantes en que fue necesario terminar el parto antes de las 30 semanas. (Gráfico 6)
La evolución posparto fue satisfactoria en la mayor parte de las pacientes, mientras que 24 de ellas evolucionaron de forma insatisfactoria.
DISCUSIÓN
De las 126 embarazadas diagnosticadas con HTA crónica, el 68,3 % tenían 35 años o más, lo cual concuerda con distintos estudios que indican que la prevalencia de hipertensión es mayor conforme avanza la edad, pues representa un factor de riesgo que influye en la aparición de hipertensión posparto a partir de los 36 años y específicamente en las pacientes mayores de 40 años. Los cambios arterioescleróticos serían los responsables de esto.2
Dentro de las enfermedades asociadas, se encontró que la anemia es la que presenta mayor prevalencia, con un 27,0 %. Las anemias por deficiencia de factores hemoformadores son de alta prevalencia y apreciable impacto sobre la salud de la madre y el perinato. Ocurren debido a inadecuados hábitos alimentarios, adicciones diversas y afecciones que reducen la capacidad de absorción gastrointestinal, entre otras causas. Es criterio común que las formas clínicas de mayor incidencia son la anemia por carencia de hierro, por deficiencia de ácido fólico y por insuficiencia doble (hierro y folatos). La anemia por carencia de vitamina B12 es raramente hallada en gestantes.7
Los cambios fisiológicos del embarazo, entre los que se encuentran: gasto cardíaco aumentado, tendencia a la hipercoagulabilidad, aumento de marcadores de inflamación, sumado a una insulinorresistencia y dislipidemia posterior a la semana 20, hacen que la gestación sea considerada un síndrome metabólico transitorio. Esto predispone a la disfunción endotelial, llegando a ser más acentuados en la paciente que desarrolla hipertensión; asociándose con un aumento de cuatro veces el riesgo de sufrir enfermedad isquémica cardíaca, dos veces enfermedad cerebro vascular y de 5-9 veces de desarrollar diabetes mellitus.8
En la diabetes mellitus pregestacional puede existir microangiopatía, y generalmente hay un aumento del estrés oxidativo y del daño endotelial, todo lo cual puede afectar la perfusión uteroplacentaria y favorecer el surgimiento de la preeclampsia, que es diez veces más frecuente en las pacientes que padecen esta enfermedad. Asimismo, también se ha visto que la diabetes gestacional se asocia con frecuencia con la preeclampsia, aunque todavía no se tiene una explicación satisfactoria para este hecho. Estudios recientes indican cómo influye la glucosa en el control de la tensión arterial. Se ha demostrado que se eleva la tensión arterial en presencia de disfunción endotelial y que los valores de glucosa en el rango superior al normal se asocian con incremento en la mortalidad cardiovascular. La HTA está relacionada con las complicaciones cardiovasculares y la insuficiencia renal.9
El 67,5 % de las gestantes presentó una ganancia excesiva de peso, lo que representa un factor de riesgo de desenlace adverso en el embarazo. La ganancia de peso durante el embarazo es un fenómeno biológico complejo que soporta las funciones de crecimiento y desarrollo del feto, el cual está influenciado no solo por cambios en el metabolismo y fisiología maternos, sino también por el metabolismo placentario.10,11
Existen estudios que señalan que las mujeres que al momento de embarazarse tienen un índice de masa corporal normal, y una ganancia de peso adecuada durante la gestación, presentan una mejor evolución en el embarazo y parto que aquellas mujeres con una ganancia de peso mayor a la recomendada. La ganancia de peso excesiva, al punto de provocar que una gestante se convierta en obesa o sobrepeso, puede ser el resultado de una gran variedad de factores, entre los que se incluyen: la inactividad, una dieta deficiente y ciertas complicaciones relacionadas con la salud.12
Se plantea que la hiperlipidemia asociada a la obesidad materna, predispone a las mujeres a un aumento en el estrés oxidativo, lo cual produciría disfunción celular endotelial y un desequilibrio de la síntesis de los componentes vasoactivo, tromboxano y prostaciclina. La excesiva peroxidación lipídica, la disfunción celular endotelial y la biosíntesis alterada de tromboxano y prostaciclina, se describe que ocurre más frecuentemente en mujeres con preeclampsia que en mujeres embarazadas normotensas.13
Otros autores reportan que la fuerte asociación epidemiológica que existe entre la obesidad, obesidad mórbida y la preeclampsia de inicio tardío puede ser explicada por existir un estado materno de inflamación crónica leve producido por las múltiples moléculas inflamatorias liberadas por los adipocitos, lo cual en determinadas circunstancias, aún no claramente establecidas, podría contribuir o desencadenar la disfunción endotelial y el síndrome materno en la preeclampsia de inicio tardío.14
Los embarazos complicados con obesidad se relacionan con: diabetes gestacional, preeclampsia, parto pretérmino, parto instrumentado, cesárea, infecciones y hemorragia en el posparto. El feto tiene mayor riesgo de malformaciones congénitas, macrosomía, distocia de hombros y muerte.15 La obesidad en el embarazo tiene diversas complicaciones maternas y perinatales, por lo que lo ideal es la preparación previa mediante la disminución del peso con intervenciones nutricionales y ejercicio, que deben mantenerse durante el proceso de gestación a fin de disminuir la morbilidad materna y perinatal.16,17
La mayor parte de las gestaciones fueron por cesárea, para un 81,0 %. Esto se debe a que mediante la aplicación de la misma es posible la disminución de la mortalidad materna y perinatal.18 Las enfermedades hipertensivas del embarazo y sus complicaciones han contribuido a optar por la cesárea con más frecuencia para finalizar el embarazo, lo que concuerda con los resultados obtenidos, pues a término en el 64,3 % de los casos se practica la cesárea.
Dentro de las complicaciones maternas y fetales de mayor porcentaje en el estudio realizado están el parto pretérmino y la preeclampsia. La hipertensión arterial durante el embarazo, sin especificar forma clínica ni condiciones de predisposición, constituye un factor de alto riesgo para presentar afecciones cardiovasculares diversas, nefropatías crónicas y diabetes mellitus. Se ha referido esta afección como una de las más comunes complicaciones médicas que sufren las gestantes, y se ha notificado una incidencia del 3 %. A su vez, la gestante con HTA crónica está sujeta a diversas complicaciones, tales como: preeclampsia-eclampsia sobreañadida, abruptio placentae, atonía uterina, hemorragia masiva (ante, intra y posparto), choque hemorrágico, fallo renal y disfunción cardiopulmonar. Los malos resultados obstétricos y perinatales en la HTA asociada al embarazo, están en relación, fundamentalmente, con la sobreimposición de una preeclampsia en las hipertensas. Es importante tener siempre en cuenta la posible ocurrencia de complicaciones, como edema pulmonar, encefalopatía, retinopatía, hemorragia cerebral y falla renal aguda; dichos riesgos están particularmente incrementados en mujeres con hipertensión severa no controlada.19
La preeclampsia se considera una de las principales causas de morbilidad y mortalidad perinatales; ella condiciona prematuridad, bajo peso al nacer y un incremento de muertes perinatales.20 Esto coincide con los resultados obtenidos, pues representa una de las complicaciones maternas de mayor prevalencia. Aunque no hubo representación en el estudio, otras complicaciones derivadas son: insuficiencia primaria o secundaria de surfactante pulmonar, asfixia y, finalmente, tasas elevadas de mortalidad para la madre y el perinato.
Hasta el momento no se dispone de medios para predecir cuándo una paciente con hipertensión durante la gestación evolucionará a preeclampsia. La preeclampsia grave antes de las 35 semanas de gestación se asocia con importantes complicaciones maternas y perinatales. En la mayoría de las mujeres con preeclampsia, la tensión arterial se normaliza durante las primeras semanas posparto.8
Diferentes autores refieren que la enfermedad hipertensiva de la gestación es causa del nacimiento de neonatos bajo peso. Se ha planteado que dicha relación está basada en las alteraciones circulatorias que se producen, y con ello la disminución de los sustratos y nutrientes transferidos de la madre al feto; por ende, el crecimiento es lento y desigual.20
El éxito del cuidado perinatal depende, en gran medida, de la detección temprana de los factores de riesgo, su clasificación adecuada, y la planificación de la atención y el seguimiento. Esto conlleva a una reducción de la morbilidad y mortalidad perinatal y materna. No todas las gestantes hipertensas crónicas asisten a la Consulta Provincial de Patología Asociada al Embarazo, lo cual representa una de las principales limitaciones de esta investigación. Es por ello que se propone extender el estudio a las consultas municipales.
Entre las principales limitaciones del estudio se encuentran no analizar los niveles de conocimientos sobre riesgos de la hipertensión arterial en el parto, así como el seguimiento por el nivel primario después de dada de alta en el puerperio.
Se concluye que la madre hipertensa fue generalmente mayor de 35 años, con anemia como enfermedad asociada. En la mayoría de los casos se presentó una evolución satisfactoria. Predominó la HTA crónica leve, con ganancia de peso excesiva. La vía de terminación del embarazo de elección fue la cesárea, predominando el parto a término. Las principales complicaciones fueron: parto pretérmino, preeclampsia, oligoamnios y RCIU.
