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Introducción
La colonoscopia es una técnica endoscópica que permite la visualización directa del colon para el diagnóstico de enfermedades que afectan al intestino grueso y el íleon terminal.1 Es un procedimiento diagnóstico y terapéutico que habitualmente se realiza de forma ambulatoria.2
El dolor y la ansiedad asociados con el procedimiento han hecho que muchos centros utilicen sedación y analgesia para brindar un mayor confort y obtener una mejor cooperación del paciente. En Estados Unidos, Reino Unido y parte de Europa, la tendencia es a usar sedación para casi todas las colonoscopias.3 Con la sedación se persiguen ciertas metas, que consisten en reducir la ansiedad del paciente, disminuir el dolor, aumentar la tolerancia en procedimientos de larga duración, evitar los riesgos asociados a la anestesia general, producir amnesia, lograr una recuperación y un egreso más rápido, así como menos complicaciones posoperatorias.2
Para el cirujano o gastroenterólogo que realiza el proceder, existen ventajas tales como: condiciones operatorias óptimas, mejor control sobre el curso de los procedimientos, reducción de la respuesta simpática y disminución del tiempo quirúrgico, al contar con un paciente más colaborador, con la posibilidad de realizar un examen más completo.2
El 15 % del total de las anestesias realizadas en el mundo, en general países desarrollados fueron para procederes endoscópicos, es decir, que más de un millón de anestesias, lo que demuestra el auge que tienen estos procedimientos a nivel mundial. Se demostró que la administración de una sedación moderada proporcionaba un alto nivel de satisfacción para el paciente y para el médico con un bajo riesgo de efectos adversos.2
La sedación puede definirse como todo estado donde el paciente se encuentra relajado, tranquilo y en contacto verbal racional con el personal a cargo de su cuidado: anestesiólogo y cirujano. La depresión del nivel de conciencia inducido por fármacos abarca también estados de inconciencia.
Los fármacos ideales para la sedación endoscópica tienen un inicio rápido de acción y de corta duración, proporcionan estabilidad hemodinámica, y no causan mayores efectos secundarios.4) En la actualidad existe todavía controversia en la elección del agente o combinación de agentes.2
Entre los métodos de sedación o anestesia ligera se han recomendado el uso de opioides como la meperidina, bajas dosis de fentanilo, remifentanil, asociados a midazolam, propofol, tanto en bolos como en infusión continua.2 Los opioides son eficaces para sedación moderada, además proporcionan también analgesia. Esta característica favorable aumenta el nivel de analgosedación cuando se utilizan juntamente con un hipnótico, el fentanilo es uno más utilizados para la sedación durante la colonoscopia.4
La anestesia general endovenosa puede ser alcanzada con anestésicos de corta duración como el propofol, un anestésico intravenoso con propiedades hipnótico-sedantes A, B, útil en procederes endoscópicos prolongados. Este fármaco es de elección en pacientes ambulatorios por su rápida recuperación y escasos efectos secundarios. El uso de este fármaco, a dosis de sedación, mantiene presente los reflejos protectores laríngeos, que se pueden abolir cuando se asocian a otros medicamentos como son los opiodes.2 Sin embargo, su combinación con narcóticos aumenta el riesgo de depresión respiratoria y apnea en función de la dosis.3
Según Calzada,2 en función del riesgo del paciente y de la duración, complejidad, tipo de procedimiento endoscópico, entre otras, se decidirá el nivel de sedación que se quiere conseguir. La vigilancia estricta de las funciones vitales y el monitoreo de la tensión arterial, frecuencia cardiaca y pulsioximetría debe ser realizada de rutina. La intervención del anestesiólogo en todos los casos resulta indispensable.
En el Hospital General Universitario Dr. “Gustavo Aldereguía Lima” cada año van en aumento los procedimientos endoscópicos del tracto digestivo bajo (colonoscopias) que requieren sedación, al no existir investigaciones sobre la técnica anestésica que lleve a cumplir los objetivos de la sedación, constituyó la motivación para realizar este estudio. El objetivo de la presente investigación fue describir la utilidad de la analgosedación balanceada con propofol/fentanilo en colonoscopia ambulatoria.
Métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo longitudinal prospectivo en el período entre enero de 2017 y diciembre de 2018 sobre la utilidad de la analgosedación balanceada con propofol/fentanilo en colonoscopia ambulatoria.
El universo quedó conformado por 442 pacientes, a quienes se les realizó colonoscopia de forma ambulatoria en el Hospital General Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”. Se trabajó con la totalidad del universo.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes con estado físico grados I, II y III según la ASA (según clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología); pacientes que brinden su consentimiento informado para la participación en el estudio. Los criterios de exclusión: pacientes con alergia conocida a cualquiera de los fármacos a emplear; pacientes con enfermedad neurológica o psiquiátrica que le impida realizar la evaluación pos-procedimiento; pacientes con IMC ≥30 kg/m2; pacientes con test predictivos sugerentes de vía aérea difícil (VAD). Los criterios de salida: pacientes con preparación de colon inadecuada, pacientes en los que sea necesario convertir técnica anestésica a general orotraqueal (GOT); pacientes que sufran alguna complicación derivada del proceder, que limite su terminación.
Las variables y la recolección de datos: edad (menos de 40, 40-49, 50-59, 60-69, 70 o más), sexo (masculino; femenino), estado físico (ASA I, ASA II,ASA III según clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología), frecuencia cardiaca (latidos por min), tensión arterial media (mmHg), SpO2 (%), calidad de la sedación según escala de Ramsay (insuficiente, adecuada, excesiva), calidad de la analgesia pos-procedimiento según ENV (buena, regular, mala), calidad de la recuperación pos-anestésica según escala de Aldrete (buena, regular, mala), complicaciones (náuseas y vómitos, hipotensión, hipertensión, taquicardia, hipoxia, prurito nasal, arritmias y apnea).
La fuente de información fue la historia clínica anestésica, que se le realizó a cada paciente en la consulta correspondiente. Se tuvo en cuenta las cifras de frecuencia cardiaca (FC), tensión arterial media (TAM) y SpO2 durante los siguientes momentos: antes de la inducción, valores basales (T1), posterior a la inducción (T2), al introducir el colonoscopio (T3), al visualizar la válvula ileocecal (T4), llegada del paciente a la sala de recuperación (T5). Además, se evaluó la calidad de la sedación según la escala de Ramsay en insuficiente (1 punto), adecuada (2-4 puntos), excesiva (5-6 puntos). Los criterios para dar de alta fueron los parámetros que establece la escala de Aldrete modificada que tiene un máximo de 10 puntos.
En el procesamiento de la información se confeccionó una base de datos en formato Excel de la Microsoft Office versión XP, la que fue posteriormente exportada a al sistema Spss versión 20.0 para su análisis. Se utilizaron estadígrafos descriptivos como la media aritmética, desviación estándar, mediana, rango intercuantílico, mínimo y máximo para todas las variables cuantitativas continuas y discretas que se analizaron. Para las variables cualitativas se calcularon frecuencias absolutas (número) y frecuencias relativas (porcentajes). Los resultados se expusieron en forma de tablas.
En las normas éticas cada participante dio su consentimiento informado, se explicaron detalladamente los objetivos del estudio, la conducta anestésica y los procedimientos médicos. Se contó con la aprobación del Comité de Ética y el Consejo Científico del Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”. Se respetaron las bases de las normas éticas cubanas para las investigaciones en ciencias de la salud y los autores se adhirieron a los principios fundacionales de la Declaración de Helsinki, manifiestos en la última versión.5 No se recogieron y no se solicitaron datos personales distintivos de los participantes. La información se utilizó con fines investigativos y en aras del desarrollo científico.
Resultados
Predominó el grupo de edad entre 50 y 59 años con 151 (34,2 %). La media de edad fue de 58,32 (DE 13,98), mínimo de 29 y máximo de 79 años. El sexo femenino destacó con 62,9 % (Tabla 1).
Tabla 1 Distribución de los pacientes según edad y sexo
Fuente: planilla de recolección de datos. Desviación estándar (DE); rango intercuantílico (RI).
El estado físico que predominó fue ASA II con 324 pacientes (73,3 %) (Tabla 2).
El mayor valor del promedio de la frecuencia cardiaca se registró en T1, o sea, antes de aplicar la anestesia, (88,89 ± 7,26 lat/min). Coincidiendo la tensión la arterial media (80,50 ± 7,00 mmHg). Los valores de SpO2 tuvieron similar comportamiento durante todos los momentos evaluados, encontrándose el mayor valor promedio en T5, o sea, a la llegada del paciente a recuperación, 99,2 ± 1,0 % (Tabla 3).
Tabla 3 Comportamiento de la FC, TAM y SpO2 en los diferentes momentos evaluados
Fuente: planilla de recolección de datos.
La calidad de la sedación se consideró adecuada en 86,2 % (n=381). La calidad de la analgesia pos-procedimiento se consideró buena en 88,4 % (n=391). La calidad de la recuperación pos-anestésica se consideró buena en 96,2 % (n=425) (Tabla 4).
Se presentaron 73 (16,5 %) complicaciones. Las más frecuentes fueron la hipotensión (7,9 %), la bradicardia (5,9 %) y las náuseas y vómitos (5,2 %) (Tabla 5).
Discusión
Los avances en el diagnóstico precoz del cáncer colorrectal y el intento continuo de mejorar la atención sanitaria, han hecho que aumente el número de pacientes a los que se realiza colonoscopia bajo sedación.6
A pesar de que el cáncer colorrectal puede ocurrir a cualquier edad, presenta con mayor frecuencia en adultos mayores de 50 años, pero aumenta drásticamente con la edad.7 También Moreno Ortiz y otros8 encontró que la metilación de MLH1 en muestras de tumor ocurrieron con mayor frecuencia en mayores de 50 años. Este factor del estudio es de gran importancia ya que el procedimiento colonoscópico para muchas personas y profesionales de la salud es un examen recomendado después de los 50 años de edad. En este sentido, los resultados encontrados en este trabajo son comparables con varios estudios realizados en los que la mayoría de los pacientes a los que se les realizó colonoscopia tenía más de 50 años.
Con respecto al rango de edades, Ortega y Sarmiento9 señalan que el 59,4 % de los pacientes que se realizaron colonoscopias bajo sedación, se encontraban en el rango de edad entre 50 y 60 años. Resultados similares a los del estudio en el que el mayor número de pacientes se encuentran en este rango de edad. Coincide De la Torre Carazo (10 y Estrada Ramos11 sin embargo, Mulett Vásquez12 y García García13 discrepan, la diferencia entre los estudios puede deberse en la selección la muestra de estudio.
En Cuba, la tercera causa de muerte por cáncer en ambos sexos lo constituye el cáncer de colon, la incidencia de esta enfermedad, observada en el sexo femenino en Cuba, es similar a la del Caribe y América del Sur, superior a la de Centroamérica e inferior a la reportada por los Estados Unidos y Canadá.14 En el estudio “Elevada frecuencia de metilación del promotor de MLH1 mediada por sexo y edad en tumores colorrectales de pacientes mexicanos”8 se examinó la correlación del sexo con la metilación del ADN como factor de riesgo para el cáncer colorrectal, fue mayor la frecuencia de metilación en mujeres. Aumentando la realización de colonoscopias en el sexo femenino, lo reportan García Bacallao,1Nunes Pereira,3) De la Torre Carazo,10Martínez Quiroz,15Estrada Ramos,11Mulett Vásquez12 coinciden con los resultados de la investigación (el 62,9 % son féminas).
El estado físico que predominó en la presente investigación (ASA II), resultado que concuerdan con lo informado por otros autores como Hernández Calzada,2Estrada Ramos9 y García García,13 no así Mulett Vásquez12 el 70,8 % de los pacientes fue ASA I y el 29,2 % fue ASA II.
El control eficaz del dolor es esencial para el paciente que se somete a un procedimiento invasivo como la colonoscopia, y más, a pesar de los progresos registrados en el conocimiento de la fisiopatología y de la farmacología de los analgésicos, así como del desarrollo de técnicas eficaces para controlar el dolor, muchos pacientes experimentan un sufrimiento considerable.
La introducción de propofol para proveer sedación continua durante el procedimiento ha sido un avance importante, ya que permite ajustar el grado de sedación de acuerdo a las necesidades del procedimiento y al mismo tiempo permite una rápida recuperación con ausencia de efectos adversos como náusea y vómito. Sin embargo, propofol carece de efecto analgésico, por lo que durante la colonoscopía puede ser necesario profundizar la sedación a niveles que se asocian con efectos adversos importantes como depresión respiratoria e inestabilidad hemodinámica, requiere mayor vigilancia con respecto a la monitorización del paciente.15 La asociación con dosis bajas de fentanil proporciona mejores condiciones operativas y reduce la necesidad de dosis de propofol, ventajas que provocan un tiempo de recuperación más corto, muestra mejores resultados en comparación al propofol-alfentanilo.16 Sin embargo, la asociación propofol- fentanil puede potenciar la depresión hemodinámica y respiratoria, limita así su utilidad en este escenario.15
Cuando Cabadas Avión y otros (17 evaluaron el dolor posterior a la colonoscopia bajo sedación con propofol/fentanilo, encontraron que según la escala de Keele, 98 (2,8 %) de los pacientes lo calificaron de leve y solo 5 (0,1 %) lo consideraron moderado. Para la valoración de la analgesia, Vanegas Mendieta18 utilizó indicadores indirectos, como la frecuencia cardíaca o la tensión arterial sistólica y consideró como marcador de dolor un aumento del 20 % del valor basal, al terminar la colonoscopia, no se encontró este indicador en ninguno de los casos tratados con propofol/fentanilo.
En la investigación de Hernández Calzada y otros2) el comportamiento de la variable frecuencia cardiaca fue semejante a lo evidenciado en este estudio, con una disminución de los valores medios posterior a la inducción anestésica y adecuada estabilidad en el resto de los momentos evaluados. Similar resultado obtuvo Vanegas Mendieta.18
En el trabajo realizado por Nisar y otros19 se comparó la combinación de propofol/dexmedetomidina con propofol/fentanilo en pacientes a los que se les realizó colonoscopia, los valores de la frecuencia cardiaca con igual comportamiento en la presente.
Como se observó en el estudio y se plantea en la literatura revisada, la combinación de propofol/fentanilo es un método útil de analgosedación para colonoscopia, con una baja incidencia de efectos secundarios.
Hernández Calzada,2 en su investigación identificó diferencias entre el uso de ketamina o fentanilo asociados a propofol en la colonoscopia ambulatoria, donde la frecuencia cardiaca presentó diferencias significativas, con relación al momento y al grupo (Grupo F, se administró 50 µg de fentanilo y en el Grupo K, ketamina 0,3 mg/kg-1). La TAS y TAD se mantuvieron estables. La recuperación fue rápida en ambos grupos; sin embargo, en el Grupo K tuvo mejor calidad.
En otro estudio se comparó la ketamina/propofol y el propofol, se obtuvo valores de TAM más estables en el grupo de ketamina/propofol, también se encontró una correlación negativa del propofol con la presión sistólica a los 5 y 10 min en el grupo B.20
En el estudio de Martínez Quiroz,15 la SaO2 fue significativamente menor en los pacientes que recibieron propofol-fentanilo (P-F) que en aquellos que recibieron propofol-ketamina (P-K) como premedicación (p< 0,05). La frecuencia respiratoria fue mayor en los pacientes que recibieron P-K y un porcentaje significativamente mayor de pacientes manejados con P-F presentó apnea inmediatamente después de la inducción con propofol.
Los estudios anteriores demuestran los beneficios de la combinación de ketamina/propofol, los autores destacan que no fue la técnica utilizada en la investigación, pero es un aporte para próximas intervenciones.
Según la escala de Aldrete, el tiempo de despertar y de recuperación de la anestesia en los pacientes a los que se les realizó colonoscopia bajo anestesia con propofol/fentanilo en el trabajo de Nisar y otros19 fueron de 10,56 ± 1,63 min y 15,14 ± 1,85 min, respectivamente. En el trabajo de Alatise y otros21 el tiempo promedio de recuperación fue estadísticamente inferior (5,8 ± 1,7 min). No coinciden los resultados Cruz González.22
Los datos del estudio de Martínez Quiroz,15 mencionado en párrafos anteriores, reportan que los pacientes que recibieron P-F estuvieron en condiciones de ser dados de alta en un tiempo promedio de 21 min, un tiempo que no fue diferente significativamente al de 23 min, observado en los pacientes que recibieron P-K.
Las complicaciones más frecuentes en el estudio fueron: la hipotensión, la bradicardia, náuseas y vómitos. En el contexto cubano, Hernández Calzada y otros2 dividieron a los pacientes para colonoscopias en dos grupos, el PK, donde se aplicó propofol/ketamina y el PF, donde se aplicó propofol/fentanilo, en el segundo grupo se presentaron complicaciones en 14 %, las más frecuentes fueron la hipertensión arterial en 2 %, el dolor en 4 %, las náuseas y vómitos posoperatorios en 2 % y la somnolencia en 6 %, todas se consideraron leves y ninguna requirió tratamiento. Coincidieron las náuseas y vómitos con las complicaciones en los pacientes de la presente investigación. Es común la hipotensión con los resultados del estudio de Martínez y otros,23Nunes Pereira3 y Martínez-Quiroz,15 quien también reportó bradicardia.
La depresión de la actividad refleja de las vías aéreas superiores y la consiguiente hipoxemia también infrecuente al asociar propofol con fentanilo como se evidencia en la investigación actual. En relación a los cambios respiratorios, en el estudio de Avendaño Guinea,24 la apnea durante el procedimiento se presentó en tan solo el 2,9 % en ambas técnicas de sedación, de manera similar la oximetría de pulso tendió a la hipoxemia en el 2,9 % en ambas técnicas de sedación, sin embargo, el grupo con combinación propofol/fentanilo, la hipoxemia no alcanzó un nivel menor a 90 %.
Se concluye que la analgosedación con propofol y fentanilo resultó una alternativa anestésica de utilidad en los pacientes a los que se les realizó colonoscopia ambulatoria con gran estabilidad hemodinámica en la serie estudiada.
Se logró una calidad de sedación adecuada, buena analgesia después del proceder y rápida recuperación en la mayoría de los pacientes, además de una baja frecuencia de complicaciones lo que demuestra su utilidad como proceder anestésico dirigido a analgosedación.
