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INTRODUCCIÓN
La clínica es una ciencia. Parece esta una afirmación pueril. Pero percibo en algunas conversaciones con estudiantes y médicos jóvenes que no comparten este criterio. Al hablar de ciencia se remiten a las conquistas más novedosas en el campo de la tecnología ó tomografía axial computarizada, estudios del ADN como en el policiaco CSI importado de la televisión norteamericana o la cirugía estero atáxica, por supuesto, también esa es ciencia. Pero es buena ciencia la clínica bien ejercitada, la aplicación rigurosa del método clínico: escuchar al enfermo (o su familiar cercano), interrogar de modo preciso y examinar (tocándolo) al que requiere el servicio.
El método clínico es una forma de aplicación del método científico.
Francisco Rojas Ochoa
La noticia
La Organización Mundial de la Salud (OMS) reiteró recientemente lo que ya había sido destacado por otros,1) que la mayoría de los pacientes, después de sufrir la COVID-19, se recuperan completamente,2 pero que un grupo de ellos sufren “efectos a largo plazo en su organismo, fundamentalmente en los sistemas pulmonar, cardiovascular y nervioso, así como efectos psicológicos”. Estas consecuencias pueden producirse con independencia de la gravedad inicial de la infección y se dan con mayor frecuencia en mujeres, personas de mediana edad y en aquellos que mostraron más síntomas inicialmente. 2,3
La OMS ha emitido el pasado 6 de octubre de 2021, la primera definición clínica oficial de la enfermedad pos-COVID-19,2,3 acordada tras una consulta mundial y publicada para facilitar el tratamiento de los enfermos, ante la avalancha diversa de opiniones, criterios, publicaciones, etc.,4,5una verdadera Torre de Babel, debido a que una cantidad creciente de pacientes que han sufrido la COVID-19, se reportan ahora con una sintomatología heterogénea. Aunque existen varias pruebas para detectar la infección inicial por COVID-19, en esta ocasión no hay ninguna prueba, test o determinación (la famosa ayuda de la tecnología), para detectar esta afección posterior, que venga a hacer el diagnóstico “mágico” confirmatorio de pos-COVID. A esto se une la turbación de un grupo de profesionales que, si tenían habilidades clínicas y responsabilidad en el seguimiento de los enfermos, las han abandonado o carecen de ellas.
El objetivo de este trabajo es reflexionar a propósito de la definición clínica oficial de la enfermedad pos-COVID-19 por la OMS.
DESARROLLO
La nueva definición completa de pos-COVID de la OMS
"La afección pos-COVID-19 se produce en individuos con antecedentes de infección probable o confirmada por el SARS-CoV-2, generalmente tres meses después de la aparición del COVID-19 con síntomas que duran al menos dos meses y que no pueden explicarse por un diagnóstico alternativo. Los síntomas más comunes son la fatiga, la dificultad para respirar y la disfunción cognitiva, pero también se pueden dar otros síntomas que suelen repercutir en el funcionamiento cotidiano del enfermo. Los síntomas pueden ser de nueva aparición, tras la recuperación inicial de un episodio agudo de COVID-19, o pueden persistir desde el inicio de la enfermedad. Los síntomas también pueden fluctuar o puede haber recaídas con el tiempo”. Para los niños, puede ser aplicable otra definición.2
En una intervención en la sede de la ONU, en Ginebra, la doctora Janet Díaz, jefa de gestión clínica de la agencia de la ONU, explicó que la OMS decidió buscar una definición de caso clínico estandarizada a nivel mundial para avanzar en la investigación y el tratamiento de este cuadro clínico. La doctora Díaz describió la nueva definición como "un importante paso adelante" para estandarizar el reconocimiento de los pacientes con esta condición y afirmó que la agencia de la ONU confía que "ayude al personal médico y sanitario a reconocer a los pacientes y a comenzar con los tratamientos e intervenciones adecuados y a tener claros los caminos a tomar. Esperamos que los responsables políticos y los sistemas sanitarios establezcan y apliquen modelos sanitarios integrados para atender a estos pacientes." 3
Como se observa, aunque existen varias pruebas para detectar la infección inicial por COVID-19 (PCR, tests de antígeno), no hay ninguna basada en la tecnología para detectar esta afección posterior, y aún no está claro qué la desencadena en los enfermos. "¿Se trata de la persistencia viral, o hay microtrombosis o algún problema con el sistema vascular?", se preguntó la doctora Díaz, esbozando algunas de las ideas que barajan los científicos que llevan a cabo investigaciones en este campo. "O, ¿hay problemas de autoinmunidad?, ¿o es que el sistema inmunológico está funcionando mal y está causando algunos de los síntomas?", (3¿O es la persistencia de una disfunción endotelial diseminada en convalecientes de COVID-19 la que ocasiona todo? 6
En cualquier caso es una vuelta a la clínica en el período de convalecencia de los individuos con antecedente de infección probable o confirmada por el SARS-CoV-2, pues hasta el momento solo esta referencia apoya el diagnóstico, ante cuadros muy variados. Y aquí la “experticia” clínica del personal médico encargado de la atención y el seguimiento de cada caso cobra un papel protagónico.7
Una breve mirada a los síntomas
Entre las múltiples publicaciones internacionales que aparecen ya en la literatura médica sobre manifestaciones clínicas después de padecer una infección por el SARS-CoV-2 aquí se presenta, como botón de muestra de su polisemia, una síntesis de las siguientes:
En una cohorte de más de 1 200 enfermos hospitalizados por COVID-19 en Wuhan, la ciudad china donde se originó el virus, la mitad de ellos dijo sufrir aún al menos un síntoma persistente un año después de haber enfermado. Los síntomas más comunes fueron el cansancio y el dolor muscular, aunque también refirieron impactos psicológicos y disnea, sobre todo los que sufrieron una enfermedad más grave.8) Estos hallazgos parecen indicar que algunos pacientes tardarán más de un año en recuperarse, algo que se debe tener en cuenta en los servicios de salud. Tal como se ha visto en otros países, las mujeres fueron mucho más propensas a sufrir síntomas duraderos9
En una encuesta realizada on line a 3 762 personas de 56 países que dijeron haber padecido de COVID-19 entre diciembre de 2019 y mayo de 2020, 96 % reportaron síntomas más allá de 90 días de su enfermedad inicial. En esta cohorte, se reportaron 205 síntomas correspondientes a 10 sistemas orgánicos, con la persistencia de 66 síntomas más allá de 7 meses. Los síntomas reportados con mayor frecuencia después de 6 meses fueron: fatiga (77,7 %), debilidad después del ejercicio (72,2 %), y disfunción cognitiva (55,4 %). El 45,2 % de este grupo refirió que había tenido que reducir su carga laboral debido a su condición de salud. 10
Debido a la preocupación por las posibles consecuencias cognitivas de la COVID-19 (“niebla mental” o brain fog), con informes de síntomas de "COVID prolongado" que persisten y estudios de casos que revelan problemas neurológicos en pacientes gravemente afectados, se realizó un estudio de 81 337 participantes en Gran Bretaña entre enero y diciembre de 2020, mediante una evaluación web optimizada clínicamente validada como parte de la Gran Prueba de Inteligencia Británica y los elementos del cuestionario que capturan el autoinforme de sospecha y confirmación de infección por COVID-19 y síntomas respiratorios. Como resultado, se observó que las personas que se habían recuperado del COVID-19, incluidas las que ya no informaron síntomas, exhibieron déficits cognitivos significativos frente a los controles. Esto incluso después de controlar los casos por edad, género, nivel educativo, ingresos, grupo racial-étnico, trastornos médicos preexistentes, cansancio, depresión y ansiedad. Según los autores, este estudio confirma la hipótesis de que las personas que han sido infectadas con COVID-19 tienen déficits cognitivos persistentes en la “fase crónica temprana”, objetivamente medibles después de controlar, cuidadosamente también, el coeficiente intelectual premórbido, condiciones médicas preexistentes, factores sociodemográficos y síntomas de salud mental. Se llama la atención sobre la necesidad de una mayor investigación con cohortes longitudinales y de neuroimagen para trazar las trayectorias de recuperación e identificar la base biológica de los déficits cognitivos en los sobrevivientes del SARS-COV-2.11
Un estudio de la División de Medicina Interna General de la Icahn School of Medicine del Mount Sinai, New York City, que incluyó a 740 sujetos de 18 años y más (edad media 49 años), con pruebas positivas para SARS-CoV-2 y sin problemas previos de la memoria (diagnosticados de COVID-19 y seguidos a través del Mount Sinai Health System registry), constató altas cifras de disfunción cognitiva (brain fog) como promedio 7,6 meses después que los pacientes habían sido tratados por COVID-19. Los investigadores analizaron los datos desde abril 2020 hasta mayo 2021, ajustados por etnia, fumadores, índice de masa corporal, comorbilidades y depresión. Los déficits más comunes fueron: dificultades en la rapidez de procesamiento (18 %), en el funcionamiento ejecutivo (16 %), en la fluidez fonémica (15 %), en la fluidez medida mediante el listado de tantos animales como se pueda listar en un minuto (20 %), en la memoria reciente (24 %) y en la memoria remota (23 %). Debido a que es bien conocido que las personas mayores son muy susceptibles a presentar déficits cognitivos después de padecer de enfermedades serias, este estudio apoyaría que también los más jóvenes pueden presentar estas disfunciones en el caso de la pos-COVID.12
Más de 50 síntomas a largo plazo se refirieron en una revisión sistemática y metaanálisis de series de enfermos que habían padecido una infección por SARS-CoV-2, entre los que persisten un tiempo y luego desaparecen, los que quedan como parte de secuelas y los ocasionados por otras complicaciones médicas, sobre todo las derivadas de los procederes empleados en su atención médica durante la enfermedad, o de las emanadas de nuevas complicaciones de sus comorbilidades previas. En 47 910 enfermos, los cinco síntomas más comúnmente observados fueron: fatiga (58 %), cefalea (44 %), trastornos de la atención (27 %), caída del cabello (25 %) y disnea (24 %).13
El estudio React-2 (Real-time Assessment of Community Transmission) del Imperial College London, a partir de las respuestas de 508 707 adultos de 18 años y más a tres encuestas, entre septiembre de 2020 y febrero de 2021, a los que se les preguntó acerca de 29 síntomas, encontró que un 19,2 % habían padecido COVID-19 previamente y entre ellos más de la tercera parte (37,7 %) refirieron al menos un síntoma persistente y 14,8 % tres o más síntomas por al menos 12 semanas. Los síntomas más frecuentes fueron: fatiga, disnea, mialgias y dificultades con el sueño. Similares resultados al React-2 se evidenciaron en un estudio llevado a cabo por investigadores de la University College London y el King’s College London, que aportó además el dato de 17 % de adultos de edad media previamente infectados con SARS-CoV-2 con síntomas de pos-COVID, pero solo 7,8 % en adultos jóvenes. 14
La “secuelas” más allá de 6 meses, reportadas en otra revisión sistemática de 57 estudios publicados entre diciembre de 2019 y marzo de 2021, que incluyó a 250 351 sobrevivientes de COVID-19, fueron: afectaciones pulmonares detectadas por imágenes (62,2 %), malestar general (44 %), fatiga o debilidad muscular (37,5 %), dificultades en la concentración (23,8 %), ansiedad (29,6 %). Otros síntomas reportados con frecuencia incluyeron: cardíacos (dolor en el pecho), dermatológicos, digestivos, auditivos (tinnitus), nasales (pérdida del olfato) y orofaríngeos (pérdida del gusto).4
En Cuba, se llevan a cabo diversos proyectos de seguimiento ambulatorio en pacientes que han egresado después de comprobarse una infección por SARS-CoV-2. Como dato curioso en consultas del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (IPK) desde 2020, se reportó que el 30 % de los sujetos que eran asintomáticos pero que tuvieron un PCR positivo, desarrollaron síntomas semanas después del diagnóstico y que, en general, el 42 % de los pacientes que sufrieron una infección por este virus desarrollaron un síndrome pos-COVID. Se debe señalar que el 85,2 % de esos pacientes tuvieron una enfermedad leve, en el 7,4 % fue moderada y en el 7,4 % fue grave.15Las secuelas neurológicas fueron las más frecuentes en más de 300 recuperados de la fase aguda de la COVID-19 seguidos en el IPK. Muchos sujetos presentaron trastorno del sueño, adaptación, nerviosismo, ansiedad, depresión, además de fatiga crónica, esta última la afectación más común de todas. 16
En un estudio realizado en el Hospital Hermanos Ameijeiras, en 80 convalecientes residentes en Centro Habana, que habían padecido de COVID-19, los síntomas más frecuentes fueron: tos, disnea, fatiga crónica, dolor torácico y articular, trastornos de ansiedad, depresión y sueño, que pudieron durar hasta 6 meses. Fueron detectadas lesiones residuales en pacientes asintomáticos y, a mayor gravedad de la enfermedad se constataron mayores complicaciones y secuelas.17
En todos estos estudios -y en muchos más en curso- se siguen metodologías muy diversas, por lo que sus resultados no son comparables, sobre todo por las diferencias relacionadas con los objetivos y el diseño de las investigaciones en cada caso; la manera en que se obtuvieron los resultados; las fechas en que se infectaron las personas con el SARS-CoV-2 en las diferentes oleadas con diversas variantes del virus; los órganos y tejidos afectados; la región geográfica de residencia; la proporción de vacunados en la comunidad; y el tiempo de seguimiento, entre otros factores. 4Pero, indiscutiblemente el problema existe y hay que comprometerse con su atención y seguimiento.
La respuesta a la pos-COVID
A diferencia de otros países, en Cuba, tan temprano como el 9 de junio de 2020, el MINSAP diseminó para su implementación un Protocolo de actuación para el Manejo del Paciente Convaleciente de COVID-19 desde la Atención Primaria de Salud, aprovechando la accesibilidad universal de nuestro Sistema Nacional de Salud, con la indicación de, si el enfermo lo requiriera, remitirlo a diferentes especialidades y niveles de atención para su asistencia. 18) El protocolo de actuación con los convalecientes se ha diseñado para un seguimiento de los pacientes durante el primer año, lo que no impide que si se detecta una secuela crónica deba quedar en tratamiento por un mayor tiempo. En caso de requerirse de una consulta especializada en el nivel secundario y terciario, las comisiones municipales y provinciales de salud son las responsables de conducir a las personas, con el propósito de tratar las complicaciones transitorias o prolongadas que manifiesten los pacientes.17
Sin embargo, hay que recordar que los protocolos, las guías, las recomendaciones, etc., constituyen herramientas valiosas de una “arquitectura” relacionada con la atención médica, donde intervienen diversas instituciones de acuerdo a su competencia, pero no se puede olvidar que existe también una “artesanía”, que involucra a todos los profesionales de la salud que prestan asistencia. Los resultados no se alcanzan solo con los marcos normativos institucionales sino que, además, hay que tener muy en cuenta a los que tienen que llevar a cabo estos procesos, en la práctica, en los servicios de salud.
Lo ideal sería que al menos la valoración inicial integral de estos casos sea realizada por médicos generalistas (especialistas de Medicina General Integral, Pediatría, Medicina Interna y Geriatría). En nuestro país se han implementado -con fines investigativos además de asistenciales-, consultas multidisciplinarias coordinadas por internistas en algunos centros hospitalarios, sobre todo en la capital 16,17,19 e incluso entre nosotros. El reto es la conformación de equipos multidisciplinarios, que sean capaces de desarrollar medidas preventivas, técnicas de rehabilitación y estrategias de atención clínica para personalizar el cuidado de los enfermos que presentan síntomas significativos de diversas especialidades.
En otros países, como España, algunos especialistas, como los neumólogos, ya han impulsado la creación de Unidades multidisciplinarias pos-COVID en instituciones hospitalarias, coordinadas por ellos, dada la frecuencia con que se reportan manifestaciones respiratorias (sobre todo disnea) en estos casos.20 Al igual, otras especialidades reclaman la valoración y atención de los enfermos con diversas manifestaciones (fisiatría, salud mental, neurología, cardiología, etc.).
La sociedad y la pos-COVID
La frecuencia de estos cuadros clínicos, varía en las diferentes series reportadas como ya se ha expresado, pues va a depender de los criterios diagnósticos, de la historia de la COVID-19 de los pacientes durante el período de estado de su enfermedad, de los patrones clínicos predominantes y de muchas otras variables relacionadas con las características de las personas y del momento de la epidemia en cada lugar.14,15,19,20,21,22 Independientemente de la frecuencia mayor o menor de los síntomas pos-COVID -casi siempre reportados por encima del 20 % de los infectados con el SARS-CoV-2-, el problema no es de pequeñas dimensiones, debido a la gran cantidad de personas diagnosticadas con COVID-19 durante la pandemia.15En Cuba, hasta el 22 de octubre de 2021, se habían informado 944 431 casos con PCR positivos, en las estadísticas del MINSAP desde el inicio de la pandemia en el país el 11 de marzo de 2020.
No pocos en el mundo están preocupados por la posible avalancha de casos de pos-COVID, no solo en los sistemas de salud, sino también en la economía, su repercusión laboral, legal y en actividades de todo tipo.4,22,23,24Además, esta es una situación inédita, con manifestaciones no siempre iguales, como ocurre en una “condición sistémica”. Por tanto, lo más probable es que no se tenga todavía mucha claridad en relación a la reversibilidad espontánea o mediante intervenciones terapéuticas variadas de estos cuadros clínicos como parte de una convalecencia prolongada, o si alguna (o toda) la sintomatología de los enfermos dependa de secuelas permanentes de la COVID original, dudas que solo se podrán dictaminar como tales después del seguimiento sistemático de los pacientes en el tiempo.
¿Una nueva enfermedad crónica no transmisible?
“Cada vez se acepta más el cometido que desempeñan los microorganismos en la etiología de las enfermedades que hace tiempo se creían no infecciosas. Por ejemplo, hoy en día está ampliamente aceptado que Helicobacter pylori es la causa de la enfermedad ulcerosa péptica y quizá del cáncer de estómago. Es probable que el virus del papiloma humano sea la causa más importante de cáncer de cuello uterino infiltrante. Se piensa que el herpes virus humano del tipo 8 es el origen de la mayor parte de los casos de sarcoma de Kaposi. El virus de Epstein-Barr genera ciertos linfomas y es posible que participe en la enfermedad de Hodgkin”. 25
Entonces puede surgir otra interrogante: ¿Será la pos-COVID, sobre todo en los casos en que se producen secuelas permanentes, un nuevo ejemplo de enfermedades infecciosas que luego originan enfermedades crónicas no transmisibles? Como aconsejaba William Osler: “Wait and see”. ¿Y mientras…?
COMENTARIO FINAL
En relación a la pos-COVID siempre el reto actual y futuro estará vinculado a la búsqueda y aplicación de estrategias para la prevención y el control eficaces de la COVID-19. Pero si de todas formas se presentan enfermos, el desafío consistirá en desentrañar y evitar las posibles causas de la pos-COVID, así como prevenir o atenuar la aparición de sus diferentes formas clínicas -especialmente las más graves- con conductas coherentes y eficaces, basadas en una adecuada relación con las personas afectadas -comenzando por los profesionales de la salud-, en dependencia de las características de cada caso. Como se ve, queda mucho por “desescalar” en este terreno…
