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INTRODUCCIÓN
El impacto que ha tenido y sigue teniendo la pandemia por COVID-19 en un país o región determinado está mediado inexorablemente por el contexto en el cual se encontraba al momento de enfrentar la pandemia. En este sentido, los 2-3 años previos al inicio de la pandemia en Cuba fueron especialmente difíciles. En términos generales bastaría decir que, “luego de alcanzar una tasa de incremento del 4,4 % del PIB en el 2015, la economía cubana redujo su ritmo de crecimiento promedio del 2016 al 2019 a solo 1,3 % y previó una tasa del 1 % para el 2020.”1
Siendo más específicos, en Cuba el contexto al momento del arribo de la COVID-19 puede resumirse como sigue:1
Recrudecimiento del bloqueo económico, comercial y financiero impuesto por los Estados Unidos a Cuba, mantenido durante la pandemia.
La crisis económica en Venezuela, que constituye uno de los principales socios comerciales de la isla, con un PIB que cayó 25,5 % en 2019 y una reducción (pronosticada) del 18 % para el 2020.
Escasez acentuada de divisas: el turismo internacional al cierre de enero de 2020 ya había registrado un decrecimiento del 19,6 % en comparación a igual período del año anterior, en el que se redujo un 9,3 % y los ingresos fueron de 2 185 millones de dólares, cifra similar al 2018. A ello se sumó la pérdida de mercados de exportación de servicios médicos (Brasil, Bolivia, Ecuador), y un pronóstico de reducción de las remesas desde el exterior.
Disminución en un 50 % de las disponibilidades de combustible, por más de 6 meses.
Condiciones complejas de sequía en todo el Caribe, Cuba y, en particular, en La Habana.
Contracción en las producciones agropecuarias de productos claves en el 2019 con respecto a los planes previstos y a años anteriores (en especial de viandas y hortalizas, arroz, maíz, carne de cerdo y leche).
Dualidad monetaria y cambiaria, sometida a un proceso de eliminación que demoró en consumarse.
Dinámica demográfica adversa: el 21,2 % de la población es mayor de 60 años; la fecundidad adolescente medida en nacimientos por 1 000 mujeres de 15 a 19 años va de 40,6 en La Habana a 69,3 en Las Tunas en el 2018; el nivel de la fecundidad está por debajo del nivel de reemplazo y en el 2018 la tasa bruta de reproducción (número de hijas por mujer) fue de 0.79; el saldo migratorio externo es negativo en todas las provincias y el saldo migratorio interno es negativo en 8 de las 14 provincias (Pinar del Río, Villa Clara, Camagüey, Las Tunas, Holguín, Granma, Santiago de Cuba, y Guantánamo), y en el municipio especial Isla de la Juventud.
En síntesis: a inicios del 2020 Cuba recibió el embate casi simultáneo de dos grandes contingencias, la COVID-19 y la difícil situación económica asociada a los factores del contexto nacional, ya mencionados. En consecuencia, en el caso particular de Cuba, cabe contemplar no solo el impacto de la COVID-19 durante los años 2020 y 2021, sino el efecto sobreañadido del deterioro socioeconómico previo al inicio de la pandemia.
Con respecto al impacto de la pandemia per se, es importante reconocer que la emergencia generada por la COVID-19 es mucho más que una crisis sanitaria: tiene alcance social, económico y humano.2,3,4,5)
Si nos circunscribimos al ámbito sanitario, el impacto de la pandemia por COVID-19 puede dividirse en dos grandes áreas: 6,7,8 el impacto “directo”, consistente en la mortalidad y la morbilidad (secuelas) por esta enfermedad, y el impacto “indirecto”, consistente, entre otros muchos aspectos, en el incremento en la mortalidad y la morbilidad por otras causas (no COVID-19) provocado por la desestabilización que la respuesta a la pandemia genera en todo el entramado social, en particular en el sistema de salud. (Cuadro 1).
El impacto directo ha sido monitoreado y/o evaluado mediante indicadores reportados con frecuencia en los medios masivos, artículos científicos, y en bases de datos internacionales y nacionales, como: i) incidencia diaria, ii) casos activos diarios, iii) casos fallecidos (letalidad), iv) casos diarios graves y/o críticos, etc. Otro indicador del impacto directo, menos reportado y conocido es la carga por COVID-19, tanto por mortalidad como por morbilidad. Este último cuantifica los años de vida potencial perdidos (AVPP) debido a las muertes prematuras provocadas por la COVID-19, y los AVPP atribuibles a la pérdida de calidad de vida generada por haber padecido COVID-19; otra manera de interpretar este indicador es que cuantifica el impacto de la enfermedad, en este caso la COVID-19, en la esperanza de vida saludable.
Un indicador medular del impacto directo es, sin dudas, la mortalidad por COVID-19. Sin embargo, su utilidad se ve lastrada por el hecho de que la definición de “fallecido por COVID-19” cambia de un país/región a otro: (9 por ejemplo, en algunos países se exige que el fallecido haya tenido un PCR positivo, mientras que en otros basta que haya tenido algunos de los síntomas relevantes. La otra limitante de este indicador es que no recoge el efecto desestabilizador de la pandemia (y la respuesta a la misma) sobre el sistema de salud en su conjunto.
Desde finales del 2020 se emplea a nivel internacional, con frecuencia creciente, un indicador que recoge parte importante del impacto directo y del indirecto de la COVID-19 sobre el sistema de salud en su conjunto: este indicador es la mortalidad excesiva porcentual (MortExc%). 8,10,11,12,13) (Véase Cuadro 1 para una posible ubicación de la MortExc% en el contexto de los distintos tipos de impacto asociados a la COVID-19).
El objetivo de este trabajo fue examinar el comportamiento de la MortExc% en Cuba y en algunos otros países del mundo hasta el primer semestre del 2021.
Como los datos de mortalidad necesarios para el cálculo de la MortExc% en Cuba para el 2021 no estaban disponibles al momento de la preparación de este manuscrito, se hace una estimación muy preliminar de este indicador para algunos meses críticos del 2021, en los que la incidencia de infectados fue muy alta.
MÉTODOS
Estudio descriptivo con un diseño longitudinal. Se describió el comportamiento del indicador MortExc% en Cuba para los 12 meses de 2020, y se comparó con el comportamiento en otros países, en particular del área Latinoamericana, para los 12 meses de 2020 y algunos de 2021.
Se utilizaron los datos de MortExc% obtenidos de Our World in Data (OWID) 14disponible en www.owid.org (datos descargados el 19 de octubre 2021); en este sitio se incluyen los datos de mortalidad de Cuba hasta finales del 2020.
La mortalidad excesiva porcentual (MortExc%) se define como el incremento porcentual de la mortalidad (por todas las causas) observada con respecto a la esperada, para un periodo y un lugar determinado. 11) Es decir,
Para la evaluación del impacto sanitario global de la COVID-19, se utiliza generalmente como MortEsp una de las dos siguientes opciones: i) la media del total de fallecidos por todas las causas, del periodo (mes/semana) de interés para los 5 años previos, o ii) la proyección del total de fallecidos por todas las causas, basada en la recta de regresión de mejor ajuste usando los periodos de tiempo de interés de los 5 años previos. 11
Los países incluidos en este análisis se seleccionaron a partir de los siguientes criterios: i) países en los primeros 100 lugares del Human Development Index (http://hdr.undp.org; descargado en julio 2020), ii) que tienen más de un millón de habitantes, 15) y iii) para los que cuentan con datos en el OWID hasta al menos julio de 2021 (www.owid.org; datos descargados el 19 de octubre 2021). Cincuenta países cumplían con estos 3 criterios; incluyendo a Cuba, que cumple con los dos primeros, un total de 51 países fueron finalmente incluidos en este estudio.
El criterio de inclusión i) tuvo como propósito estudiar países con estadísticas de salud confiables, en particular las relacionadas con la COVID-19, pero esta aspiración puede que haya quedado lejos de concretarse.
Las variables empleadas en este estudio son la mortalidad excesiva porcentual (MortExc%) e incidencia, en ambos casos mensual, entre enero 2020 y julio 2021. En el caso de Cuba, no se contó con los datos para 2021.
Hasta el momento de realizarse este trabajo (marzo 2022), el pico de incidencia en Cuba se alcanzó en agosto 2021, con 268 259 nuevos casos detectados en ese mes. Dado que los datos de MortExc% de Cuba para 2021 no aparecen en OWID, y al no contar con los datos de mortalidad para Cuba en ese año, lo que nos habría permitido calcular la MortExc% para cada uno de los meses del 2021, nos propusimos obtener un estimado muy preliminar del valor de la MortExc% en Cuba para agosto del 2021.
Para ello se usaron los picos de incidencia (x100 000 habitantes) y los correspondientes valores de la MortExc%, para los seis países latinoamericanos incluidos en este estudio, y que por lo tanto cuentan con datos de la MortExc% para, hasta al menos, julio de 2021: Ecuador, México, Perú, Paraguay, Brazil y Chile. A partir de estos datos, se usó la recta de mejor ajuste para estimar el valor de la MortExc% para Cuba dado su pico de incidencia en agosto (de 268 259 casos).
Se recalcularon los valores de MortExc% para Cuba en el 2020. Se empleó un modelo de recta de regresión para tratar de ajustar la MortExc% a los picos de incidencia, para un grupo seleccionado de países latinoamericanos.
Este es un estudio descriptivo, donde no se seleccionan muestras de correspondientes poblaciones. No se plantea hacer inferencias a la población, porque trabaja con las poblaciones de interés. Por lo tanto, no se hace uso de pruebas de significación estadística.
Consideraciones éticas.
Los datos utilizados son extraídos de bases de datos internacionales, donde no hay la menor referencia a la identidad de las personas involucradas.
RESULTADOS
Al analizar las muertes observadas y las esperadas, y la MortExc% para Cuba, desde enero 2020 hasta diciembre 2020, se observó que durante el año 2020 la MortExc% se mantuvo relativamente cercana al valor 0. El Gráfico 1, representando la última columna de la Tabla 1, facilita apreciar lo antes dicho. El valor cercano a 15% de la MortExc% para diciembre pudiera parecer excesivo, pero calificar adecuadamente esta cifra requiere de dos puntos de referencia: i) el comportamiento del indicador en Cuba para años prepandemia (antes de 2020), lo que no estuvo dentro de los propósitos de este estudio, y ii) el comportamiento del indicador en otros países, lo que sí se hizo y se presenta a continuación. (Tabla 1).(Gráfico 1).
Se pudo observar que muchos de los países incluidos en el estudio tuvieron valores de la MortExc% de al menos 50%, tanto durante 2020 como durante 2021. Obsérvese el caso de Azerbaijan, por ejemplo, que en diciembre 2020 registró una cifra de muertes tres veces superior a la cifra de muertes esperada, lo que equivale al valor de la MortExc% de 200 % observado. (Gráfico 2).
Del análisis de los Gráficos 1 y 2 se desprende que, en comparación con los países incluidos en este estudio, Cuba tiene un comportamiento en este indicador muy estable y bajo durante casi todo el año 2020.
El análisis de los rangos (de mejor a peor) de algunos (28) de los 51 países incluidos en este estudio con respecto a la MortExc% para el periodo (acumulado) marzo 2020-diciembre 2020 (ver en ANEXO el listado de los 51 países incluidos en este estudio), demostró que Cuba ocupa el lugar 8 (MortExc%=0, 44 %), con mejores resultados que los otros seis países latinoamericanos incluidos en este estudio: Paraguay (7,28 %), Chile (13 %), Brazil (15,95 %), México (38,88 %), Ecuador (51,28 %) y Perú (69,04 %). (Tabla 2).
Tabla 2 Rango (de mejor a peor) según mortalidad excesiva %, para algunos (28) de los 51 países incluidos en el estudio
La tabla 3 presenta los datos usados para intentar estimar el valor de la MortExc% para Cuba, en el mes de agosto del 2021, cuando alcanzó su pico de incidencia de casos (2368 x 100000 hab.). Las columnas B y C muestran los picos de incidencia y los meses en que éstos se observaron, para los países en la columna A. La columna D muestra los picos de incidencia x 100000 hab. (=100000 * columna B / columna E), la columna E las poblaciones usadas para el cálculo de la columna D, y la columna F muestra las MortExc% observadas para todos los países (tomadas de OWID), excepto para Cuba, la que fue estimada en 132 %. La ecuación de la recta de mejor ajuste fue Y=103+0.0123*X donde Y es la MortExc%, y X el pico de incidencia x 100000 habitantes, en ambos casos para los meses relevantes, y para los seis países latinoamericanos ya mencionados. La bondad del ajuste es muy baja, R2 = 0.0025, lo que indica que la incertidumbre asociada a esta estimación es muy grande. Los autores consideran que la principal razón es que el valor de la MortExc% depende no sólo de la incidencia de COVID-19, sino de otros muy importantes factores como por ejemplo, la fortaleza (organizativa y financiera) del Sistema Sanitario en cuestión, y las intervenciones no farmacéuticas (INF) implementadas por los Gobiernos para controlar la dispersión de la enfermedad. (Tabla 3).
Tabla 3 Picos de incidencia (x100000 hab.) y correspondientes valores de MortExc%, para los países latinoamericanos incluidos en el estudio
*Estimación obtenida a partir de la recta de mejor ajuste Y=103+0.0123*X, donde X es el pico de incidencia( x 100000 habitantes), columna D y Y es la MortExc%, columna F, usando los datos de los países latinoamericanos listados, excepto Cuba.
DISCUSIÓN
Como puede suceder con cualquier indicador que trate de reflejar el impacto sanitario global de la COVID-19 sobre un país o región, caso del que se ocupa este artículo, la mortalidad excesiva porcentual (MortExc%) adolece de una determinación clara de sus factores causales. En otras palabras, la pregunta sobre “qué proporción de la MortExc% observada en el 2020 y años subsiguientes en Cuba, es atribuible a la COVID-19 o a cada uno de los factores contextuales mencionados en la introducción a este trabajo”, no es posible responderla con certeza.
De todas maneras, es notable observar que durante todo el 2020 los valores de la MortExc% en Cuba fueron bajos, lo que refleja el poco efecto desestabilizador que tuvo la pandemia sobre el sistema de salud cubano durante el 2020, excepto quizás en diciembre 2020.
No contar para este trabajo con los datos de mortalidad en Cuba durante 2021 impide evaluar el impacto, entre otros potenciales factores, de la pandemia sobre la MortExc%. Como ya se mencionó en la sección de resultados, no hay dudas de que este último indicador toma valores que dependen de múltiples factores, no sólo de la incidencia de casos de la COVID-19; entre ellos podemos mencionar la capacidad del Sistema de Salud (entre ellos, número de médicos, enfermeras y personal paramédico, número de camas en hospitales, número de salas de terapia intensiva, y cantidad y calidad de los medicamentos), cantidad e intensidad de las medidas restrictivas impuestas para controlar la transmisión del SARS-CoV-2 (las INF), la fortaleza de la economía, etc.
Aunque hemos intentado una estimación de la MortExc% para agosto 2021 en Cuba (ver Tabla 3), los elementos antes mencionados nos hacen descartarla como un ejercicio útil.
Un análisis sereno de los impactos directos e indirectos de pandemias como la COVID-19 requiere reconocer que los esfuerzos por reducir el primero, la morbimortalidad por COVID-19, puede provocar, y muchas veces conlleva a, que aumente el segundo, la morbimortalidad por otras causas no COVID-19. El hecho de que los recursos con los que se cuenta en un lugar y momento determinados son finitos provoca inexorablemente que la canalización de recursos hacia algunas áreas genere desabastecimiento en las restantes.
Una de las principales virtudes del indicador MortExc% es que permite valorar los resultados de los esfuerzos que se hacen en las dos direcciones, reducir el impacto directo sin que aumente excesivamente el impacto indirecto, dado que los dos son igualmente importantes para nuestra población.
En este trabajo se ha abordado el impacto de la pandemia por COVID-19 en Cuba sobre la mortalidad, tanto la directa (muertes por COVID-19) como la indirecta (muertes por otras causas no COVID-19), lo cual forma parte importante, pero no exclusiva, del impacto sobre la salud de nuestra población. En particular ha quedado fuera de este trabajo el impacto sobre la calidad de vida de la población, determinada por la morbilidad de la enfermedad y sus secuelas.
Para cuantificar el impacto global sobre la mortalidad se ha empleado el indicador MortExc%, que junto con otros indicadores epidemiológicos como la incidencia, casos activos, y letalidad por COVID-19, permiten evaluar de manera más integral el desempeño de nuestro Sistema de Salud en el enfrentamiento a esta crisis, y facilita comparaciones internacionales más robustas.
En el valor de la MortExc% para un lugar y momento determinados intervienen varios, diríamos que muchos, factores, no sólo la tasa de incidencia que se haya observado; y uno de ellos, interesantemente, son las INF. Dentro de las INF incluyen, fundamentalmente las (re-)asignaciones de recursos, la comunicación de riesgos (radio, televisión, redes sociales), el distanciamiento social y las restricciones de viaje; son las acciones fundamentales con las que cuentan los gobiernos para controlar la expansión de la COVID-19 y evitar el colapso de los sistemas sanitarios, y cada gobierno implementa su propia combinación de INF con el propósito de lograr los mejores resultados. 16
Se puede concluir que la MortExc% en Cuba se mantuvo muy baja durante todo el 2020, y aunque no se cuenta con los datos de mortalidad del 2021 para calcular el indicador en ese año, los datos de incidencia especialmente elevados que se observaron en Cuba, en agosto del 2021, y en general en el tercer trimestre de ese año, entre otros factores, sugieren que en ese periodo la MortExc% puede haber sido no tan baja. Cuando se disponga de los datos de mortalidad para Cuba en el 2021 se podrá calcular la MortExc% para ese periodo, en particular para el trimestre julio-agosto-septiembre 2021.
Está claro que algunas de estas INF, al mismo tiempo que contribuyen a controlar la expansión de la epidemia, pueden propiciar el incremento de la morbilidad y la mortalidad por otras enfermedades (cuyas causas fundamentales se deben a las reasignaciones de recursos y las restricciones de viaje), y por lo tanto pueden, contraproducentemente, incrementar la MortExc%. De donde se deriva que el enfrentamiento de cualquier gobierno a la pandemia debe calibrar las numerosas INF disponibles, en función de minimizar la MortExc%, más que minimizar la mortalidad por COVID-19.
La modelación adecuada de la MortExc% a partir, al menos de factores predictores como la incidencia de la enfermedad, fortaleza (organizativa y financiera) del Sistema Sanitario, las INF gubernamentales para controlar la dispersión del contagio, cobertura de vacunación, se llevará a cabo por nuestro equipo próximamente. Los resultados de esta modelación brindarán información importante para, entre otros aspectos, lograr acercarnos a una adecuada calibración de las INF mencionadas en el párrafo previo.
Nos parece adecuado el empleo de otro indicador del impacto global (directo e indirecto) de la COVID-19, además de la MortExc%, que denominaríamos como AVPP-Exc%, en esencia derivado del primero, y basado en los DALYs17,18,19 Los AVPP-Exc% se definirían como los años de vida potencial perdidos en exceso, debido/atribuibles a la COVID-19, analíticamente:
De forma similar que para el indicador MortExc%, se utilizaría como 𝐴𝑉𝑃𝑃_𝐸𝑠𝑝 una de las dos siguientes opciones: i) la media del total de AVPP por todas las causas, del periodo (mes/semana) de interés para los cinco años previos, o ii) la proyección del total de AVPP por todas las causas, basada en la recta de regresión de mejor ajuste usando los periodos de tiempo de interés de los cinco años previos.
También es recomendable que, de observarse eventualmente cifras elevadas de la MortExc% para julio-agosto-septiembre del 2021, se estudie la mortalidad por causas mes por mes; ello arrojaría alguna luz acerca de qué servicios de salud pueden haber sido afectados como consecuencia de una posible saturación de nuestro sistema sanitario.
Finalmente, sería interesante desglosar el impacto global sobre la mortalidad de la COVID-19 según sexo, grupos de edad y provincias del país; ello nos daría información, entre otros temas, acerca de en qué territorios y grupos poblacionales hubo mayor o menor equilibrio entre el impacto directo y el impacto indirecto de la COVID-19 sobre la mortalidad de la población cubana en el periodo 2020-2021.
