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Introducción
El sobrepeso y la obesidad son problemas de salud que afectan a gran parte de la población mundial con un incremento durante los últimos 10 años.1) En los Estados Unidos la prevalencia de obesidad infantil se ha triplicado a partir 1970.2 En Europa, las cifras de obesidad y sobrepeso en niños son alarmantes, con un rango entre 16,9% en la población belga hasta 49% en Italia.3) En Ecuador, la prevalencia de sobrepeso y obesidad según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), alcanza 29.9% de niños, y se incrementa en adultos hasta 62.8%. Las consecuencias de este hecho se vinculan con las principales causas de muerte en el país.4 Una alternativa en la prevención del sobrepeso y la obesidad es la regulación nutricional desde etapas tempranas de la vida.5 El papel de la lactancia materna (LM) y la introducción de alimentos en la protección contra enfermedades de tipo metabólicas puede ser una pieza clave en esta estrategia. Las investigaciones sugieren que el suministro prolongado de leche materna evita la aparición de esta afección en la niñez, adolescencia y adultez.6 También se atribuyen efectos perjudiciales y una programación metabólica no adecuada por la introducción de alimentos en etapas tempranas de la vida.7,8,9
Una de las hipótesis asociadas a este efecto protector es la llamada programación metabólica que ocurre en etapas prenatales y postnatales tempranas al producir cambios en el metabolismo del individuo a largo plazo y de manera permanente.10,11
Objetivo
El objetivo de este estudio es asociar la alimentación temprana del recién nacido con el sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes de la Unidad Educativa “César Dávila Andrade” en Cuenca, Ecuador, durante el período octubre-2016 a marzo-2017.
Material y métodos
Se realizó una investigación observacional de tipo descriptivo. La población de estudio se correspondió con 234 niños y adolescentes que cursaron estudios en la Unidad Educativa “César Dávila Andrade”, en la ciudad de Cuenca, Ecuador durante el período noviembre de 2016 a enero en 2017.
El cálculo del tamaño muestral se realizó por medio de la fórmula para población finita con proporción conocida (30%), nivel de confianza de 95%, precisión de 5%, y 5% esperado de pérdidas. El total de la muestra correspondió a 137 estudiantes, seleccionados mediante muestreo probabilístico por conglomerados de iguales proporciones para cada uno de los grupos ontogénicos del desarrollo (35 niños/as y 102 adolescentes).
La inclusión en la muestra procedió a partir de la voluntariedad de participación y consentimiento del representante legal. Como criterio de exclusión se consideró el padecimiento de enfermedades crónicas con diagnóstico médico.
Se procedió a la recolección de datos por medio de encuesta validada en una población piloto de padres de familia (alfa de Cronbach de 0,76). El cuestionario fue aplicado a estos, quienes colaboraron con información precisa, previa explicación de su completamiento en sesión de trabajo conjunta. Se incluyó preguntas sociodemográficas como edad, sexo y lugar de residencia, así como características de la gestación y nacimiento (duración de la gestación, peso al nacer). Se incluyeron además interrogantes sobre la duración total de LM y de forma exclusiva, momento del destete, antecedentes familiares de obesidad y diabetes, estado nutricional de la madre en el embarazo, diabetes gestacional y actividad física del estudiante.
Las mediciones antropométricas de talla y peso fueron realizadas con un tallímetro y una balanza digital (calibrada), según el manual de procedimiento del Ministerio de Salud de Ecuador.12 Se calculó el Índice de Masa Corporal (IMC) a partir de la razón de Peso (kg)/Talla2(m). La estimación del estado nutricional correspondió al percentil del IMC, según lo descrito por la OMS para la edad y sexo del individuo.13) Se clasificaron como Sobrepeso a los individuos con un percentil entre 95-97 y Obesos aquellos con percentil mayor a 97.
Análisis Estadístico
Los datos fueron procesados mediante software estadístico IBM SPSS 23.0 y se usó análisis de frecuencia, medidas de tendencia central y posición (media, intervalos de confianza) y dispersión (desviación estándar). Las diferencias entre grupos se establecieron mediante prueba T de comparación de medias para diferentes grupos. Las diferencias de proporciones y asociación bivariada fueron estimadas mediante tablas cruzadas (Prueba Z de comparación de columnas y prueba X2). La estimación de riesgo empleó odds ratio con intervalos de confianza a partir del análisis bivariado y confirmado mediante regresión logística binaria. El nivel de significación de todas las pruebas fue de 0,05.
Procedimientos éticos
El estudio garantizó la protección de los participantes de la Institución Educativa, al cumplir con las normas de Helsinki, de manera que no se intervino sobre la integridad física y psicológica del estudiante y tutores participantes. Se realizó el consentimiento informado a los padres de familia y otorgó información relevante y decisiva para la participación consciente y voluntaria. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la UCACUE.
Resultados
Características sociodemográficas de la muestra
La edad promedio de niños y adolescentes fue de 13,32 años (SD=5,06 años). La distribución por grupos etáreos mostróç 25,5% de niños y 74,5% de adolescentes con diferencias significativas (X2=73,876; p=0,000). La distribución de frecuencia relativa según el sexo fue similar para masculino (48,2%) y femenino (51,8%) (X2=0,182 NS).
El período de gestación fue a término (75,2%) de manera mayoritaria, con una baja frecuencia pretérmino (5,8%) y postérmino (19,0%) (X2=111,586; p=0,000). El peso al nacer se correspondió con normopeso (85,4%) como la frecuencia predominante, siendo ínfimo el sobrepeso (0,7%) y bajo peso (13,9%) (X2=170,686; p=0,000). La actividad física de tipo moderado o intenso es elevada (65,7%) (X2=13,496; p=0,000), con independencia del sexo (X2=1,461; NS) y el período ontogenético del desarrollo (X2=0,686; NS).
El análisis de la variable IMC reveló una distribución normal (KS p=0,200). La media grupal fue de 20,04 con un IC 95% de 19,26-20,82 y una SD de 4,61. Se apreciaron diferencias significativas para el IMC, según el grupo ontogenético (Prueba T comparación de Medias, t=13,295; p=0,000). El grupo de niños(as) tuvo menor IMC (14,98) que los adolescentes (21,78) con IC 95% para la diferencia entre -7,81 y -5,43. La comparación según género mostró ligeras diferencias significativas con un mayor IMC para sexo femenino (Prueba T comparación de Medias, t=2,356; p<0,05; IC 95% diferencia 0,293-3,364).
La prevalencia de obesidad o sobrepeso fue de 20,4% (X2=47,891; p=0,000) con un comportamiento similar según sexo (X2=1,114; NS) y edad ontogenética (X2=0,314; NS).
La distribución según grupos de edades correspondió a 17,1% para niños con un ascenso a21,6% para los adolescentes.
El tiempo de LM se muestra en la Figura. La práctica de LM fue de 93,4%, siendo significativa la diferencia con los no lactantes (X2=102,869; p=0,000) y sin diferencias según el sexo (Prueba Z; p>0,05). La agrupación de las categorías mostró que 38,7% lactó menos de 6 meses siendo significativamente menor que la proporción de lactantes por 6 meses o más (X2=7,015; p<0,05). La LM exclusiva por menos de 6 meses fue significativamente inferior (37,9%) al grupo que lactó de manera exclusiva durante 6 meses (55,5%), (X2=6,023; p<0,05).
El destete antes de los 6 meses fue realizada en 44,5% de la muestra con diferencias no significativas a la introducción de alimentos a partir de los 6 meses de edad (X2=1,642; NS).
El análisis bivariado mostró independencia entre el estado nutricional y las variables peso al nacer (X2=0,003; NS), tiempo de gestación (X2=13,496; p=0,000) y antecedentes familiares de obesidad y diabetes (X2=4,566; NS). Sin embargo, las variables tiempo de LM (X2=9,723; p=0,002), destete (X2=10,312; p=0,002) y actividad física (X2=10,890; p=0,002) mostraron asociación significativa. El odds ratio y la prueba Z de proporciones se muestran en la Tabla 1. La lactancia por menos de 6 meses, la actividad física leve y la introducción de alimentos antes de los 6 meses de edad incrementan el riesgo de sobrepeso u obesidad en la muestra estudiada.
El impacto definitivo de las variables mediante regresión logística binaria confirmó la asociación encontrada por análisis bivariado. El análisis por Método de introducción por pasos y el Método progresivo de A Wald mostró que no hay diferencias entre las propiedades de ambos modelos y las variables que lo conforman. Las variables independientes incluidas en el modelo fueron Duración de LM, Destete y Actividad física. El resto de las variables fueron excluidas por su baja significación estadística (p>0,05 o poder predictivo escaso con OR no significativo). No se encontraron variables de confusión o de interacción posterior al análisis bivariado estratificado y de regresión logística binaria al no existir diferencias entre los OR crudos y los OR ponderados en presencia de las variables confusoras o de interacción.
Tabla 1 Comparación de proporciones del Estado nutricional según la duración de la lactancia materna, actividad física y destete.
Cada letra del subíndice denota un subconjunto de estado nutricional agrupado, categorías cuyas proporciones de columna no difieren de forma significativa entre sí en el nivel 0,05.
Estado nutricional (Sobrepeso/obesidad) x Duración LM (menor a 6 meses)
OR= 3,80; IC 95% 2,344-6,176
Estado nutricional (Sobrepeso/obesidad) x Destete (Antes de los 6 meses)
OR=4,15; IC 95% 2,371-7,225
Estado nutricional (Sobrepeso/obesidad)x Actividad Física (Leve)
OR= 4,07; IC 95% 2,611-6.335
Las características del modelo obtenido por regresión logística binaria se muestran en la Tabla 2.
El modelo, aunque reúne un poder diagnóstico elevado de 82,3% de la muestra y especificidad excelente de 95,2%, tiene una sensibilidad muy baja con apenas 35,7%. La interrelación de las variables en este modelo permite explicar hasta 25,3% de la varianza del sobrepeso y la obesidad. El resto de 75% puede ser explicado por otras variables no controladas en la investigación. Aun cuando el modelo no resulta adecuado de manera integral, se confirma las variables Duración de LM, Destete y Actividad física como variables independientes que están asociadas al Sobrepeso y la Obesidad.
Tabla 2 Características del modelo que explican la integración de variables nutricionales y sociodemográficas.
| B | Error estándar | Wald | Sig. | Exp(B) | 95% I.C. para EXP(B) | |||
| Inferior | Superior | |||||||
| Paso 1a | Actv_Fis_Dicot(1) | 1,404 | 0,442 | 10,065 | 0,002 | 4,070 | 1,710 | 9,686 |
| Constante | -1,972 | 0,322 | 37,531 | 0,000 | 0,139 | |||
| Paso 2b | Actv_Fis_Dicot(1) | 1,282 | 0,458 | 7,852 | 0,005 | 3,604 | 1,470 | 8,836 |
| Destete(1) | 1,303 | 0,477 | 7,476 | 0,006 | 3,682 | 1,446 | 9,371 | |
| Constante | -2,634 | 0,445 | 35,068 | 0,000 | 0,072 | |||
| Paso 3c | Actv_Fis_Dicot(1) | 1,225 | 0,470 | 6,799 | 0,009 | 3,405 | 1,356 | 8,552 |
| Intro_Alimt_6meses(1) | 1,144 | 0,490 | 5,462 | 0,019 | 3,140 | 1,203 | 8,199 | |
| durlactmatagrup(1) | 1,103 | 0,474 | 5,409 | 0,020 | 3,014 | 1,190 | 7,637 | |
| Constante | -3,049 | 0,508 | 36,063 | 0,000 | 0,047 | |||
a. Variables especificadas en el paso 1: Actv_Fis_Dicot. - Actividad física realizada (Leve).
b. Variables especificadas en el paso 2: Destete - Introducción de alimentos antes de 6 meses.
c. Variables especificadas en el paso 3: durlactmatagrup.- LM por al menos 6 meses.
Discusión
El sobrepeso y la obesidad en Ecuador constituyen una alarma para instituciones de salud y educación con vistas a su tratamiento y prevención. La magnitud del problema en salud que se avecina se refleja en una prevalencia poblacional de 62,8%, al tener en cuenta la asociación con afecciones cardio y cerebrovasculares, diabetes, síndrome metabólico y cáncer.14,15 Investigaciones previas reportan períodos críticos del desarrollo en la niñez con el desarrollo del sobrepeso en etapas tempranas de la vida, y se asocia al depósito de grasa extraviceral y obesidad abdominal.16
Las proporciones de sobrepeso y obesidad en la muestra son inferiores a los valores descritos en 2014 por el Ministerio de Salud de Ecuador según los grupos etáreos estudiados (32,5% niños/as y 26,2% adolescentes) para Ecuador y la Región del Azuay.4) Esta disminución quizás se asocie a las campañas educativas en hábitos de alimentación y cambios en los patrones de actividad física durante la educación institucional en el pasado reciente. Aún cuando hay una tendencia a la disminución del sobrepeso y obesidad en la región, existen factores de riesgo social como elevado consumo de alimentos calóricos y comida chatarra, baja ingesta de frutas y vegetales17,18,19 e incremento en actividades recreativas mediante juegos electrónicos, uso de computadoras y teléfonos celulares con actitud pasiva frente a la realización de ejercicio físico.16,20 También es importante resaltar otros riesgos sociopolíticos como la escasa inversión del PIB en materia de servicios de salud e investigación que realizaba Ecuador hasta 2014.21
El enfoque actual del tratamiento al sobrepeso y la obesidad aborda las dimensiones nutricional, educativa y médica con una visión en la promoción de salud.22 Una etapa clave en este proceso es la identificación de factores de riesgo y variables asociadas al fenómeno con vistas a su intervención.
El ejercicio físico está documentado en numerosas investigaciones como variable protectora contra el sobrepeso y obesidad.5,23 La actividad física permite el gasto de calorías a través de la contracción muscular, evita el almacenamiento de grasas en el organismo y el desarrollo del tejido adiposo y constituye una de las variables de asociación más importante que la propia ingesta calórica.16
La alimentación temprana en el período neonatal tiene momentos bien definidos con la LM y la introducción de alimentos. A partir de las recomendaciones de la OMS, en Ecuador se promueve la LM como la principal vía de alimentación del recién nacido en sus primeras etapas de vida.24 Existe un detrimento de 6% de la prevalencia de LM con respecto al valor nacional, lo que es una señal de alarma para autoridades de salud en la región. Sin embargo, la prevalencia de LM exclusiva fue superior al comportamiento del país (43.8%) y similar a la región geográfica de la Sierra ecuatoriana.4 Los patrones culturales unido a una educación sistemática han enfatizado la relevancia de la lactancia en la alimentación del recién nacido y el bienestar futuro del individuo. Existen estudios que avalan la LM como elemento protector en el padecimiento de la obesidad.25,26 por mecanismos de programación metabólica. En Ecuador, una investigación asocia protección contra el sobrepeso y obesidad cuando hay LM exclusiva un período de 4-6 meses.27 Aunque la investigación realizada reafirma los hallazgos ya descritos y la importancia de la leche materna en la salud del individuo, no se apreció la influencia de la LM exclusiva como factor protector.
Algunos mecanismos moleculares claves en la compleja red obesogénica se han identificado como blancos de modulación por efecto de lactancia materna. Las hipótesis propuestas sugieren la regulación del apetito mediado por hormonas como la leptina, ghrelina, adiponectina y otros factores orexigénicos y anorexigénicos, la hipótesis de la proteína temprana y la transformación de la microbiota intestinal por la leche materna.26
Los efectos atribuidos a la lactancia materna incluyen mecanismos que modulan la expresión del PPARγ Ala12, y mitigan el alto riesgo del obesidad.28 Se propone la protección por lactancia materna en individuos con predisposición genética y evitar un incremento del IMC en estadios posteriores de la vida. Investigaciones previas han reportado protección contra la aparición de esteatosis hepática no alcohólica por lactancia materna prolongada por más de 6 meses.29) El mecanismo quizás se relacione con el aporte de la leche materna de sustancias bioactivas (DHA) que actúan como moduladores de mecanismos epigenéticos relacionados con el balance metabólico lipídico.30
El papel de la introducción de alimentos y su asociación con la obesidad y el sobrepeso es menos documentado, y se vincula la introducción de leche artificial como factor de riesgo.31) Estas investigaciones priorizan el tipo de alimento, sin contemplar el momento de introducción. El inicio de otros tipos de alimentación antes de los 6 meses fue elevado, aunque inferior al reporte nacional (55,0%), y corroboró a la LM como la principal vía de alimentación antes de los 6 meses de edad en la región de la Sierra ecuatoriana. Contrastando con los datos encontrados, un estudio en Ecuador reporta que la introducción de alimentos posterior a los 6 meses ocurre solo en 15% de los niños. También es divergente la ausencia de asociación del momento de destete con el sobrepeso y obesidad. Sin embargo, se plantea asociación significativa con el tipo de alimento introducido, sobre todo de tipo cereales calóricos,27) variable no contemplada en la presente investigación. La introducción temprana de alimentos, unida a patrones culturales propone la ingesta de un exceso de calorías con mayor secreción de insulina y activación de enzimas reguladoras del metabolismo de lípidos. Estudios posteriores deben corroborar dicho hallazgo a partir del control de variables como el tipo y frecuencia de alimento introducido.
La ausencia de asociación del sobrepeso y obesidad con otras variables reconocidas en la literatura como el peso al nacer, el estado nutricional de la madre y el período de gestación indica la existencia de mecanismos diferentes en la generación del sobrepeso y la obesidad y reafirman su carácter multifactorial. El valor cercano a la significación en la asociación del estado nutricional y los antecedentes familiares sugiere que sea una variable a considerar en estudios posteriores.
La interpretación y generalización de estos resultados debe ser con cautela debido a las limitaciones del diseño de estudio retrospectivo, aun cuando los autores consideran confiables los datos obtenidos y la información generada. La triangulación de unidades de observación y el entrenamiento previo del facilitador permitió que solo se plasmaran respuestas con un alto grado de certeza, y disminuyera el error aleatorio en la investigación. También la ausencia de control de un mayor número de variables sociodemográficas y nutricionales como los hábitos nutricionales actuales, tipo y cantidad de alimento en el destete limita el alcance y generalización de estos resultados. Este control de variables puede mejorar el poder predictivo del modelo de regresión logística sobre la obesidad y el sobrepeso.
Conclusiones
La lactancia materna y el destete están asociadas al sobrepeso y obesidad desde etapas tempranas del desarrollo humano. El valor explicativo que tienen en niños y adolescentes es relevante y se sugiere su empleo en programas educativos y preventivos en salud.
Recomendaciones
Con vistas a incrementar la confiabilidad y validez de los resultados en futuras investigaciones, se propone mayor triangulación de unidades de observación y entrenamiento del facilitador. También la realización de investigaciones prospectivas con un alto grado de control de las variables puede favorecer este propósito. El estudio debe extenderse a una mayor cantidad de muestras de otras instituciones educativas para lograr una generalización poblacional.
