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Introducción
La medicalización e institucionalización del parto se han expandido con el fin de mejorar indicadores de atención obstétrica, reducir tasas de morbimortalidad materna y neonatal. Sin embargo, un mortinato -defunción o mortinatalidad desde las 22 semanas gestacionales- es un evento del embarazo, que supone un resultado negativo para padres, familias y personal de salud involucrado.1,2,3,4,5,6
La defunción fetal está relacionada con el nivel de desarrollo de los países y sus niveles de ingreso económico. La falta de recursos podría ser el principal obstáculo al acceso de atención prenatal, síntoma de inequidades en salud.7,8 2,6 millones de fetos de tercer trimestre mueren anualmente en todo el mundo; 98% ocurrió en países en desarrollo, cifra estable desde 2011. Mundialmente, uno de tres mortinatos estaba vivo antes que comenzara el trabajo de parto y falleció por una causa de muerte prevenible.7,9,10,11
La creciente preocupación por el riesgo de mortinatalidad explica la intensiva vigilancia fetal intraparto y el aumento en frecuencia de cesáreas en países de medianos y altos ingresos; dado que la prevención debiera ser la estrategia adecuada, y para prevenir se precisa conocer el estado actual de la situación en mortinatos.7,9,12,13
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define mortinatalidad como el producto de la concepción nacido muerto antes o durante el trabajo de parto. Esta definición estándar, considera fetos ≥ 22 semanas gestacionales, o peso ≥ 500 gramos, o longitud corporal ≥ 25 centímetros.12
Debido a que los mortinatos a menudo no son pesados, el criterio edad gestacional es el más utilizado en Chile, en países de altos ingresos y se especifica así en la Clasificación Internacional de Enfermedades-Décima Revisión (CIE-10).9,12,14
La cifra confeccionada por Healthy People 2010 recomienda una tasa de 4,1 muertes fetales por cada 1 000 nacimientos. En Chile, al 2010, la cifra fue de 8,6 por 1 000 nacidos vivos, según la Guía Perinatal (edición 2015); sin embargo, los datos están desajustados, debido a que desde 2005 se extiende certificado de defunción a cualquier producto de la concepción. Por tanto, desconocemos la tasa real de mortinatalidad chilena.15,16
Los registros de mortinatalidad a nivel mundial son desprolijos y solo se conocen indicadores de mortalidad fetal en 36% del total de países (y muchos menos informan causas). Esto conlleva a subestimación de mortinatalidad en distintos países, lo que indica la necesidad de reforzar los sistemas de registro.15
Los estudios realizados acerca de los factores de riesgo de mortinatalidad que utilizan estadísticas vitales son limitados, en base a calidad de registros.
El débil conocimiento de causas de mortinatalidad se asocia a la creencia de que son inevitables; sin embargo, muchos factores vinculados a mortinatalidad son potencialmente modificables, como: infecciones, enfermedades crónicas no-transmisibles, factores nutricionales, drogas, tabaquismo, atención prenatal inadecuada, ausencia profesional del parto, nivel socioeconómico bajo, educación materna baja o nula, ruralidad y parto en casa.17
El objetivo de este trabajo es describir las causas de mortinatalidad en Chile entre 2002-2015, fundamentado en factores multidimensionales posiblemente asociados.
Material y Métodos
Se realizó un estudio transversal y analítico. Se utilizó la base de datos pública de DEIS del Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), los registros de mortinatalidad se encontraron en la página oficial de MINSAL, junto con la descripción de las variables en la base de defunciones fetales. Se utilizaron todos los años disponibles desde la base de datos. (18
La población correspondió a mortinatos ≥ 22 semanas gestacionales, sin criterios de inclusión y exclusión. Se eliminaron datos que no indicaran la semana gestacional o que la digitación fuera inverosímil a una semana gestacional.
Las causas de mortinatalidad correspondieron a 236 causas específicas de muerte en fetos ≥22 semanas para CIE-10, estas causas se reclasificaron en macro-causas de muerte, según mecanismo de muerte, que correspondió a la condición clínica atribuida a etiología precisa, posible o probable.19,20
Aquellos datos en que no se encontró registro de causa, se reconoció como “desconocida”. Se analizó la mortinatalidad desde las 22 semanas gestacionales, según criterio estándar de la OMS.19,21
La clasificación en macro-causas corresponde a muertes tipo: fetal, materna, placentaria, infección, trabajo de parto y parto, y desconocida, esto de acuerdo con criterios fundamentados en estudios internacionales, y validados por médicos expertos chilenos integrantes de la Comisión Nacional Obstétrica y Neonatal.22
Una de las variables independientes es edad gestacional que se dividió en: 22-27, 28-34 y ≥35 semanas, por la relación existente entre edad gestacional y peso promedio fetal de acuerdo con Recomendación sobre Curvas de Crecimiento Intrauterino.22,23
Otras variables independientes vinculadas a salud perinatal: edad materna y sociodemográficas: nivel educacional, lugar del parto y área de residencia, pueden ser identificadas como factores relacionados a inequidades en salud.24
Respecto a la variable lugar del parto se definió como lugar de ocurrencia de la defunción, siendo las categorías centro sanitario, casa o habitación, y otro lugar.
Se obtuvo la distribución de frecuencia y la proporción del total de muertes fetales según macro-causa y causa específica de mortinatalidad, para causa específica se informaron las primeras cinco de mayor frecuencia.
Para determinar la asociación entre variables se utilizó el test X2 con nivel de significación estadística p<0,05.
Resultados
Para el período 2002-2015, ocurrieron 17.952 casos de mortinatalidad y se registraron 225 causas de mortinatalidad de las 236 posibilidades de muerte. La tasa de mortinatalidad se mantuvo estable entre 2002 y 2015 (4,81 a 4,84 por 1.000 nacidos vivos), con una leve alza de 6,22 en 2009; aunque la mayoría de los años se mantuvo en 5,00 o por encima de este valor. También ocurrió un incremento ligero en 2006 que se aproxima a 6,0. (Figura 1). Durante el tiempo de estudio, las macro-causas tipo fetal y desconocido fueron las únicas que aumentaron.
El mayor porcentaje de muertes fetales se registró a las 35 o más semanas (35,63 %), seguido por 28-34 semanas (32,91 %) y, por último, en las 22-27 semanas (31,44 %).
La macro-causa tipo fetal es responsable de casi la mitad del total de muertes (47 %) y casi 1 de cada 3 mortinatos está involucrada la macro-causa de tipo placentaria (31,4%). (Figura 2).
En causas específicas, la mortinatalidad por hipoxia intrauterina está presente en 24,4 % de los casos. Más de 10 % del total de muertes se describe “no especificada”. (Figura 3).
En porcentajes menores están las causas: trastornos hipertensivos maternos 5,06 % (n=909); malformaciones congénitas múltiples 3,73 % (n=669); ruptura prematura de membranas 2,31 % (n=415) y corioamnionitis 2,03 % (n=364). El Síndrome de Edwards es el más letal de todos los síndromes, 1,61 % (n=289). (Tabla 1).
Las macro-causas de tipo fetales se presentan con mayor frecuencia al final del embarazo, en mujeres de 40 o más años, parto en centros hospitalarios y ruralidad. La macro-causa materna, se presenta más frecuentemente en tiempo gestacional 22 y 27 semanas, edad materna 30-39 años y parto en casa. La macro-causa placentaria es más frecuente en las semanas finales de embarazo, edad materna 30 a 39 años y parto en casa. (Tabla 2).
Tabla 2 Distribución de tres macro-causas más frecuentes según variables de estudio.
*Se informan las tres macro-causas más frecuentes, el restante porcentual equivale al resto de mortinatos.
Significación estadística: p<0,05.
La causa específica hipoxia intrauterina se presenta más proporcionalmente en embarazos entre 22 y 27 semanas gestacionales, edad materna menor de 20 años, nivel educacional materno básico, parto en centro hospitalario y ruralidad. La causa no especificada se presenta más frecuentemente entre las 22 y 27 semanas gestacionales y urbanidad. La causa específica anomalías morfológicas-funcionales placentarias es más frecuente entre las 28 y 34 semanas gestacionales, edad materna mayor o igual a 40 años, parto en casa y ruralidad. (Tabla 3).
Tabla 3 Distribución de cinco causas específicas más frecuentes según variables.
*Se informan las tres primeras causas específicas más frecuentes, el restante porcentual equivale al resto de mortinatos.
Significación estadística: p<0,05.
La asociación entre macro-causa tipo fetal fue significativa con edad gestacional, edad materna, lugar del parto y área de residencia (p<0,05). Para causa específica hipoxia intrauterina existe asociación significativa con edad gestacional, edad materna y nivel educacional materno (p<0,05).
Discusión
La salud prenatal y el análisis de defunciones fetales es relevante en países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), como también para países en desarrollo, pues refleja la atención obstétrica, calidad y el progreso sanitario.25
La tendencia mundial de las tasas de mortinatalidad es a la disminución y más notoriamente en países desarrollados. El efecto de la mortinatalidad en la economía y futura sociedad, indica la necesidad de acciones en la prevención de mortinatos. La mortinatalidad es uno de los problemas epidemiológicos que de tener tasas bajas podrían contribuir significativamente a la creación y formación de naciones saludables.26
Los resultados de este estudio son una aproximación diagnóstica que podría ayudar a la prevención de un nuevo suceso letal fetal a través del consejo reproductivo, cuidados prenatales y abordaje adecuado en el nuevo embarazo. Además de prevenir la morbilidad psicosocial de los involucrados y que también son víctimas de este evento, precisamente las intervenciones de apoyo emocional son extremadamente importantes, y los sistemas de salud deben responder a esta necesidad.27
Mientras Chile avanza en registros clínicos y bases de datos, aún existen problemas en la calidad de estos. Potencialmente exista baja rigurosidad en la asignación de la causa de mortinatalidad, fundamentado en que las opciones de muerte son 236, con segmentos de clasificación amplios, herramientas de detección bajas y débil investigación. (9
La tasa anual de mortinatalidad en el mundo se reduce, en Chile; esta aumentó levemente en la perspectiva 2002-2015. Pero en el análisis micro, existieron años en que se sobrepasó largamente la tasa máxima recomendada y se mantuvo alejado de indicadores de países de altos ingresos y del promedio OCDE. (19
En el análisis propio de las causas, los resultados de esta investigación son coincidentes a la literatura internacional. Los mecanismos de muerte tipo fetal y placentaria son más peligrosos a medida que avanza el embarazo, mientras que las macro-causas maternas e infecciosas no son tan relevantes en fetos peri-término. Existe proporcionalidad directa en la tríada: anomalías placentarias, avance gestacional y mortinatalidad en segundo-tercer trimestre.28
A mayor edad materna aumentan las macro-causas tipo fetal y materna. El grupo de embarazadas que comprende mujeres menores o iguales de 19 hasta 29 años se caracteriza por un ascenso del número de mortinatos y de todas las macro-causas de muerte. A mayor nivel educacional materno ocurren más mortinatos por macro-causa tipo fetal, materna, placentaria e infección. A mayor edad materna aumentan mortinatos por macro-causa tipo fetal, materna y desconocida, y disminuye para placentaria, infección, trabajo de parto y parto.
La mortinatalidad en trabajo de parto y parto se debe a problemas de cobertura, calidad y equidad en la atención del parto. Esta constituyente se puede reducir inicialmente con atención sanitaria de calidad en la mayoría de los embarazos.
A medida que progresa el embarazo, aumenta el número de mortinatos por hipoxia intrauterina, anomalía morfológica y funcional placentaria, desprendimiento y hemorragia placentaria y compresión del cordón umbilical.
Existe potencialmente baja rigurosidad en la asignación de causa de mortinatalidad, CIE-10 ofrece 236 opciones de mortinatalidad, con segmentos de clasificación amplios y no captura categorías fetales y placentarias significativas. Alrededor de 11% de mortinatos se les adjudica una causa viciada y sorprende que 1 de cada 4 mortinatos muera por hipoxia intrauterina sin detalle más definido. La inscripción de causa no especificada podría ser consecuencia de falta de experiencia del evaluador o insuficientes elementos para establecer causalidad y el de hipoxia a baja calidad de información, como resultado se obtienen certificados de defunción desprolijos.28
Puede existir un sobrediagnóstico de la causa no especificada e hipoxia intrauterina. Para disminuir el etiquetado desproporcionado de causas no especificadas para precisar estas, es necesario intervenir con: pruebas de cariotipo fetal, radiografía cuerpo total, histopatología placentaria, pruebas maternas de trombofilias hereditarias, perfil de TORCH e infección por Parvovirus, hormonas tiroideas, pruebas de Coombs indirectas y cultivo genital.28
La causa no especificada tiene menos acepciones a medida que se acerca al término, la hipótesis es que a esta altura del embarazo aumenta la certeza biológica de muerte o el evaluador está más comprometido en pesquisar causa de muerte en fetos mayores.
Distintas sociedades obstétricas aconsejan la asistencia del parto en centros sanitarios. En Chile, las políticas públicas recomiendan el parto institucionalizado. Países Bajos, país pro-libertad elección del parto, con 28 % de partos en casa, posee la tasa más alta de mortinatalidad (10 mortinatos por 1 000 nacidos vivos) comparado con países desarrollados; se considera que en otros países similares económicamente la tasa es 30 % menos. Puede ser un problema de protección financiera, pues en la mayoría de los países de la OCDE el parto en hospital público es gratuito, no así en Países Bajos.29
Es necesario adicionar variables al registro de mortinatos que incorporen componentes temporal, biológico y social de la madre, por ejemplo: muerte intraparto/ante-parto, ya que, la mayoría de los mortinatos intraparto son evitables, además de número controles prenatales, nuliparidad, período intergenésico, atención en sector público/privado, enfermedades crónicas no transmisibles maternas, consumo de sustancias en embarazo, índice de masa corporal, etnia, nivel socioeconómico y nacionalidad materna.25,28,30
Los países de altos ingresos buscan eliminar los mortinatos evitables y monitorean sus indicadores de cobertura, atención prenatal y promoción de la salud, cerrando brechas de inequidad y previniendo factores de riesgo en el control prenatal. Es demostrable entonces la posibilidad de reducir la tasa de mortinatalidad con atención sanitaria de calidad.25,31,32,33,34
Las limitaciones de este estudio son las características propias de los registros electrónicos y el número de datos acogidos como desconocidos. Además, el débil conocimiento de los casos impide afrontar la mortinatalidad desde las variables netamente biológicas en el abordaje de la evaluación del riesgo.
Conclusiones
La tasa de mortinatalidad se mantuvo más menos estable en el tiempo de estudio, solo las macro-causas tipo fetal y desconocidas fueron las únicas que aumentaron. La mortinatalidad en el tercer trimestre reflejó la más altas de las incidencias y la macro-causa tipo fetal es la más fuerte responsable de la mortinatalidad en Chile. Específicamente, la mortinatalidad por hipoxia intrauterina está presente en casi 1 de cada 4 mortinatos. Existe una brecha importante de mortinatos en los que no se especifica causa de muerte, siendo más frecuente entre las 22-27 semanas gestacionales.
La asociación entre macro-causa tipo fetal fue significativa con edad gestacional, edad materna, lugar del parto y área de residencia. Para hipoxia intrauterina existe asociación con edad gestacional, edad materna y nivel educacional materno.
Recomendaciones
Es necesario mejorar el sistema de recolección de datos con un sistema de clasificación estandarizada, pues las estimaciones de causalidad en la mortinatalidad se ven obstaculizadas por este motivo, ya que se desconoce la realidad de la muerte y dificulta el diseño de estrategias.
Desde lo promocional es eficaz mantener estados nutricionales normales y prevenir diabetes, hipertensión y tabaquismo, además de implementar guías actualizadas reforzando prácticas clínicas y auditorías perinatales, esta última es muy útil en identificar de causas subyacentes a la mortinatalidad.
El conocimiento de la situación actual favorece los aspectos preventivos en semanas gestacionales de término y la necesidad de mejorar el registro biopsicosocial de cada mortinato. La futura investigación en el campo de la mortinatalidad debe evaluar el riesgo del parto en casa en circunstancias de completa normalidad del eje materno-fetal, versus el centro hospitalario.
Finalmente, el descenso de la tasa de mortinatalidad será posible cuando se perfeccione la investigación ayudada con estandarización de especialistas, transversalidad de auditorías clínicas y una clasificación de causas conveniente.
