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Introducción
El término promoción de salud involucra la reorientación de las políticas públicas y por consiguiente de la organización y respuesta de los sistemas de salud a las necesidades de la población, y se aleja de un modelo reactivo a la enfermedad con el objetivo de transformar los perfiles epidemiológicos. En este orden, Cruz, et al.1 dan cuenta de los beneficios en la salud al aplicar el esquema básico de prevención en salud bucal a colectivos escolares, así como Ramos y Ramírez2 lo hacen integrando actividades de prevención específica y educación para la salud.
La promoción de salud es uno de los pilares sobre el cual los servicios estomatológicos del primer nivel de atención deben sostenerse; en este sentido, policlínicas, centros de salud, consultorios y modelos de servicio estomatológico dirigirán esfuerzos para articular su quehacer preventivo y delimitación del daño con base en la historia natural de la enfermedad,3) para evitar su progresión con la creación de ambientes y estilos de vida saludables para lograr una transformación positiva del perfil epidemiológico de la ciudadanía a través de estrategias que se puedan sostener y así disminuir los costos que la curación y rehabilitación representan tanto para el individuo como para el Estado.
Durante la V Conferencia de Promoción de Salud realizada en México en 2000, se reconoció la importancia de generar evidencia científica derivada de los ejercicios de promoción de salud y se identificó que dicha evidencia puede distinguirse conforme a la finalidad de la evaluación y los tipos de pruebas utilizadas; asimismo, se estableció la necesidad de incluir enfoques diferentes a los modelos médicos tradicionales ya que estos no permiten enfatizar en los factores determinantes de la salud y el cambio personal y social.4)
A este respecto, diversos métodos han sido utilizados con la finalidad de evaluar intervenciones de promoción de salud, tal es el caso del Instrumento Europeo de Calidad para la Promoción de Salud EQUIHP5 por sus siglas en inglés (European Quality Instrumento for Health Promotion), la propuesta Suiza de Quintessenze,6 la guía de autoevaluación construida por y para asociaciones elaborada por el Instituto Nacional de Prevención y Educación para la Salud de Francia;7 y en Latinoamérica los aportes efectuados por Salazar8 y la propuesta de Kusma, et. al.9 única con orientación estomatológica y utilizada para evaluar las estrategias de promoción de salud en Brasil.10
Es fundamental indicar que mientras en Europa las propuestas para evaluar los ejercicios de promoción de salud son considerados estándares internacionales,6,11 en Latinoamérica aún existe poca evidencia científica que revele la aplicación de los instrumentos propuestos,10,8 o la incorporación de los principios de promoción de salud. Debido a la complejidad de la promoción de salud, las visiones de los instrumentos mencionados son complementarias y de manera general convergen en la importancia del impacto medido a través de una escala tipo likert con los gradientes: no se cumple, se cumple parcialmente, se cumple totalmente al mostrar un grado de subjetividad.5,6
De manera específica, los instrumentos europeos realizan una evaluación exhaustiva a través de la aplicación de 60 ítems con el INPES7 y 97 ítems a través del EQUIHP y Quintessenze; las propuestas latinoamericanas son más ágiles al utilizar 23 y 28 ítems. Es relevante mencionar que estos instrumentos no incluyen la creación de activos en salud o aspectos específicos del desarrollo de aptitudes personales de la población como la empatía, asertividad y tolerancia, y tampoco específican la evaluación referente a la reorientación de los servicios de salud.
Los instrumentos europeos INPES, EQUIHP y Quintessenze han sido elaborados y validados a través de juicio de expertos; por otro lado, el instrumento propuesto por Kusma9 además fue aplicado a un grupo piloto; respecto a la propuesta de Salazar8 no refieren elementos de validez de facie o validez de contenido y confiabilidad. Este proceso de validación es indispensable para que un instrumento de evaluación pueda ser considerado formalmente científico para asegurar la obtención de evaluaciones válidas y confiables en cada uno de sus ítems.12,13
Teniendo en cuenta lo anterior, para cumplir con este propósito, se plantearon los siguientes objetivos en la construcción y validación de una rúbrica análitica socioformativa para evaluar promoción de salud bucal: 1) diseñar un instrumento pertinente y práctico para evaluar actividades de promoción de la salud bucal considerando los retos de la sociedad del conocimiento y el enfoque socioformativo; 2) realizar la validación de contenido del instrumento mediante un juicio de expertos; 3) analizar el grado de comprensión de instrucciones e ítems y confiabilidad del instrumento mediante un grupo piloto.
Materiales y Métodos
Se efectuó un estudio instrumental, el cual de acuerdo con Montero, et al,14 así como Ato, et al,15) consiste en el desarrollo de pruebas y aparatos, incluyendo su diseño y adaptación, así como el estudio de sus propiedades psicométricas. El instrumento fue diseñado en la Carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza durante 2018.
Inicialmente se localizaron cuatro instrumentos de promoción de salud general y uno con enfoque estomatológico; se identificaron así 11 posibles dimensiones de trabajo y 305 ítems modelo.5,6,7,8,9 Debido a que el objetivo del instrumento en construcción es evaluar las actividades de promoción de salud bucal acorde con la sociedad del conocimiento, se delimitaron las dimensiones con base en los cinco principios de promoción de salud (políticas saludables, ambientes favorables, reforzamiento de acción comunitaria, desarrollo de aptitudes personales y reorientación de los servicios de salud).4
El instrumento se conformó por 22 ítems integrados en cinco dimensiones. En este sentido, el tipo de instrumento elegido fue una rúbrica analítica socioformativa, donde cada uno de los ítems tienen cinco niveles de dominio (desde Nivel Muy Bajo hasta Nivel Muy Alto), y describe el grado de desarrollo de las actividades de promoción de salud con base en la taxonomía socioformativa.16,17
Una vez conformado el instrumento fue sometido a revisión de tres expertas en el área de promoción de salud (Tabla 1). La elección de las expertas se basó en su experiencia en la revisión, diseño y validación de instrumentos, su nivel educativo igual o mayor a maestría, la experiencia profesional en los diferentes principios de promoción de salud y conocimiento en el área de investigación. El objetivo de las expertas en esta fase fue denotar la pertenencia y relevancia de las dimensiones e ítems, así como apoyar la mejora del instrumento en términos de redacción.
Juicio de expertos
Para validar el contenido del instrumento, se realizó un juicio de expertos con un enfoque cualitativo y cuantitativo.13 Fueron seleccionados 10 jueces expertos (Tabla 1), conformado por un grupo de siete cirujanos dentistas y tres psicólogos. La elección se basó en criterios o aspectos relevantes al propósito, como experiencia en alguna de las áreas de promoción de salud y generación de evidencias cientifícas de su trabajo.12,18,19
La evaluación que realizaron los expertos fue respecto al criterio de pertinencia y redacción,20) cualitativamente los jueces podían emitir comentarios respecto a la reorientación o incorporación de nuevos ítems, así como de redacción y coherencia; por otro lado, la evaluación cuantitativa empleó una escala de jueces expertos,21 para evaluar la pertinencia y redacción de cada ítem y descriptor.
A partir de esta evaluación, se calculó el coeficiente de validez de contenido V de Aiken e intervalos de confianza a 95 % y para considerar un ítem como valido se consideró de acuerdo con Penfiel y Giacobbi22 0.80 como valor mínimo del coeficiente y que el valor inferior del intervalo de confianza no fuera menor 0.50 conforme a Cichetti.23 Con la conjunción de las dos evaluaciones el instrumento se mejoró.
Aplicación de la prueba piloto
El instrumento se aplicó a un grupo piloto conformado por 30 cirujanos dentistas (62 % hombres) con una edad promedio de 34.31 años, además se aplicó un cuestionario de satisfacción,24 el cual evalúa el grado (bajo, aceptable, buen y excelente) de comprensión de instrucciones e ítems. Mediante la aplicación al grupo piloto se efectuó un análisis de confiabilidad con el Alfa de Cronbach.25 El cálculo de este coeficiente ha sido indicado como pertinente para muestras pequeñas por Corral;26 sin embargo, el valor tomado por el coeficiente tiende a ser inestable,27,28 por lo anterior se calculó el intervalo de confianza a 95 % del valor obtenido; se utilizó la propuesta de Koning y Franses.29
El presente trabajo de investigación forma parte del Programa UNAM-DGAPA-PAPIME, con la clave PE212219.
Resultados
Revisión por expertos
Los expertos recomendaron la inclusión de dos ítems y sugirieron incorporar precisiones conceptuales en las dimensiones y algunos indicadores. Los ítems adicionados a la rúbrica son el 19 y 22, relacionados con la evaluación de los programas; estos permiten identificar los niveles de dominio de la evaluación cuantitativa que responde a las metas institucionales, así como de la incorporación de la evaluación cualitativa lo que permite un acercamiento a la experiencia y necesidades sentidas de la población. Se incluyó una precisión conceptual sobre el indicador referente a la reorientación de los servicios de salud y cinco más para los términos de gobernanza, infraestructura, sostenibilidad y empatía (Tabla 2).
Juicio de expertos
La evaluación cuantitativa de los jueces expertos tanto para pertinencia como redacción denotó la validez de contenido de los 22 ítems (Tabla 3), se obtuvieron de manera general valores satisfactorios (V>0.80 ICI>0.70). Respecto a la evaluación cualitativa, los jueces expertos realizaron sugerencias de mejora para el instrumento; referente a la pertinencia se planteó no limitar la definición de infraestructura para alimentación como se encontraba originalmente, por lo que se realizó el cambio a instalaciones necesarias para el desarrollo de una actividad o para que un lugar pueda ser utilizado. Respecto a redacción, se llevó a cabo el cambio de algunos términos sugeridos para facilitar la comprensión y dirección del ítem (Tabla 4).
Tabla 3 Valores por ítem del índice de validez de contenido V de Aiken e intervalos de confianza a 95 % para los criterios analizados
Aplicación del instrumento a un grupo piloto
De modo general, más de 40 % de los participantes mostró resultados aceptables de satisfacción con el instrumento, así como con la comprensión de las instrucciones e ítems, los resultados revelaron que más de 40 % de los participantes considera en un buen grado de percepción la relevancia de las preguntas efectuadas. A partir de estos resultados se mejoró la redacción de las preguntas e instrucciones para que el instrumento fuera de mayor asequibilidad para la población objetivo y se obtuvo así el instrumento final (Anexo). Por su parte el análisis de consistencia interna reveló un valor favorable (Alfa de Cronbach: 0.840; IC al 95%: 0.705 + 0.932).
DISCUSIÓN
El instrumento aquí presentado tiene como base para las dimensiones de evaluación los campos de acción de la promoción de salud establecidos desde la Conferencia de Ottawa y que han servido como motivo de análisis y eje para direccionar los ejercicios de promoción de salud en cada una de las conferencias internacionales subsecuentes; por lo tanto, se conforma por cinco dimensiones.4
Una dimensión que distingue este instrumento con otros del área estomatológica9 es la inclusión de la dimensión de ambientes favorables, y su abordaje a través de la conservación o creación de activos en salud referentes a infraestructura, personas y sostenibilidad como proceso para mantener los sistemas socioecológicos como activos en salud, elemento indispensable para lograr comunidades y ciudades saludables.4
De acuerdo con Cofiño, et al,30 la orientación de promoción de salud basada en activos es necesaria cuando se busca que el modelo de intervención genere políticas y entornos favorables con la participación activa de la comunidad, con una perspectiva de equidad; por lo tanto, aquellos modelos evaluados a través de este instrumento y que no integren estos elementos pueden identificar la necesidad de articular las tres primeras dimensiones para lograr experiencias que transformen los ambientes de una manera sostenida.
En este sentido, la dimensión de desarrollo de aptitudes personales cobra relevancia al incluir como eje el desarrollo personal del individuo y el énfasis en el proyecto ético de vida planteado por Tobón,31 bajo la premisa de que el desarrollo de aptitudes personales y el reconocimiento de estas en el otro es fundamental para el trabajo colaborativo.
El resultado de la integración de estas cuatro dimensiones, permitirá lograr un mayor nivel de dominio en la última dimensión referente a la reorientación de los servicios de salud, puesto que su objetivo será el de mejorar los ambientes al integrar las necesidades biológicas y sociales de la población en la planeación de la oferta del servicio de salud, siempre bajo un estricto rigor de procedimientos y de evaluación para mejorar la implementación de las acciones estomatológicas y no el de perseguir la enfermedad bajo el mismo escenario.
Respecto a la elección del tipo de instrumento (rúbrica analítica), diversos autores señalan32,33 que las rúbricas analíticas reducen la subjetividad en la evaluación y fomentan la reflexión para quien lleva a cabo la evaluación, así como para los evaluados. Por su parte la revisión efectuada de los instrumentos existentes denotó la necesidad de integrar descriptores en los niveles de dominio que permitieran integrar los elementos de la socioformación como eje en el desarrollo de las actividades de promoción de salud, tal es el caso de los niveles medio alto y muy alto en que se incluyen acciones estratégicas basadas en las redes sociales y el empoderamiento que permiten la resolución de los problemas del contexto al incorporar la participación de los diferentes actores sociales involucrados.
Referente al marco metodológico efectuado, se precisa que los expertos aprobaron la pertenencia y relevancia de las dimensiones e ítems propuestos, así como emitieron opiniones favorables respecto al tipo de instrumento empleado y las ventajas de este. Respecto al juicio de expertos, los criterios de elección y el número seleccionado se considera como aceptable, ya que con este número mínimo se brinda una estimación aceptable para los criterios analizados.12,18,19,34
De manera específica, la evaluación cuali-cuantitativa permitió identificar y recopilar las sugerencias de mejora al instrumento, sobre todo en lo referente al lenguaje utilizado, que de acuerdo con Reddy y Andrade20 y O’Donnelle, et al,32 es un elemento importante en la validez de la rúbrica, ya que se deben evitar ambigüedades o que estas pueda ser interpretada por los lectores.
A través de la aplicación al grupo piloto, se identificaron aspectos de mejora al instrumento relacionados con la redacción de instrucciones e ítems; estos aspectos son fundamentales, ya que pueden afectar las propiedades psicométricas de un instrumento.20,32,35 A partir de esto resultados el instrumento se revisó en términos de redacción para adecuarlo a la población objetivo. Respecto a la confiabilidad del instrumento, el valor obtenido se refiere como óptimo, y aceptable para el valor inferior del intervalo de confianza.12,36,37,38 De manera precisa se indica que el valor de este coeficiente revela la correlación entre ítems y representación del concepto abordado y que su aplicación produce resultados consistentes.26
Los resultados permiten contribuir en el área estomatológica con un instrumento que integra principios de promoción de salud poco explorados, como el desarrollo de aptitudes personales; asimismo, facilita a quien lleva a cabo intervenciones de promoción de salud la identificación de los elementos básicos para alcanzar ambientes saludables a través de la integración de los diferentes actores del proceso salud-enfermedad.
Conclusiones
Se puede indicar que el proceso metodológico efectuado permitió la mejora del instrumento en cada fase, y se logró la obtención de un instrumento pertinente, valido en contenido y confiable para evaluar actividades de promoción de la salud bucal acorde con la sociedad del conocimiento. Se recomienda la aplicación a una muestra poblacional para examinar la satisfacción con el instrumento, comprensión de instrucciones e ítems, así como realizar un análisis de validez de constructo y confiabilidad.
