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Introducción
El creciente número de personas mayores de 60 años, polimedicadas, provoca un aumento de los resultados negativos asociados a la medicación (RNM) y, en consecuencia, de visitas a servicios de urgencias e ingresos hospitalarios.1,2,3,4,5,6
El seguimiento farmacoterapéutico (SFT) es una tecnología que permite resolver y prevenir los RNM y su implementación a nivel comunitario ha sido de probada utilidad en los adultos mayores.2,5,7,8 La eficiencia del SFT comunitario ha sido reportada en varios países7,8,9,10,11) donde se ha demostrado que es un servicio que permite controlar problemas de salud, reducir visitas a urgencias, hospitalizaciones y medicaciones innecesarias.8,10,12,13 Ejemplo de esto lo constituye el programa Consigue con el cual se ha logrado una reducción de un 54,1 % de problemas de salud no controlados, de un 53,1 % de visitas a servicios de urgencias, de un 59,8 % de ingresos hospitalarios y una reducción media de 0,39 medicamentos por paciente.1
En Cuba, el servicio de SFT en farmacias comunitarias aunque no forme parte de la rutina del profesional farmacéutico, sí ha sido implementado puntualmente con efectos positivos tanto desde el punto de vista clínico como en la satisfacción del paciente.14,15,16
Sin embargo, a pesar de contar con resultados en salud, los costos del servicio y su eficiencia no han sido estudiados todavía, lo cual limita las evidencias en la toma de decisiones para establecer este servicio como práctica habitual de la farmacia.
El desarrollo e implantación de tecnologías eficientes que cubran las necesidades de la población adulta mayor es un área prioritaria para la salud pública cubana. Los servicios profesionales farmacéuticos podrían ser una de las estrategias a utilizar para contribuir al uso correcto de los medicamentos y promover la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud.
El objetivo del presente trabajo es determinar la eficiencia del servicio de SFT a adultos mayores polimedicados en una farmacia especial de área.
Material y Métodos
Se realizó una evaluación económica completa del tipo Análisis costo-efectividad en la Farmacia Especial de Área de Salud (FEAS) U-710 del municipio Diez de Octubre en La Habana y abarcó el período entre 2017˗2018.
Opciones a comparar
Grupo con SFT: Se brindó el servicio de SFT según metodología Dáder.17) Dos meses después de implementadas las intervenciones farmacéuticas (IF) se realizó una última entrevista para constatar cuáles RNM se lograron resolver.
Grupo sin SFT: Se realizaron las acciones iniciales del SFT pero no recibieron la IF. La entrevista final se realizó en este grupo al tiempo que la del grupo de con SFT.
Grupos de estudio
Se inició con la revisión de los Certificados Médicos (Modelo 53-63) de los pacientes de la FEA-710 para identificar los adultos mayores con indicación de al menos tres medicamentos dispensados por tarjeta control (Modelo 35-45). Se identificaron 294 pacientes, de los cuales 41 tenían direcciones domiciliarias inexistentes o equivocadas y 63 no pudieron ser contactados.
Los 190 restantes fueron visitados en sus hogares para identificar qué otros medicamentos habían consumido de manera regular durante los dos meses anteriores a la visita. Cincuenta y cinco solo consumían los tres medicamentos controlados por tarjeta control y seis habían fallecido. A los 129 restantes, que sí consumieron cinco medicamentos o más se les invitó a participar en la investigación, 48 no aceptaron participar. A los 81 que aceptaron se les solicitó el consentimiento informado y de ellos 20 no alcanzaron el mínimo prefijado en el test de Pfeffifer18 para participar en el estudio. Finalmente, 61 pacientes fueron asignados al azar a cada grupo, 31 al grupo con SFT y 30 al sin SFT. Se hizo una caracterización sociodemográfica y clínica a través de las variables sexo, edad, nivel educativo, medicamentos consumidos y RNM.
Perspectiva y horizonte temporal del estudio
Se utilizó la perspectiva social (se incluyeron gastos asumidos por el SNS, la farmacia y por el paciente) y se consideró como horizonte temporal 6 meses, sobre la base de contabilizar desde 2 meses antes del momento de la entrevista inicial del servicio y hasta la entrevista final.
Medida de los efectos sobre la salud
Se empleó como indicador de efectividad los RNM resueltos; es decir, RNM detectados en la primera visita al paciente, que al momento de la entrevista final (2 meses después de realizadas las IF) no se identificaron. Esta información se obtuvo de la Historia Farmacoterapéutica (HFT) del paciente.
Además se consideraron como beneficios la variación del costo del tratamiento farmacológico de los pacientes y el costo por el uso de los servicio de salud.
Medida de los costos
Se estimaron los costos directos institucionales del SFT para la farmacia para lo que consideraron como variables el gasto en recursos humanos (cantidad de horas dedicadas por un Licenciado en Farmacia por el salario/hora promedio) y en material gastable (papel utilizado para la recopilación de datos y la impresión de materiales educativos valorado al precio disponible en el mercado nacional).
Para la identificación y cuantificación del consumo de estos recursos se elaboró un flujograma del SFT. (Figura)
Además, se estimó el costo del tratamiento farmacológico asumido por el paciente y su familia, a partir de la pauta de tratamiento y el precio de cada medicamento según el listado oficial de precios de la farmacia comunitaria en Cuba.
El costo para el SNS se estimó a partir del uso de servicios de salud durante los 2 meses anteriores al momento de cada entrevista por: consulta con el médico de la familia (CMEF), servicio de urgencia del policlínico y/o consulta externa del hospital, lo cual fue reportado por los pacientes y el costo medio de cada servicio, según datos oficiales del MINSAP para 2015.
La variación de los costos por tratamiento farmacológico y uso de servicios de salud para ambos grupos (diferencia al momento de la entrevista inicial y final) se proyectó para seis meses, sobre la base de asumir un comportamiento lineal para estas variables.
No se ajustaron ni los costos ni los efectos puesto que el horizonte temporal fue menor de un año. El costo se expresó en Pesos Cubanos (CUP) de 2018.
Medición de la eficiencia
Se estimó el costo neto por RNM resuelto. El costo neto se calculó como la sumatoria del costo del SFT, la diferencia del costo del tratamiento farmacológico y la diferencia del costo por uso de los servicios de salud.
Regla de decisión
Se utilizó como regla de decisión el criterio CHOISE.19 La razón costo neto por RNM resuelto se comparó con un producto interno bruto (PIB) per cápita de 8 130 CUP, valor reportado para Cuba para 2016.20
Análisis de sensibilidad
Se realizó un análisis de sensibilidad univariado que consideró el mínimo y el máximo del tiempo del SFT para el recálculo del costo del servicio, así como más menos dos desviaciones estándares del costo del tratamiento farmacológico y el costo por el uso de los servicios de salud.
Para el análisis estadístico se utilizaron la media y la desviación estándar para resumir las variables cuantitativas y las frecuencias relativas y absolutas para las cualitativas. Se aplicó la prueba no paramétrica U de mann-Whitney al 95 % de confianza para la comparación de las medias y la prueba de Chi cuadrado al 95 % de confianza para la comparación de proporciones entre ambos grupos.
Se contó con el aval del Comité de Ética del Instituto de Farmacia y Alimentos de la Universidad de La Habana. Se obtuvo la autorización a la dirección de la Empresa Minorista de Medicamentos del Este de La Habana (EMAD) y se solicitó a los pacientes el Consentimiento informado (CI) de forma verbal y escrito. Se trabajó con bases de datos del SFT, en las cuales solo aparece código del paciente para preservar su anonimato.
Resultados
En la Tabla 1, se observa la caracterización sociodemográfica de la muestra. Predominó el sexo femenino con más del 75 % en ambos grupos y la edad media aproximadamente de 75 años. La distribución según el nivel de escolaridad se mostró similar para ambos. Solo se encontró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en el número de medicamentos que consumieron los pacientes con una media significativamente mayor (p=0,006) para el grupo con SFT con 7,77.
Tabla 1 Características sociodemográficas de los pacientes de la muestra
Nota: prueba de Chi cuadrado aplicada a sexo y nivel educativo
prueba de U de Mann-Whitney aplicada a medicamentos consumidos
En la Tabla 2, se muestran los RNM detectados en ambos grupos al iniciar el estudio, así como los resueltos y los no resueltos al momento de la entrevista final.
Tabla 2 Resultados negativos asociados a la medicación (RNM), según grupos
Nota: Prueba de U de mann-Whitney, n.s. p=0,677
*p=0,015
**p=0,000
El promedio de RNM por paciente no mostró diferencias estadísticamente significativas (p=0.677) entre grupos, con aproximadamente 2 RNM por paciente. En el grupo sin SFT se detectaron 41 RNM, que se mantuvieron en su totalidad al cierre del estudio. En el grupo con SFT se identificaron 64 RNM al inicio del servicio de los cuales 27 (42,19 %) fueron resueltos.
De los 37 RNM no resueltos, en 30 (81,08 %) las intervenciones farmacéuticas propuestas no fueron aceptadas. La resolución de los RNM y la aceptación de las IF, mostraron una asociación estadísticamente significativa (p<0.01).
La IF más frecuentemente indicada fue la del tipo estrategia farmacológica con diferente por ciento de aceptación, de sustitución de un medicamento identificándose en 23 ocasiones (52,17 %), de añadir un medicamento en 14 ocasiones (35,71 %) y retirarlo en 13 (76,92). No se encontró asociación estadísticamente significativa entre el tipo de IF y su aceptación por parte del personal facultativo.
En la Tabla 3, se presenta el consumo de medicamentos, el uso de servicios de salud 2 meses previos a la entrevista inicial y a la entrevista final del estudio.
Tabla 3 Cantidad de medicamentos consumidos y uso de servicios de salud antes y después del seguimiento farmacoterapéutico
Nota: ** p<0,01* p<0,05, p comparación de medidas por Test de U de Mann-Whitney al 95 % de intervalo de confianza para los grupos
con SFT y Sin SFT antes de implementar el servicio, y 2 meses posteriores a la intervención farmacéutica.
En el grupo con SFT, se disminuyó el total de medicamentos consumidos en 19, mientras que en el grupo sin SFT al momento de la entrevista final este aumentó en 16 medicamentos, con lo que las diferencias estadísticamente significativas observadas al inicio en el promedio de medicamentos consumidos no se encontraron al concluir el estudio (p=0,306).
Aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas por el uso del servicio del CMEF por paciente entre los grupos ni al inicio ni al final del estudio (0,74 visitas antes y 0,65 después para el grupo con SFT y 0,71 visitas antes y 0,62 visitas después en el grupo sin SFT), se observó una disminución de 3 visitas y 2 visitas al CMEF, al finalizar el estudio en los grupos con y sin SFT, respectivamente.
Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas para el uso de consulta de urgencia en policlínicos (0,42 y 0,19 visitas antes y después en el grupo con SFT y 0,29 y 0,24 visitas antes y después en el grupo sin SFT). Sin embrago, sí se observó una disminución en el uso de este servicio en 7 veces en el grupo con SFT, mientras que en el grupo sin SFT el uso aumentó en una vez. El uso del servicio de consulta externa hospitalario mostró diferencias estadísticamente significativamente entre los grupos al inicio del estudio (p=0,015) con un mayor uso por parte del grupo que recibió el SFT (0,71 visitas en el grupo con SFT y 0,14 visitas en el sin SFT), la cual no se observó al finalizar el seguimiento (p=0,166); el uso de este servicio se redujo en 8 veces en el grupo con SFT mientras se incrementó en cuatro veces en el grupo sin SFT. En la Tabla 4, se presenta el costo por consumo de medicamentos, y uso de servicios de salud 2 meses previos a la entrevista inicial y a la entrevista final del estudio.
Tabla 4 Costos por medicamentos y asociados al uso de servicios (CUP) antes y después del seguimiento farmacoterapéutico
Nota: p<0,01 p<0,05, p comparación de medidas por Test de U de Mann-Whitney al 95 % de intervalo de confianza para los grupos
con SFT y Sin SFT antes de implementar el servicio, y 2 meses posteriores a la intervención farmacéutica.
El costo por tratamiento farmacológico fue significativamente mayor en el grupo con SFT al inicio del estudio (p=0,005) con 47,38 CUP por paciente frente a 45,27 CUP por paciente en el grupo sin SFT. Sin embargo al finalizar el seguimiento esta significación no se observó. El costo mensual del tratamiento farmacológico en el grupo con SFT se redujo en 65,45 CUP y aumentó en el otro grupo en 106,95 CUP.
Al inicio del estudio, el costo total por uso de servicios de salud fue significativamente mayor (p=0,034) en el grupo de pacientes que recibió el SFT con 46,17 CUP promedio frente a 24,28 CUP en el grupo sin SFT. Al cierre del estudio hubo una disminución en el grupo con SFT de 465,13 CUP mientras que el grupo sin SFT aumentó en 72,15 CUP. Las diferencias estadísticamente significativas no se observaron al cierre de la investigación.
Aunque para ambos grupos, se observó una reducción del costo por uso del CMEF al finalizar el estudio (-57,36 CUP grupo con SFT y -38,24 CUP grupo sin SFT), el costo por este al final del estudio resultó significativamente mayor en el grupo que no recibió el SFT (p=0,003).
Con respecto al costo por el uso de consulta de urgencia del policlínico, se obtuvo para el grupo con SFT un valor al momento de la entrevista inicial de 270,01 CUP (8,71 CUP por paciente) que al momento de la entrevista final se encontró en valores de 124,62 CUP (4,02 CUP por paciente). En el grupo sin SFT el costo por el uso del servicio de urgencia del policlínico ascendió a 124,62 CUP (5,93 CUP por paciente) que luego del finalizado el estudio fue de 103,85 CUP (4,95 CUP por paciente).
Aunque en ambos grupos se redujo el costo por uso de servicio de consulta de urgencia del policlínico, con valores de -145,39 y -20,77 para el grupo con y sin SFT, respectivamente, el costo por el uso de este servicio fue significativamente mayor para el grupo con SFT, tanto al inicio como al final (p=0,001, p=0,02).
El costo por uso de la consulta externa hospitalaria al inicio del estudio fue estadísticamente mayor en el grupo con SFT p=0,035 (23,23 CUP vs 4,68 CUP) en el que al final del estudio se observó una disminución del costo de -262,32 CUP al tiempo que en el otro grupo este valor aumentó en 131 CUP. El costo medio por paciente al cierre del estudio fue similar entre ambos grupos (p=0,166).
En la Tabla 5, se presentan los costos, efectos y costo-efectividad del SFT a adultos mayores polimedicados. El SFT tuvo un costo total de 1.184,85 CUP de los cuales 254,85 CUP fueron por recursos humanos (21,51 %) y 930,00 CUP por material gastable (78,49 %).
La variación del costo del tratamiento farmacológico fue de -392,7CUP para el grupo con SFT y 641,70 CUP para el grupo sin SFT. La variación del costo por uso de servicio de salud fue de -1395,21 CUP para el grupo con SFT y 216,45 CUP para el grupo sin SFT. El costo neto para el grupo con SFT fue de -603,06 CUP, mientras en el grupo sin SFT fue de 858,15,CUP. El costo efectividad del servicio fue de -22,34 CUP/RNM resuelto.
En la Tabla 6, se presenta el análisis de sensibilidad. Al modificar las variables de incertidumbre y comparar sus valores obtenidos con el caso base, se encontró que el costo efectividad osciló entre -18,17 CUP/RNM resuelto y -26,50 CUP/RNM resuelto. El servicio se mantuvo como una tecnología costo ahorradora en todas las condiciones evaluadas.
Discusión
El presente estudio recoge la primera determinación de la eficiencia del SFT a adultos mayores polimedicados en una farmacia comunitaria en Cuba. En el grupo con SFT se encontró una disminución del total de medicamentos consumidos por los pacientes, así como su costo, a diferencia del grupo sin SFT en el que ambos aspectos aumentaron, al tiempo que el servicio permitió la prevención y resolución de los RNM asociados a su uso. Los resultados apuntan hacia la pertinencia de la implementación de este servicio.
El predominio de los adultos mayores mujeres y una edad promedio de 75 años se corresponde con el reporte de otros autores2,7,8,9 en España y los Estados Unidos. El preuniversitario como nivel de escolaridad predominante coincidió con lo reportado en estudios similares en España2,21 y para adultos mayores hipertensos cubanos.21 Este resultó un elemento importante para la investigación, pues facilitó la comprensión de las instrucciones del farmacéutico, lo cual contribuyó al desarrollo exitoso de algunas de las intervenciones que se propusieron.
El consumo de medicamentos promedio tuvo un comportamiento similar a lo referido en estudios realizados en España7,8 y Cuba.15 El elevado número de medicamentos que consume esta población puede incrementar la frecuencia de aparición de RNM, lo cual consolida este grupo como prioritario para este servicio farmacéutico.
El promedio de RNM por paciente coincide con lo referido en la literatura,21 lo que remarca la existencia de la problemática en el país y de ahí la necesidad de avanzar en la implementación de los servicios farmacéuticos en las farmacias comunitarias.
Que solo la mitad de las IF fueran aceptadas es un resultado similar al de estudios previos.7,11,13 Sin embargo, es posible aumentar este valor, pues otras investigaciones reportaron porcentajes de aceptación cercanos al 90%;2,15,21) con ello se aumentaría la efectividad del servicio, dada la fuerte asociación entre la aceptación de las IF y la resolución de los RNM, y como consecuencia también la eficiencia. En este sentido resulta prescindible la colaboración facultativo-farmacéutico, lo cual no es común en el país. Se impone la necesidad de implementar estrategias para que el resto de los profesionales sanitarios conozca el potencial que representa las intervenciones farmacéuticas para resolver los RNM.
La disminución en el número de medicamentos y la reducción del costo del tratamiento coincide con lo observado en estudios previos.2,7,8,9,10,22 Asimismo, la disminución del uso de servicios de consulta externa hospitalaria y su costo asociado es un resultado esperado del SFT también reportado previamente.7,8,10,13 Estos efectos obtenidos se relacionan con la prevención y resolución de los RNM y la mejora de los resultados clínicos en los pacientes. Sin embargo, el uso de servicios de CMEF se realizó con la misma frecuencia de antes a diferencia del uso de servicio de urgencia del policlínico que manifestó una ligera disminución. Entre los factores previamente identificados en la literatura que pudieran influir con la utilización de servicios de salud por el adulto mayor en atención primaria, se encuentran: la presencia de enfermedad crónica, la comorbilidad y la polimedicación, ya que estas pudieran generar mayor número de consultas y controles períodicos en el nivel primario de salud. El sexo, la escolaridad, el estado cívil, creencias y acervo cultural también han sido otros factores enunciados por estos autores.23,24,25
Encontrar que la provisión de SFT comunitario a pacientes adultos mayores polimedicados es un servicio costo ahorrador con elevada robustez coincide con lo reportado por Vargas en España, Larrea en el País Vasco, Touchette en EE:UU y Dalton en Irlanda.7,8,9,13 Resultado este que debe ser considerado por los decisores para impulsar la implantación de este tipo de servicio en las farmacias comunitarias cubanas.
La presente investigación, tiene la posibilidad de reproducir la experiencia a todas las farmacias comunitarias que deseen evaluar la eficiencia del SFT después de la implementación del servicio. No obstante, los resultados obtenidos deben interpretarse con cautela teniendo en consideración que el tamaño de la muestra utilizado es pequeño y que el uso del servicio de salud fue referido por el propio paciente. No obstante, para reducir el posible sesgo de memoria, propio del tipo de instrumento utilizado y la población estudiada, la indagación se realizó para un período cercano al momento de la entrevista. Otra limitación es que no se estudiaron los costos indirectos, pero de haberlo hecho el costo por uso de servicios de salud sería mayor, lo cual favorecería la eficiencia del SFT.
Estas limitaciones, no afectan la validez del estudio ni demeritan su importancia como primer estudio con experiencia metodológica y que evalúa la eficiencia del SFT en Cuba, lo cual resulta de vital interés para la toma de decisiones de su futura implementación en el país.
