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Introducción
La colonización por Staphylococcus aureus es un problema que afecta a la mayoría de las poblaciones a nivel mundial y se convierte en un factor de riesgo para la infecciones generadas por esta bacteria.1 Es el agente causal de numerosas infecciones en humanos, que pueden ir desde leves hasta graves y circula tanto en la comunidad en general como en instituciones de salud.2
Aproximadamente del 25 al 30 % de la población general son portadores nasales de S. aureus en cualquier momento de su vida.3 Sin embargo, es bien sabido que puede encontrarse como parte del microbiota nasal sin causar una enfermedad excesiva, pero el estado de portador también puede ser un factor importante para su diseminación de los profesionales de la salud a los pacientes y viceversa.4
Además, es la causa principal de bacteriemia y endocarditis infecciosa así como osteoarticular, piel y tejidos blandos, infecciones pleuropulmonares e infecciones de dispositivos protésicos.5
Esta bacteria se transporta y transmite con mayor frecuencia desde las fosas nasales. Los hospederos pueden comportase como portadores intermitentes, persistentes y no portadores, dependiendo de la duración del transporte. Sin embargo, todos los individuos son igualmente susceptibles a la colonización.6
Las infecciones por estafilocos causan morbilidad y mortalidad significativa en la comunidad, clínicas y hospitales. La infección en la clínica odontológica se puede dar a partir de pacientes colonizados, superficies contaminadas y aerosoles generados durante su atención.7
La literatura reporta diferentes estudios relacionados con la presencia de S. aureus en personal de salud como médicos y enfermeros principalmente, solo unos pocos respecto al personal de odontología.
En el departamento de Antioquia y especialmente en la ciudad de Medellín no se evidencian este tipo de investigaciones, a pesar de que la actividad odontológica se desarrolla en un ámbito muy contaminado, debido a la relación directa con pacientes potencialmente portadores de enfermedades, el contacto con secreciones orales, respiratorias y sangre del paciente, uso de instrumental y equipos odontológicos, manipulación de instrumentos de alta y baja velocidad, los cuales generan cantidad de aerosoles que pueden contener diferentes agentes infecciosos, entre los que se encuentra S aureus.
Teniendo en cuenta la importancia que tiene el S. aureus en los espacios de atención clínica, este estudio tuvo como objetivo evaluar la resistencia del Staphylococcus aureus a algunos antibióticos en estudiantes de una facultad de odontología de la ciudad de Medellín.
Material y Métodos
Se realizó un estudio observacional, trasversal en 62 estudiantes provenientes de una población de 104, matriculados en el curso de atención clínica de noveno y décimo semestre de una facultad de odontología de la ciudad de Medellín, Colombia. El período de captación de la información se realizó en 4 meses del año 2018, se contó con el consentimiento informado de las autoridades institucionales y estudiantes participantes.
Se incluyeron aquellos que además de que se encontraran realizando práctica clínica, no estuvieran en tratamiento con antibióticos en los últimos tres meses y aceptaran libremente participar. Se excluyeron aquellos que hubieran estado sometidos a procedimientos quirúrgicos y hospitalizaciones en los últimos seis meses, aquellos con presencia de enfermedades compatibles con S. aureus (infecciones de la piel y de los tejidos blandos), sinusitis, otitis o rinitis y los que no desearan participar de la investigación.
Se solicitó además a los participantes el diligenciamiento de un cuestionario elaborado por el grupo de investigadores, evaluado en una prueba piloto de tres estudiantes con características similares a los de la investigación. Del cuestionario se obtuvieron las siguientes variables: sexo (hombre, mujer); edad (menores de 27 años y mayores o igual a 27 años); semestre que cursa (noveno y décimo); ocupación (trabaja, no trabaja); y presencia de síntomas respiratorios en los últimos tres meses (si, no). Además, se midió la presencia de S. aureus como la variable principal y su resistencia a los diferentes antibióticos: cefoxitin, oxacilina, vancomicina, eritromicina, ciprofloxacina.
Para calcular el porcentaje de resistencia al tipo de antibiótico, se tomó como base el total de hombres y de mujeres que presentaron el S. aureus, por separado, según el antibiótico evaluado.
Una vez aceptada la participación en la investigación se procedió a la toma de la muestra, que fue obtenida de la zona anterior de la fosa nasal, con hisopo de madera y algodón.
Luego de tomadas las muestras se llevaron al laboratorio y se sembraran en medio BHI (BD Brain Heart Infusion) y fueron incubadas durante 18 horas a 37°C. Transcurrido este tiempo se tomó una asada y se sembró en medio agar sangre donde fueron incubadas a 37°C durante 24 y 48 horas.8
A las colonias obtenidas se les realizó coloración de gram las cuales se visualizaron al microscopio para verificar sus características morfológicas como son la agrupación en forma de racimos. Adicionalmente se les hizo pruebas de catalasa, coagulasa crecimiento en agar manitol sal.
Las muestras catalasa y coagulasa positiva además de las características morfológicas se consideraron compatibles con S. aureus.9).
La susceptibilidad a los antimicrobianos se evaluó mediante el método estandarizado de difusión con discos (conocido como Bauer-Kirby), utilizando agar Mueller-Hinton según normas establecidas por el Instituto de normas clínicas y de laboratorio (Clinical and Laboratory Standards Institute. CLSI).10
A las cepas recuperadas como S. aureus se les determinó la resistencia a los siguientes antimicrobianos: cefoxitin (30 µg), oxacilina (1 µg), vancomicina de (30 µg), eritromicina (15 µg) y ciprofloxacina (5 µg).
Todos los discos provenían de la marca comercial Oxoid. Posteriormente se prepararon las placas con el inóculo y los antibióticos y se incubaron durante 24 horas a 37ºC. Transcurrido este tiempo se midieron los halos de inhibición del crecimiento que aparecen alrededor de los discos.
Una cepa de S. aureus se considera resistente a la oxacilina cuando el halo de inhibición es ≥ a 4 y sensible ≤ 2, para el caso de la vancomicina resistente ≥ 16, sensible ≤ 2 , indeterminado 4-8, cefoxitin sensible ≥ 22 y resistente ≤ 21, ciprofloxacina sensible ≥2, intermedio 16-20 y resistente ≤ 15, para eritromicina sensible un halo ( 23 ,intermedio 14-22 y resistente ≤ 13.10
El control de calidad se realizó con la cepa ATCC 25923 de S. aureus.
Con la información recolectada se realizó una base de datos Excel y se pasó al paquete estadístico EPIDAT 4.2. Las variables cualitativas se resumieron como frecuencias y porcentajes y para las variables cuantitativas se calcularon medias aritméticas con desviación estándar. Además, se realizó un análisis bivariado mediante prueba de chi2; la significación estadística se determinó con un valor de p menor o igual a 0,05. Se hizo un modelo de regresión logística binaria con el fin de observar la relación entre la presencia o no del S. aureus, como variable dependiente y como independientes, algunas sociodemográficas y clínicas: el sexo, la edad, el semestre, la ocupación, el cambio de tapabocas, lavado de manos antes y después de cada paciente, la presencia de síntomas respiratorios, la convivencia con mascotas (con pelo) y presencia de rinitis. Lo anterior por medio de Odds Ratio (OR) con sus intervalos de confianza al 95 % (IC95 %).
Esta investigación fue catalogada según la resolución 8430 de 1993 como investigación de riesgo mínimo. Para realizar el diagnóstico se utilizó un aplicador desechable por cada paciente y todos los procedimientos se realizaron teniendo en cuenta todas las medidas de protección y bioseguridad para evitar riesgos en los pacientes; la toma de la muestra estuvo a cargo de una bacterióloga. Se les explicó a los participantes los objetivos de la investigación y la autonomía que tenían; si en algún momento no deseaban continuar lo podían hacer. Se les informó de la confidencialidad de la información. Esta fue avalada por el Comité de Ética institucional (N° 38 octubre 27 de 2017).
Resultados
Características sociodemográficas de los estudiantes
Se evaluó un total de 62 estudiantes de los cuales el 22,6 % eran hombres y el 77,4 % mujeres, con una edad promedio de 23,6 años (DE=2,49 años). El 69,4 % se encontraban matriculados en el décimo semestre y el 30,6 % en noveno. El 62,9 % llevan 20 meses desarrollando práctica clínica y un promedio de 4,16 horas al día. El 90,3 % no trabaja.
Variables relacionadas con la presencia de S. aureus.
El 67,7 % de los estudiantes presentaron S. aureus. La frecuencia de S. aureus en hombres y mujeres superó el 60,0 %. De aquellos que arrojaron un resultado positivo para dicho microorganismo, el 85,7 % tenía 27 años o más, pertenecía a décimo semestre el 72,1 %, no trabajaba el 67,9 %; para las anteriores variables no se encontraron diferencias estadísticas significativas, p menor o igual a 0,05.
Al indagar por la presencia de síntomas respiratorios en los últimos tres meses, se encontró que el 52,9 % sí los presentaron y obtuvieron la prueba positiva para la presencia de la bacteria estudiada (p=0.002). (Tabla 1).
Al comparar la resistencia del S. aureus a los diferentes antibióticos entre hombres y mujeres, se observa que en los hombres se presenta en mayor proporción resistencia a cefoxitin (25,0 %), oxacilina (33,3 %) y ciprofloxacina (33,3 %); mientras que en las mujeres la resistencia se presentó en mayor proporción para la vancomicina (79,2 %) y eritromicina y cefoxitin (75,0 %) cada uno. Los anteriores resultados no presentaron diferencias estadísticamente significativas. (Tabla 2)
La Tabla 3 muestra que no tener síntomas respiratorios en los últimos tres meses es un factor protector ante la presencia del S. aureus (OR 0,16 IC95 % 0,04-0,62), este resultado es estadísticamente significativo.
Como factores de riesgo están: ser mujer (OR 1,22 IC95 % 0,28-5,35), tener 27 años o más (OR 5,07 IC95 % 0,41-62,50), ser estudiante del décimo semestre (OR 1,36 IC95 % 0,34-5,42), no trabajar (OR 2,90 IC95 % 0,29-28,90), no cambiar de tapabocas por paciente (OR 1,52 IC95 % 0,41-5,65) y tener rinitis (OR 1,58 IC95 % 0,13-18,90), aunque dicha asociación no fue estadísticamente significativa.
Discusión
Los profesionales de la salud y específicamente en este caso los estudiantes de odontología se encuentran expuestos a diferentes factores de riesgo por el trabajo que desarrollan pues entran en contacto directo con fluidos y secreciones de pacientes portadores de S. aureus, o viceversa el profesional puede ser quien porte la bacteria. Se ha determinado que la colonización nasal de trabajadores de salud y pacientes normalmente precede a la infección intrahospitalaria por esta bacteria.
Este estado de portador puede ser persistente: cuando la colonización se da por períodos largos, intermitente: cuando cambia la frecuencia y no portador.11,12
En esta investigación se descubrió que el 67,7 % (Tabla 1), eran portadores de S. aureus resultados similares a los encontrados por Capozzi y colaboradores quienes hallaron que el 50 % del personal de enfermería evaluado eran portadores de S. aureus.13 Además, se encuentra mayor presencia de S. aureus, en hombres que en mujeres provenientes de una sala de hospitalización en la ciudad de México.14 Resultados similares se localizan en una población general en Argentina, en el que el 79,3 % presentó asociación positiva entre la presencia de la bacteria en hombres y antecedentes de rinitis.15
Un estudio realizado por Espinosa y colaboradores en un hospital de Santander, Colombia verificó que la bacteria con mayor número de aislamientos fue S. aureus.16 Otro estudio realizado en la ciudad de Cali en personal de salud descubrió que el 93,3 % se encontraban colonizados por S. aureus y de ellos el 86,7 % el microorganismo se aisló de fosa nasal.17
Se evidenció en la población analizada que los antibióticos que tuvieron mayor resistencia son vancomicina 57,1 %, y eritromicina 58,5 % (Tabla 2). El uso poco controlado de los antibióticos es quizás uno de los factores que ha llevado a mayor aumento en los patrones de resistencia a los antimicrobianos y específicamente para S. aureus.
En cuanto al lavado de manos, en un estudio realizado en cultivo del reverso de las uñas en el personal de salud, se encontró que los agentes aislados más frecuentemente fueronStaphylococcus dentro de los cuales el 12 % era S.aureus, y confirman la importancia de hacer un lavado concienzudo de las manos como medida de prevención de las infecciones nosocomiales.18
En un estudio realizado en estudiantes de bacteriología se encontró que un alto porcentaje de portadores (72,22 %) cumple con las medidas de bioseguridad y lavado de manos durante la realización de prácticas en el laboratorio; lo que en nuestro estudio representa un factor protector ante la presencia de S. aureus.19
En cuanto al tener mascotas, se consultó un estudio en el que se habla de las características del portador y se dice que en el personal veterinario entre el 3 al 12,5 % portan la bacteria. Si bien este resultado es de personas que dedican su labor al trabajo con animales, en este estudio se tuvo en cuenta la tenencia de mascotas y las asociaciones no fueron significativas y prácticamente nulas, esto se podría explicar en que el tiempo de exposición y contacto no es comparable.20
La literatura también reporta que a mayor cantidad de tiempo en contacto con pacientes el estado de portador aumenta.3 Para el caso del presente estudio no se puede hacer esta apreciación ya que los estudiantes evaluados estaban en semestres muy próximos; sería importante evaluar el estado de portador con intervalos mayores.
Además, en Colombia son pocos los estudios sobre el estado de portador de S. aureus en estudiantes de odontología, si se tiene en cuenta que es una población que se encuentra muy expuesta a sufrir diferentes tipos de infecciones durante su formación y como futuros profesionales. De acuerdo con los resultados encontrados el estado de portador de S. aureus fue del 67,7 %.
Algunas limitaciones de esta investigación consisten en que se tuvo un pequeño tamaño de muestra, así como el tipo de estudio realizado. Dentro de las fortalezas, se aporta información científica en el área de la odontología para la mejora de la atención y el control de posibles infecciones cruzadas por este tipo de microorganismos.
A partir de los resultados se recomienda realizar estudios de seguimiento en el tiempo que aporten mayor evidencia científica en la que se realice tipificación molecular de los microorganismos obtenidos. También reforzar las medidas de bioseguridad y brindar educación adecuada a los estudiantes antes de la exposición clínica de los pacientes.
Conclusiones
En los estudiantes evaluados la frecuencia de S. aureus fue del 67,7 %, se exhibieron resultados similares por sexo, la característica más importante y que estuvo directamente relacionada con la presencia de la bacteria analizada fue tener síntomas respiratorios en los últimos 3 meses. En cuanto a la resistencia del microorganismo, se observan algunas diferencias entre hombres y mujeres. En el presente estudio S. aureus resultó ser más resistente a la cefoxitina y a la oxacilina que a la ciprofloxacina.
