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Introducción
El coronavirus es una pandemia que afecta a todos los países, desde finales del año 2019, pero con mayor magnitud en el 2020, de acuerdo a sus características particulares, su grado de desarrollo y la capacidad de los sistemas de salud para darle respuesta.1) El tabaquismo, es también otra pandemia, declarada como tal desde el pasado siglo XX y que sus consecuencias internacionales llevaron a promulgar el Convenio Marco para el Control del Tabaco, (CMCT) por la Organización Mundial de la Salud, (OMS) a principios del siglo XXI, como primer tratado internacional en materia de salud pública.2
Aunque sus agentes transmisores son muy diferentes, ambas pandemias han requerido un enfoque desde la perspectiva intersectorial al interior de los países y a nivel mundial, de manera integral. También el acercamiento a su tratamiento, prevención y control desde las diferentes disciplinas, con el concurso de la comunidad científica nacional e internacional.
Por su forma de trasmisión y gravedad inmediata, la COVID-19 logró la movilización, integración e integralidad que ni el CMCT3 como tratado internacional ha podido alcanzar a pesar de los innumerables esfuerzos. El tabaquismo va a la zaga, pero ahora interfiere también con la llegada del SARS CoV-2, pues se ha demostrado el efecto negativo de fumar para agravar la enfermedad, la mayor probabilidad de contraerla y el humo de cigarrillos y tabacos como facilitador de su trasmisión.4
Si bien el acercamiento a las características del coronavirus en el contexto cubano, es una realidad que enfrenta el país de forma inédita, no resulta así con el tabaquismo, por lo que la autora considera interesante recorrer la relación que puede presentarse al coexistir ambas, en lo económico y lo social, así como en el reto para enfrentarlos por la salud pública.
El objetivo de este trabajo fue analizar la coexistencia de las pandemias del coronavirus y el tabaquismo en el contexto cubano en el año 2020.
Desarrollo
Los métodos utilizados fueron la revisión documental y bibliográfica de literatura sobre el tema en Internet, el análisis de contenido y de investigaciones sobre el tabaquismo en Cuba en general y en particular sobre el consumo de cigarrillos desde sus diferentes aristas. Como herramientas se emplearon las bases de datos de plataformas reconocidas internacionalmente por su confiabilidad en salud: Medline, Scopus, Scielo, LILACS, Publindex y Redalic. Como motor de búsqueda Google Académico y como directorios temáticos Imbiomed y LATINDEX. Los índices temáticos para la búsqueda se realizaron mediante las palabras clave: COVID-19 y tabaquismo; cigarrillos: consumo precio, elasticidad y segmentación del mercado. Los filtros fueron los idiomas, español e inglés.
Se recurrió además a la información en el sitio web de Infomed.
La información obtenida sustenta la descripción realizada y la posición asumida por la autora, que se expresa en los acápites que a continuación se desarrollan.
Lo económico y lo social
Resultados de estudio realizado,5 han puesto de manifiesto que el consumo de cigarrillos en la población cubana, siempre tiene que analizarse desde la perspectiva socioeconómica y las características muy particulares de una adicción que, además, continúa con gran aceptación social entre los cubanos.
La pandemia del coronavirus en Cuba, como en todos los países, ya ha tenido, y va a tener aún más y durante un largo periodo de tiempo, efectos en lo económico y lo social, con importantes repercusiones psicológicas en los individuos y estos a su vez lo tendrán en el comportamiento de las adicciones. El tabaquismo, por supuesto, será una de las más importantes a considerar.
La ansiedad y el estrés, por la incertidumbre de contraer la enfermedad, se unen para generar una situación social y psicológica, muy particular en el seno de las familias derivadas, entre otros de las siguientes: dificultad en adquirir los bienes de consumo de mayor necesidad; carencia de servicios que facilitan la vida cotidiana; permanencia en la casa de todos o una gran parte de los miembros de las familias, de edades diferentes y en algunos casos en viviendas pequeñas y sin espacios al aire libre, intereses distintos en cuanto a hacer uso de la televisión, además de ser el medio para acceder a las clases de los estudiantes de todos los niveles escolares; elevada temperatura y la necesidad de emplear la iluminación y equipos de aire acondicionado y ventiladores; el incremento del trabajo doméstico a las personas de la familia encargadas de elaborar los alimentos y la higiene del hogar. Todo lo citado, atenta contra la salud física, psíquica y también el bienestar individual y colectivo.
También lleva aparejado un cambio en la situación económica familiar pues, aunque algunos gastos derivados de la transportación a los centros de estudio y trabajo ahora no gravitan sobre ellos, si se incrementan en gran medida los gastos de consumo de agua y electricidad y se multiplican los que se relacionan con la alimentación y productos de higiene. Se suma a este cuadro, que una gran parte de las personas que tienen mayores ingresos, por ser trabajadores del turismo y empresas que reciben remuneración adicional en moneda convertible, (CUC), al no estar en funcionamiento sus centros generadores de los mismos al país, si bien reciben su salario base en pesos cubanos, (CUP), no van a disponer de los adicionales en la referida moneda. Los trabajadores del sector privado, en todas sus manifestaciones, (transporte, alquiler de viviendas, gastronomía, entre otros) tampoco reciben esos ingresos. Ello va a conducir a un acomodo de sus finanzas personales y familiares, acorde a esta nueva situación, que, aunque en un primer momento puede no ser visible, con el transcurso del tiempo se hará notar en su comportamiento como consumidores.
Dentro de ello, el consumo de cigarrillos, debe manifestar cambios. Es conocido que la ansiedad y el estrés pueden producir el incremento del consumo, así como permanecer en el hogar y no en centros de estudio y trabajo donde en cierta medida las restricciones limitan el tiempo que se puede dedicar a fumar. El uso del “mascarilla” dificulta la posibilidad de fumar en lugares públicos donde no esté prohibido, pero el mayor peso en el consumo de cigarrillos, debe tenerlo, sin lugar a dudas, el ingreso.
Ingreso y elasticidad cruzada
Aunque el ingreso y la elasticidad cruzada en la relación entre precio y demanda de cigarrillos no ha sido estudiada en Cuba, siempre ha sido una zona de incertidumbre en los estudios realizados, pues se ha visto como determinadas situaciones que han incrementado o disminuido el precio relativo de los cigarrillos, han producido cambios en una u otra dirección, al generar elasticidad6 e incluso correlación entre las variables precio y consumo.7
Desde el inicio en 1992 en la venta de cigarrillos en CUC, se ha mantenido como constante el desplazamiento a ese mercado también de mayor precio, por la búsqueda de calidad en los cigarrillos que se fuman y la necesidad de hacer ver a los demás, que se pertenece al grupo social de mayor poder adquisitivo.8
Del año 2017 al 2019,6,7 se observa un decrecimiento en las ventas de cigarrillos, que en el 2019 tuvo entre sus causas el desabastecimiento del producto en la red comercial que lo oferta a menor precio y donde los adquieren la mayor parte de los consumidores; lo que a la vez puede haber traído como resultado menor disponibilidad de la capacidad adquisitiva de los fumadores y no la decisión personal de fumar menos.
Sin embargo, en los últimos tres años,8 el desabastecimiento de otros productos, alimenticios fundamentalmente, y la adquisición de estos en mayor cantidad de la requerida ante la inseguridad por su ausencia en el mercado y cuando los recursos personales y la comercialización de los mismos lo permiten, pudo traer como consecuencia que se produjera elasticidad cruzada, sustentada en factores de la realidad socioeconómica del país que subyacen en las variaciones que se producen en el consumo de cigarrillos en ese periodo.
Esta situación se ha agudizado en el presente año 2020, con mayor intensidad a partir del mes de marzo en que se detectan los primeros casos del COVID-19 en el país y se promulgan medidas de aislamiento social acompañadas, como fue citado, por el incremento de gastos de los individuos y familias en productos considerados de primera necesidad.
En el mercado cubano, se ha segmentado la población consumidora en dos grupos: uno que compra en CUP, mientras que la otra parte los adquieren en CUC. El volumen de ventas lo lidera, de forma sostenida, el segmento que compra en CUP.9 En esta nueva situación, deben incrementarse las ventas aún más en ese grupo y disminuir la población que conforma el segmento que adquiere los cigarrillos a mayor precio. De producirse desabastecimiento por el incremento de la demanda, en el mercado en CUP, pueden disminuir más el consumo, ante la reducción de los ingresos de ese grupo, hasta que logren de nuevo estabilizar su situación económica.
En estudio realizado,10 se ratifica el supuesto que en momentos en que se incrementa de forma real o relativa el precio de los cigarrillos, las personas de mayores ingresos son los que se inician o incrementan su consumo y los de menores ingresos tienen que ajustar su economía y fumar menos o dejar de fumar. Aunque como se ha dicho, no se ha realizado un estudio sobre consumo, precio e ingreso en Cuba, si se ha podido constatar, que en periodos donde se ha presentado incremento salarial o nuevas formas de gestión empresarial, con repercusión en la remuneración de los trabajadores o el inicio e incremento de la economía privada, estos se han relacionado con el incremento en las ventas de cigarrillos, fundamentalmente en los de mayor precio que se ofertan en CUC.
La situación económica en el 2019,11 a nivel macro, ha sido descrita como peor que en el 2018, agravándose en el 2020 los problemas ya señalados y el incremento del bloqueo, lo que necesariamente debe llevar a la población a reordenar la economía personal y familiar, por lo que debe poder emplear menos dinero en adquirir cigarrillos, dado que tendrá que dedicar mayores recursos a la satisfacción de bienes y servicios catalogados de primera necesidad, unido a la notable disminución de los ingresos en el segmento que adquiere los cigarrillos a precio más elevado.
La reducción de las ventas de los cigarrillos durante los últimos tres años,8 no permitía pronosticar que se mantuviera esa reducción si se produjera el acomodamiento de la economía personal y familiar, se incrementaran los salarios como estaba previsto, disminuyeran las ofertas de otros productos y se estabilizara la oferta de los cigarrillos de mayor venta, entre otros. Pero el 2020 sorprendió al mundo con la pandemia de la COVID-19, la situación cambió y todo pronóstico quedó anulado.
La oferta de bienes necesarios, que ya según criterio de expertos, se caracteriza por desabastecimiento bastante sostenido durante los últimos años, incluidos los productos alimenticios, ha sido mayor, tanto en la red que comercializa en CUP, como en CUC. El 2020 será un año trascendental en todos los países y en el interior de ellos para las familias que disminuyen sus ingresos y pierden sus empleos.
Si bien en Cuba no habrá desempleo en los trabajadores del estado, si se presenta la disminución de los ingresos precisamente en aquellos segmentos de la población que eran los más favorecidos, lo que tendrá su impacto en las posibilidades de la adquisición de productos y servicios. La afectación del sector privado será la consecuencia de la disminución de los ingresos en ese segmento de población que durante un tiempo tendrá que reducir los gastos superfluos para garantizar la satisfacción de las necesidades básicas. También es posible que disminuyan las remesas que llegan al país, dado que el desempleo y la crisis económica es mundial.
Aunque lo económico, no ha sido declarado de forma explícita como causa de reducción del consumo en los fumadores,9,10 la venta de cigarrillos no ha de estar exenta de la situación descrita, por lo que, aunque pueda haberse producido un incremento en los meses de “aislamiento social,” ha de producirse un decrecimiento en los meses venideros.
En ese periodo, también debe haberse incrementado los gastos en las diversas modalidades de la cartera de productos y servicios de ETECSA, por el aumento del acceso a la telefonía celular y a Internet, lo que constituyó un renglón más de egresos mayores de las familias, fundamentalmente de aquellas que la integran adolescentes y jóvenes.
No se ha detenido, sino que se ha incrementado, la venta iniciada en los últimos meses del año de productos en moneda libremente convertible, de cuyo comportamiento aún no se dispone de datos en este momento. La incertidumbre en la población con relación al reordenamiento monetario y cambiario y con ello la supresión del CUC, ha pasado a un segundo plano, ante la presencia de problemas más relevantes que se enfrentan y pensar que serán mayores en el transcurso del tiempo.
El comportamiento del tabaquismo en la población cubana, es un interesante tema de investigación, pues la llamada “epidemia silenciosa” y también clasificada como pandemia por su extensión a nivel mundial,2 comienza a compartir el escenario social, y económico en general y de forma muy particular el de salud, con otra pandemia de dimensiones inconmensurables aun, como la de la COVID-19.
La falsa noticia de la nicotina como amiga de la salud
Las investigaciones que desde diversas disciplinas se han realizado y se encuentran en ejecución desde la aparición de la COVID-19, se encuentran más en función de encontrar la prevención, mejor atención y la cura a los enfermos. Dentro de ellas, una en particular sobre posibles beneficios de ser fumador y el efecto protector de la nicotina a los enfermos, despertó la alarma en los medios científicos y la alegría en los fumadores. Datos ofrecidos por China, pusieron de manifiesto que solo el 12,6 % de 1000 personas infectadas con el SARS-CoV-2 eran fumadores, cifra inferior al número de fumadores habituales en la población general, que oscila en el 26 %.12
Un grupo de científicos franceses13 realizó investigaciones para comprobar si la nicotina podría tener efectos preventivos en el coronavirus, tras constatar en un estudio una situación algo parecida en un hospital de Paris, donde la mayoría de los afectados por la enfermedad eran no fumadores. De 343 pacientes hospitalizados, con una edad media de 65 años, solo el 4,4 % eran fumadores habituales. Entre los 139 que fueron a consulta, la edad media era 44 años y solo en 5,3 % fumaban. Según los datos emitidos de manera oficial, en Francia, el 30 % de los adultos en esas edades fuma y entre los 65 y 75 años lo hacen el 8,8 % de las mujeres y el 11,3 % de los hombres. Mientras que el 25,4 % de los franceses son adictos al tabaco, solo el 8,5 % de los 11 000 pacientes hospitalizados eran fumadores, según datos de la Asistencia Pública de Hospitales de Paris. Para probar tales hipótesis se van a realizar tres ensayos clínicos con parches de nicotina y se van a fabricar parches similares sin nicotina para evitar el efecto placebo.
Una nueva investigación13 muestra que fumar tiene el potencial de aumentar el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), que ha demostrado ser el receptor tanto del coronavirus del SARS (SARS-CoV), como del coronavirus respiratorio humano NL638. Se informó recientemente una mayor expresión del gen ACE2 en muestras de fumadores en comparación con los que nunca han sido fumadores. ACE2 se expresa específicamente en un subconjunto de células alveolares de tipo 2 (AT2), en el que los genes que regulan la reproducción y transmisión viral se expresan en valores altos. Por lo tanto, no solo hay que destacar que los fumadores son más susceptibles a la COVID-19, sino que, además, se debe considerar el historial de fumar al identificar la población susceptible y estandarizar los regímenes de tratamiento.
Pero los estudios14 sobre si se podría frenar el avance del virus al evitar que penetre en las células y que explicaría el bajo número de fumadores entre los pacientes detectados entre el total de los afectados, provocó que durante unos días, la noticia de que la presencia de nicotina en el organismo humano podía ayudar a la recuperación de los pacientes con el coronavirus, resultara esperanzadora para los fumadores e intranquilizadora para los que abogan por la salud, pues ya se había encontrado fumar como factor de riesgo en una enfermedad que debuta por problemas respiratorios entre sus principales síntomas.
Hasta la fecha, se han encontrado más reportes de medios de prensa15 que artículos científicos16 que hagan referencia a tales hallazgos, pero por supuesto, por el corto tiempo transcurrido no hay aún resultado alguno ni publicación en revistas científicas al respecto, que pueda avalar esta relación de beneficio. La ciencia tiene que buscar las causas y no basarse en la casualidad que haga llegar a falsas generalizaciones y desoriente a la población.
Tal fue el interés que se manifestó y la difusión de información por las redes sociales y los medios de comunicación, que la OMS17 convocara a expertos en salud pública que determinaron que los fumadores corren más riesgo de contraer enfermedades como el coronavirus y más probabilidades de desarrollar síntomas graves en caso de padecerla, ya que fumar perjudica la función pulmonar lo que hace más difícil para el cuerpo combatirla, en comparación con los no fumadores.
Derivado de lo anterior, dicha organización emitió en un comunicado, que se mantiene la prevención sobre los múltiples efectos nocivos del cigarrillo y además insta a investigadores científicos y medios de comunicación, a ser prudentes y evitar difundir la idea no probada, de que el tabaco o la nicotina podría reducir el riesgo de padecer la enfermedad, dado que no hay información suficiente para confirmar tales vínculos y las investigaciones posteriores no han podido comprobar tal relación y queda a la ciencia continuar la investigación.
Según la OMS, se debe prestar atención a la función del tabaquismo en la tasa de incidencia, transmisión y mortalidad de la COVID-19 y los países deben asignar recursos para la salud, investigación científica y acciones para reducir aún más las tasas de tabaquismo, así como alertar a los países a utilizar estrategias basadas en el CMCT.
Porque en la infección con la COVID-19 no solo hay que tomar en cuenta el tabaquismo activo, sino también el denominado tabaquismo pasivo, en aquellas personas que aspiran el humo de segunda y tercera mano.18 Aunque publicado en medio de prensa, criterios de científico francés, apoyado entre otros por autoridades sanitarias de México y Argentina, aseveran que todo escenario donde circule el humo de cigarrillos, debe ser evitado, ya que el virus puede ser vehiculizado a través del humo, es decir, que un fumador pasivo, que inhala lo expirado por el fumador activo, podría contagiarse. Por eso se recomienda tomar una distancia aún mayor a la recomendada y no fumar con otras personas presentes, sobre todo si se está en un ambiente cerrado. También aseveran, que como fumar tiene implícito llevar los dedos y la mano a los labios, aumenta la posibilidad de transmisión del virus de la mano a la boca. Lo que hace, que tanto el cigarrillo convencional como el cigarrillo electrónico, sean potenciales agentes trasmisores de la COVID-19.
En el hogar, con el aislamiento social, donde se encuentran los niños, adolescentes y adultos en un mismo espacio, debe evitarse que se convierta en un escenario en el que se permita fumar y al hacerlos respirar el humo de los cigarrillos, estos sean fumadores pasivos y los convierta en grupos más vulnerables, a las enfermedades respiratorias en general y también a la COVID-19 en particular.
Tabaco o salud, cómo ayudar a decidir
Muchos grupos de apoyo se han creado en todos los países y también en Cuba, para enfrentar la pandemia de la COVID-19, coordinados por especialistas que asesoran a las personas para manejar de forma adecuada situaciones personales relacionadas con el aislamiento social, los que se encuentran en cuarentena, los que se recuperan de la enfermedad, los que tienen niños y adolescentes en sus casas, por citar los más importantes.
Sin embargo, entre los temas que se abordan en el país, el manejo de las adicciones no ha aparecido, aunque en otros países si ha constituido un grave problema. Por ejemplo, en España se ha considerado que la inactividad y el exceso de tiempo en familia o en soledad y sobre todo la incertidumbre sobre lo que sucede, ha llevado, además de terapia on line por personal especializado, a crear y difundir un una “Guía de cuidado en casa para personas adictas”, que, aunque centra su atención en las llamadas “drogas duras” también la consideran de utilidad para el alcohol y el tabaco.19
No se cuenta con estudios realizados para conocer, si es que los fumadores cubanos han sabido cómo manejar su adicción, saber si han tenido dificultades en la adquisición, ya que los cigarrillos han estado presentes en las ofertas en ambos tipos de moneda, si problemas mayores han ocupado sus preocupaciones en estos días y han incrementado su consumo y tampoco si han tenido dificultades para fumar cuando lo han querido, ya sea en su casa o en los lugares a que han acudido. Pero concluido el momento actual, el necesario reacomodo de los ingresos familiares, hará que se convierta en una exigencia familiar no gastar dinero en los cigarrillos, al menos en aquellos fumadores que tienen obligaciones de esa naturaleza.
La orientación, el apoyo en programas de cesación, puede ser una excelente oferta de un servicio que tendrá su gratificación en el orden individual, familiar y social. A lo interno del Sistema Nacional de Salud, se requiere revitalizar las consultas de deshabituación tabáquica en los Policlínicos (áreas de salud) y ofrecer otras alternativas en la atención primaria, tales como ayuda diferenciada a los fumadores por los médicos de familia, prescripción de medicina natural y homeopática, para lo que se requiere asesoramiento y entrenamiento a los profesionales, pues está comprobado el efecto positivo del consejo médico al fumador para motivar la cesación tabáquica.
También pueden ofrecerse programas de ayuda en sitios que se creen por Internet elaborado por los especialistas en el tema, que permitan no solo ofrecer los recursos que se requieren y el desarrollo de habilidades para resistir durante el denominado “síndrome de abstinencia,” sino también el seguimiento, control y estimulación a los que logran la cesación.
Con pocos recursos se podrá contribuir a reducir gastos en la atención a los fumadores,20 en momentos en que la recuperación del país lo requiere en demasía. Es muy importante que los encargados del Programa de Prevención y Control del Tabaquismo, se encarguen de hacer ver esta necesidad desde la perspectiva no solo de salud, sino económica y se encarguen de hacerla llevar a vías de hecho, pues las autoridades sanitarias, en este momento, no pueden poner el tabaquismo en su agenda de prioridades.
Se debe recordar lo difícil que es lograr que las personas perciban el riesgo. En la pandemia de la COVID-19, donde el riesgo de morir se presenta con total inmediatez, se observa que muchos individuos mantienen comportamientos de riesgo, que queda entonces para la percepción de los riesgos de fumar, cuyas consecuencias se hacen evidentes a muy largo plazo. Los comportamientos de riesgos ante el coronavirus se presentan aún en las condiciones de Cuba, donde ha existido una amplia campaña de información y persuasión para que las personas se protejan, unida a la exigencia amparada en normativas legales con estricto cumplimiento.
Consideraciones finales
El momento actual permite incrementar la motivación para la cesación tabáquica y disminuir la iniciación, fundamentalmente en los adolescentes y jóvenes; así, prevenir el tabaquismo no se quedará sepultado después de los efectos devastadores de una pandemia como la de la COVID-19, si no hacer uso de la oportunidad que ofrece encontrarse la preservación de la salud en el punto de mira y centro de atención de toda la población, las autoridades sanitarias y gubernamentales, así como que la fortaleza demostrada por el Sistema de Salud también permite enfrentarla.
Tabaquismo y COVID-19, son pandemias que afectan a los individuos sin distinción de sexo, edad, color de la piel, situación socioeconómica y zona geográfica; con agentes etiológicos diferentes, pero conocidos; con mayor morbimortalidad a los grupos vulnerables (EPOC, DBT, y enfermedades cardiovasculares y oncológicas) y severas consecuencias socioeconómicas y en la salud pública. Con sus características particulares y en la dimensión que lo requieren, ambas deben ser tomadas en cuenta para preservar la salud; como ha sido demostrado en esta ocasión, requieren de la acción intersectorial, pone en evidencia, que la salud, es un producto social.
A la vez, es conocida la repercusión de medidas de carácter económico,21 encaminadas al incremento del precio; en estos momentos debe seguirse el comportamiento de las ventas y de la oferta, para conocer cuál es la conducta de los distintos segmentos de la población fumadora en el mercado, que permitan sugerir propuestas al respecto.
Cuba es uno de los pocos países que ha firmado el CMCT, aunque no lo ha ratificado, pero resultado de investigaciones realizadas,22,23 ha puesto de manifiesto que, si se cumplieran todas las normativas legales establecidas y se fortalecieran los programas de cesación, unido a una mejor estrategia de comunicación social, se lograría una mayor reducción del tabaquismo y por consiguiente mejorar la salud de la población cubana.
