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Señor Editor:
Con preocupación y lamentable visión de futuro me dirijo a usted, al ver que la comorbilidad de los pacientes obesos se convierte en una epidemia. Ya no preocupa solamente la obesidad, sino también los cambios de todo tipo que ocurren en la estructura y función de los órganos -incluida la célula- que representan un gran peligro para el corazón y la vida.
En un artículo que hace referencia a la microcirculación coronaria y a las variables clínico-epidemiológicas encontradas en 117 pacientes diabéticos con infarto miocárdico y coronarias normales se observó una prevalencia importante de sobrepeso (19,7%) y obesidad (80,3%)1. Esto ocurre a pesar de los nuevos fármacos disponibles para el control glucémico y de mantener en parámetros aceptables, incluso normales, la hemoglobina glucosilada. Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2), empagliflozina y canagliflozina, y los receptores de los agonistas de GLP-1 (péptido similar al glucagón tipo 1), liraglutide y semaglutide, han disminuido el riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, una vez que fueron agregados a los protocolos terapéuticos para pacientes con diabetes mellitus tipo 21-3. Muchos de estos pacientes tienen sobrepeso u obesidad, lo que multiplica su riesgo de complicaciones y eventos adversos en el transcurso de su vida4,5.
La obesidad es una de las principales cargas de salud del siglo XXI, ya que contribuye a la creciente prevalencia de sus comorbilidades relacionadas, incluida la resistencia a la insulina y la diabetes tipo 23-6. La creciente evidencia sugiere un papel crítico de la sobrenutrición en el desarrollo de inflamación crónica, que -en el tejido adiposo- se considera un factor de riesgo crucial para el desarrollo de resistencia a la insulina y diabetes tipo 2 en personas obesas3-4.
La hiperplasia e hipertrofia de los adipositos, inducidas por la obesidad, proporcionan una gran cantidad de señales intrínsecas y extrínsecas capaces de desencadenar una respuesta inflamatoria6,7 y, consecuentemente, desregulación de la homeostasis de los ácidos grasos, mayor aumento del tamaño de las células adiposas y su muerte, así como hipoxia local, disfunción mitocondrial y del retículo endoplásmico (ER), y estrés mecánico8-11. En personas obesas, la desregulación inmune en este tejido produce una inflamación crónica de bajo grado, caracterizada por una mayor infiltración y activación de células inmunes innatas y adaptativas3. Los macrófagos son las células inmunes innatas que más abundantemente se infiltran y acumulan en el tejido adiposo de las personas obesas, y constituyen hasta el 40% de todas las células de este tejido en estos pacientes. En la obesidad, los macrófagos del tejido adiposo se polarizan en M1 (proinflamatorios) y secretan muchas citocinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa [TNF-α] e interleucina [IL-1β]), capaces de alterar la señalización de la insulina, lo que promueve así la progresión de la resistencia a esta hormona. Además de los macrófagos, muchas otras células inmunes, como las dendríticas, mastocitos, neutrófilos y células B y T, residen en el tejido adiposo durante la obesidad. Todas desempeñan un importante papel en el desarrollo de inflamación a ese nivel y resistencia a la insulina. La asociación de obesidad, inflamación del tejido adiposo y enfermedades metabólicas hace que las vías inflamatorias sean un objetivo atractivo para el tratamiento de las complicaciones metabólicas relacionadas con esta enfermedad3-6.
Entre los mecanismos moleculares responsables de la inflamación del tejido adiposo inducida por la obesidad, y la progresión hacia las comorbilidades asociadas, se encuentran la señalización JAK/STAT (Janus cinasas / transductores de señal y activadores de la transcripción) en los órganos metabólicos periféricos que modula una multitud de procesos metabólicos, donde se incluyen la adiposidad, el gasto energético, la tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina3-6. Esta vía de señalización media la acción de varias hormonas que tienen efectos profundos en el desarrollo y la función de los adipocitos; los que, a su vez, también producen hormonas que utilizan esta vía. La expresión de varios STAT se modula durante la adipogénesis, y las funciones adicionales de la señalización JAK/STAT en los adipocitos incluyen la regulación transcripcional de los genes involucrados en la acción de la insulina y el metabolismo de los lípidos y la glucosa. Las proteínas Janus cinasas 2 (JAK2) son esenciales para la señalización a través de los receptores de hormona de crecimiento y leptina, y no es sorprendente que también desempeñen un papel en la acumulación de lípidos en la obesidad, lo que desencadena una respuesta inflamatoria con un aumento de la secreción de varias citocinas inflamatorias. Dichas moléculas también pueden activar las vías de señalización de JNK (c-Jun N-terminal kinase) y el factor de transcripción NF-κB (factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de las células B activadas) en el hígado y el músculo esquelético, lo que inhibe así la señalización de insulina sistémica; papeles importantes en el control de la función del tejido adiposo7-11.
Como se planteó anteriormente, la obesidad se asocia con el reclutamiento de macrófagos polarizados M1, que secretan citocinas proinflamatorias y se relacionan con el desarrollo de resistencia a la insulina. Sin embargo, esta inflamación en respuesta a la obesidad no es idéntica al estado de activación M1 clásico observado en la inflamación asociada con la infección aguda, por lo que se ha denominado activación metabólica o «Me», en lugar de M19-11. Todos estos mecanismos se consideran comúnmente el vínculo entre el exceso calórico crónico y la inflamación del tejido adiposo.
Moreno-Martínez12 define a la obesidad como el exceso de tejido adiposo que se produce por la acumulación progresiva de grasa en sus reservorios, debido a un desequilibrio de la homeostasis calórica donde la ingestión excede el gasto energético; pero, evidentemente, su repercusión va mucho más allá, pues es innegable su asociación -incluso, su relación causal- a diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y dislipidemia, todo lo cual aumenta significativamente el riesgo de enfermedad cardio y cerebrovascular.
Ortega et al.13 plantean que la prevalencia de esta enfermedad ha aumentado en todo el mundo en las últimas décadas. En 2013 superó el 50% de la población adulta en algunos países de Oceanía, África del Norte y Oriente Medio, y aunque en América del Norte (30%) y en Europa Occidental (20%) esta prevalencia era menor, de todas formas alcanzaba niveles alarmantemente elevados. Es por ello que la obesidad se considera un problema de salud que afecta tanto al corazón como a otros órganos del cuerpo porque desencadena trastornos metabólicos con repercusión más allá del adiposito y favorece la aparición de daños estructurales y funcionales invalidantes, fundamentalmente cardiovasculares, donde el paciente espera pasivamente su invalidez o fallecimiento si no hace prevención o soluciona este mal que aqueja a la humanidad. Por esta razón preocupa la poca concientización de pacientes y profesionales de la salud, tanto en Cuba como en otros países del mundo. Si no se actúa en todos los niveles de atención (primario, secundario y terciario) para prevenir o resolver esta situación desde edades tempranas, el enfermo con obesidad pasará a ser un enfermo cardíaco, con diabetes mellitus, dislipidemia, trastornos circulatorios y respiratorios, y con problemas biopsicosociales, que tendrán efectos invalidantes, y donde la muerte súbita es varias veces más frecuente que en una persona sana14.
