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INTRODUCCIÓN
Los cambios en los patrones demográficos y epidemiológicos y las transformaciones sociales, políticas y económicas que se suscitan en la actualidad repercuten en la salud de las poblaciones, generando un aumento sostenido de las enfermedades no transmisibles (ENT). Dicha situación, unida al incremento de la expectativa de vida, favorece el desplazamiento de la carga de morbilidad y mortalidad desde los grupos de edades más jóvenes hacia los de edad avanzada y a un predominio de la morbilidad sobre la mortalidad. (1,2 También generan pérdida de la calidad de vida y muerte prematura, lo que ocasiona a su vez, altos costos con repercusión en la economía de las familias, los sistemas de salud y los países. (3
Las ENT terminan con la vida de 41 millones de personas cada año, lo que equivale al 71 % de las muertes que se producen en el mundo, más del 85 % de estas muertes se producen en edades tempranas, en países de medianos y bajos ingresos. En la región de las Américas se originan 5,5 millones de muertes cada año por estas causas. 4) Entre las enfermedades crónicas, las enfermedades cardiovasculares (ECV) se destacan como la primera causa de muerte en el mundo. La hipertensión arterial (HTA) no controlada es el principal factor de riesgo modificable para ECV y es la causa relacionada en más de 10 millones de muertes en el mundo cada año. 3) Aproximadamente el 65 % de las muertes por accidente cerebrovascular y el 50 % de las muertes por cardiopatía isquémica son atribuibles a la HTA no controlada. Además, casi las tres cuartas partes de las personas que padecen HTA (650 millones de personas) viven en países en desarrollo, donde la concienciación sobre la enfermedad es muy baja y el acceso a la atención médica es limitado. 3,5) Por tanto, el riesgo de morir por HTA en todas las edades es más del doble en países de bajos y medianos ingresos. 5
El estudio, Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) (por sus siglas en inglés) 6, realizado en poblaciones adultas entre 35 y 70 años, incluyó en su muestra comunidades de cuatro países Latinoamericanos (Argentina, Brasil, Colombia y Chile) arrojó que el 46,5 % de las personas con HTA estaban conscientes de su condición. La mayoría (87,5 %) estaba recibiendo tratamiento farmacológico, tan solo un 32,5 % de ellos tenían la presión arterial controlada. La literatura plantea pobres resultados en el control de la HTA en la mayoría de los sistemas locales de salud. Al mismo tiempo, insisten en la importancia de un enfoque centrado en los determinantes sociales de la salud y el conocimiento de los patrones sociales y demográficos que subyacen bajo los datos de morbilidad y mortalidad, con el fin de intervenir de manera acertada en los grupos poblacionales más vulnerables. (7
Existen evidencias de los múltiples obstáculos que impiden la prestación eficaz de servicios de salud: dificultades en el acceso, modelos de atención, limitación de recursos humanos capacitados e infraestructura clínica, entre otras, que interfieren en el control de la hipertensión. (8,9,10
Estos inconvenientes vinculados a una baja percepción de riesgo en personas hipertensas y en la población general, la baja adherencia y control del paciente, las complicaciones y gastos que ocasionan, demandan de una estrategia educativa para el perfeccionamiento de la prevención y para lograr un mayor control de la enfermedad.
Esta propuesta de intervención forma parte de un proyecto institucional de igual nombre liderado por el Instituto de Higiene y Epidemiología y Microbiología y la Red Latinoamericana de Investigación Multidisciplinaria en Enfermedades Crónicas y tiene sus referentes teóricos en:
La iniciativa Global Heart1 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que compila las mejores prácticas mundiales para el control de las enfermedades cardiovasculares en la Atención Primaria de Salud.
El Programa del Médico y la Enfermera de la Familia 11 que rige el trabajo en la Atención Primaria de Salud. Se indagó principalmente en las actividades, funciones del médico y la enfermera, del Grupo Básico de Trabajo (GBT) y aspectos esenciales para garantizar la calidad en la atención médica e integral de la familia.
La Guía Cubana de Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento de la HTA 12, así como elementos relacionados con el desempeño del jefe del Programa de Enfermedades no Transmisibles.
El Proyecto de Prevención y Tratamiento Estandarizado de la HTA. 13
Todo lo anteriormente expresado, constituyó la base para diseñar una intervención multicomponente para la reducción de las brechas en el proceso de atención y control de la hipertensión arterial.
MÉTODOS
Contexto
La Habana se encuentra entre las provincias de mayor tasa de mortalidad por ENT y de mayor prevalencia de HTA del país (260,6 por 103), por encima de la media nacional (225,1 por 103). 14 Guanabacoa, es uno de los 15 municipios de esta provincia y se caracteriza por ser de los más extensos y antiguos del territorio, con una rica tradición cultural.
El área de estudio (Policlínico Julio Antonio Mella), se encuentra ubicada en el centro histórico de este municipio y atiende población de tres Consejos Populares. Según el proceso de dispensarización, atiende 50,423 personas, distribuidas en 41 consultorios del médico de la familia (CMF) y dos Grupos Básicos de Trabajo (GBT).
El 48,1 % de la población presenta alguna ENT y el 28,5 % se encuentra expuesta a algún factor de riesgo. Entre las ENT más frecuentes se encuentran la HTA, con una prevalencia de 20,2 %. Con relación a la morbilidad en el nonestre del 2019 se reportó un mayor número de atenciones médicas en esta área debido a las enfermedades del corazón, enfermedades cardiacas hipertensivas, la hipertensión arterial y las arritmias cardíacas. La mortalidad precoz en el municipio se incrementó en este período y esta área aportó el 45,6 % de la totalidad de los fallecidos. (*)
Se diseñó una intervención educativa (multicomponente) en esta área de salud a punto de partida de las principales brechas que interfieren en el proceso de atención del paciente hipertenso que fueron detectadas en un estudio previo (2016-2017), en 10 consultorios de médico de la familia donde se estudiaron 2 297 personas de 35 años y más distribuidos en 1 351 viviendas. 10
Se consideró:
Brecha de utilización: personas que no sintieron necesidad de atención en el último año o si sintieron no fueron atendidas.
Brecha de diagnóstico: personas con hipertensión arterial que no han sido previamente diagnosticadas.
Brecha de seguimiento: personas con diagnóstico previo de HTA que no han recibido consulta de seguimiento en el último año.
Brecha de tratamiento: personas con prescripción de tratamiento farmacológico que no realiza tratamiento
Brecha de control: personas con diagnóstico previo de hipertensión que no están controladas.
La brecha de utilización fue 51,9 %, la de diagnóstico 6,7 %, seguimiento 28,5 %, tratamiento 4,5 % y control 17,5 %. Las brechas fueron más frecuentes en personas menores de 65 años, trabajadores y en el sexo masculino. Los resultados del estudio, las posibles causas y soluciones de las brechas detectadas fueron presentados y discutidos con el personal de salud (médicos y enfermeras), además de los directivos del área de salud, municipio y Ministerio de Salud, en reuniones y talleres realizados. En el último taller desarrollado se llevó la propuesta de intervención que fue discutida, perfeccionada y aceptada por todos los involucrados para su implementación.
Se diseñó una intervención educativa para mejorar el manejo y control de la HTA en el Policlínico anteriormente citado, que contará con los siguientes componentes:
A) Reorganización de los servicios de salud.
B) Capacitación del personal de salud.
C) Empoderamiento de los pacientes y participación de la comunidad.
El universo está constituido por los 10 consultorios del médico de la familia (CMF) que fueron estudiados en la línea base y sus Equipos Básicos de Salud (EBS).
Para las escuelas de hipertensos se reclutarán por el médico de familia (muestreo por conveniencia) preferentemente aquellos hipertensos de peor control de la presión arterial (PA) y/o todos aquellos que deseen participar. Se pretende realizar 10 escuelas de hipertensos en el año con un cupo de 25 personas por cada curso (250 hipertensos por año). Para la intervención en la población general se utilizará igual muestreo.
Para participar en las escuelas de hipertensos deben reunir las siguientes condiciones: adultos de 35 años y más, hipertensos, pertenecientes a los 10 consultorios de estudio, que den su consentimiento y residan de forma permanente en el área de salud.
La intervención en población general incluirá desde la adolescencia en lo adelante.
Aquellas personas con incapacidad para responder el cuestionario serán excluidas.
La intervención tendrá una duración de dos años. Los diferentes componentes se irán ejecutando al unísono. Habrá un personal responsabilizado con la ejecución y fiscalización de cada una de las tareas (médicos y enfermeras de la familia, especialistas en medicina interna, psicólogos, especialistas en nutrición, promoción de salud y un licenciado en cultura física,) quienes contarán con el asesoramiento del equipo de investigación y de los funcionarios del territorio. Conjuntamente se irán monitoreando todas las actividades desde el inicio hasta el final de la intervención. Se diseñaron instrumentos para la recogida de la información de cada una de las actividades.
Dos años después del inicio de la implementación de la intervención, se aplicará nuevamente una encuesta poblacional para valorar el efecto de la intervención en la reducción de las brechas poblacionales. Se determinará la diferencia entre la magnitud de las brechas en la atención y control de la HTA pre-línea de base y post-intervención.
Como parte de la evaluación del proceso, se realizará un análisis de la fidelidad en la implementación de la intervención. 15
Con relación a los controles y auditorías al trabajo del médico y enfermera de la familia por el GBT, se revisarán los documentos previos existentes como son: hoja de cargo, historia clínica individual y familiar, informe de supervisiones, información estadística, actas de reuniones de GBT, además de los instrumentos diseñados para evaluar la calidad de las historias clínicas, el desempeño de los médicos y enfermeras de familia en la dispensarización y la gestión del programa de HTA y disponibilidad de recursos materiales.
Para ver los avances del programa se recogerá la información existente en el departamento de estadística. Se contará con el apoyo de la información recolectada en la ficha individual del hipertenso y del registro para pacientes hipertensos.
Los principales resultados del análisis a nivel de la población estarán dirigidos a cambios en las brechas de diagnóstico, seguimiento y control del paciente hipertenso. La diferencia entre la magnitud de los principales resultados antes y después de la intervención será evaluada. Se realizarán análisis uni y bivariado, así como regresión logística multivariada. Se crearán modelos de regresión logística para ajustar las posibles variables de confusión. Se calcularán los Odds Ratios (OR) no ajustados y ajustados con un IC del 95 %. El análisis se llevará a cabo con el programa estadístico SPSS versión 21.0.
Los datos se ingresarán en una base de datos de Excel con doble digitación. En caso de discrepancia se comparará con el documento de origen. En cuanto a la gestión de los datos cualitativos se ingresarán en el programa NVivo 8.
Las variables serán presentadas con medidas de tendencia central, frecuencias y porcentajes, según sea el caso y se explorará la asociación entre las distintas variables. Los resultados serán presentados en tablas y gráficos.
Se elaborará un modelo de la intervención para describir la implementación de sus componentes como proceso. Se establecerá la secuencia y relación entre los diferentes componentes e incluirá: principales entradas, procesos, actividades, resultados (en el corto, mediano y largo plazo) y resultados de salud. Además, se identificarán las unidades de implementación, tipos de actores involucrados para cada una de ellas y los puntos críticos del proceso por unidades de implementación y actores. 15
Se solicitaron las autorizaciones de la Dirección Nacional de Enfermedades no Trasmisibles y de la Dirección Nacional de Atención Primaria de Salud del MINSAP, la dirección del Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología, de los directivos del territorio (Dirección Municipal de Salud) y de las instituciones involucradas para la realización de esta investigación (Centro Municipal de Higiene, Epidemiología y Microbiología y área de salud), así como la aprobación del Consejo Científico y Comité de Ética de la Institución que dirige la investigación del Instituto de Higiene y Epidemiología y Microbiología (INHEM) de la Habana, Cuba y del Consejo de Revisión Institucional del Instituto de Medicina Tropical (IMT) de Amberes, Bélgica.
Propuesta de Intervención
La intervención va dirigida a tres receptores: población, proveedores y servicios de salud (consultorios médicos y área de salud) y tiene tres componentes orientados a: reorganizar el funcionamiento de los servicios, recursos y programas de salud e incrementar conocimientos y habilidades en el personal de salud, empoderando a los pacientes y la comunidad con relación a la hipertensión arterial.
A continuación se muestra el modelo teórico conceptual de la intervención multicomponente. (Fig 1).
En la intervención se tendrá en cuenta como primer componente la Organización de los Servicios de Salud. (Tabla 1).
En la intervención se tendrá en cuenta como segundo componente la Capacitación del Personal de Salud. (Tabla 2).
En la intervención se tendrá en cuenta como tercer componente Implicación de los Pacientes y de la Comunidad. (Tabla 3).
Tabla 3 Intervención multicomponente. Componente: Implicación de los Pacientes y de la Comunidad
(*) Programa de Enfermedades No Transmisibles. Guanabacoa. Cierre año 2019
Con esta propuesta de intervención se pretende mejorar la atención y el control de la hipertensión arterial en el área de intervención. Una vez completada, las instituciones estarán en condiciones de poner en manos de la comunidad científica nacional e internacional, del Ministerio de Salud Pública de Cuba y de los administradores de salud los resultados de este proyecto y la metodología de trabajo seguidas para el abordaje del problema de investigación. Además, su análisis y discusión permitirá tomar decisiones para mejorar la ejecución y evaluación de los programas de salud, elevar la calidad de la atención e incrementar el estado de salud y la satisfacción de la población.
