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INTRODUCCIÓN
El término fístula proviene de la palabra latina fístula (flauta, tubo). Es todo trayecto patológico, congénito o adquirido que pone en comunicación dos órganos entre sí (fístula interna) o con el exterior (fístula externa). La fístula es una comunicación anómala entre dos superficies epiteliales. Una fístula urinaria, sería por tanto cualquiera de los trayectos anómalos vehiculizadores de orina, a través de los distintos órganos y tramos que se originan en las vías urinarias. La frecuencia de esta entidad está en descenso debido a los avances en el tratamiento médico y la alta preparación de los profesionales. Aunque cada vez más esporádicas, estas entidades deben ser conocidas, prevenidas y tratadas por sus efectos negativos desde el punto de vista económico y en la salud de los pacientes. (1,2,3
Existen varios tipos de fístulas urogenitales que se clasifican según diferentes aspectos:
Las fístulas urinarias vesicales son casi exclusivas de las mujeres, pero de ellas las vesicutáneas son predominantemente masculinas. Constituyen el 1,7% del total de las fítulas3.
Casi todos los casos de fístulas vesicocutáneas (FVC) adquiridos aparecen:
por cirugía prostática o vesical (cistolitotomía sin resolución de obstrucciones prostáticas, por ejemplo)
por herniorrafias complejas con lesión inadvertida de pared vesical.
como consecuencia de la cateterización suprapúbica prolongada o de otro procedimiento quirúrgico que afecte la pared anterior vesical
como complicación en la evolución de tumores cervicales, radioterapia pelviana, tuberculosis urinaria con afectación vesical o bilharziasis. 1,2,3
Los factores predisponentes comprenden el incremento de la resistencia al vaciado vesical y la inestabilidad del detrusor. La manifestación clínica característica incluye el drenaje de orina a través de un defecto cutáneo que puede ser intermitente. El paciente presenta mal estado general debido a la condición séptica generalmente asociada. 1,2,3
En la mayoría de los casos, los pacientes con fístula vesicocutánea presentan dehiscencia de la herida quirúrgica (HQD). La presencia de orina favorece la sepsis de la herida y el retraso significativo de la cicatrización de la misma. 1,2,3
En las fístulas posoperatoria con dehiscencia de las suturas por obstrucción urinaria,el escape de orina es constante y abundante, de forma tal que obliga a una intervención quirúrgica.(3)
Para llegar al diagnóstico de la entidad se utilizan varios métodos:
La urografía intravenosa puede revelar la existencia del trayecto fistuloso que se origina en riñón o en uréter o poner en evidencia un riñón no funcional.
La cistografía miccional secuenciada y la urografía intravenosa pueden revelar inflamación con defectos de repleción producidos por edema mucoso, así como el trayecto fistuloso.
La citoscopia puede confirmar el diagnóstico en la mayoría de los casos y permite la toma de muestras para estudio patológico.
Por otra parte, la TAC (Tomografía Axial Computarizada) y la RMN (Resonancia Magnética Nuclear) son las técnicas más sensibles para detectar fístulas, identificar las anomalías responsables y definir la relación anatómica entre el órgano afectado y el defecto. 2,3
El tratamiento de las fístulas vesicocutáneas puede demorar de tres a seis meses y consiste en:
El envejecimiento poblacional nacional y a nivel mundial ha llevado a un incremento de las operaciones por: cáncer de próstata, cáncer de vejiga y por hiperplasia benigna de próstata.2,3.En el Servicio de Urología del centro médico en estudio se ha apreciado un incremento de pacientes con herida quirúrgica abdominal dehiscente complicada con fístula vesicocutánea. El tratamiento de estos pacientes ha implicado: una prolongada hospitalización e ingreso recurrentes, uso de múltiples esquemas de tratamientos con antibióticos y desarrollo de resistencia antimicrobiana, afectación salarial por ausencia al trabajo del paciente y de sus acompañantes y sobrecarga al sistema de seguridad social del país.
La ozonoterapia por insuflación rectal podría ser una alternativa terapéutica para lograr una cicatrización adecuada y estética de la herida quirúrgica dehiscente (HQD) con cierre total de la fístula vesicocutánea (FVC).
La ozonoterapia es una modalidad de la medicina natural que utiliza el gas ozono para mejorar el estado de salud del organismo. Es la aplicación del ozono al organismo humano, con técnicas especiales, y con fines terapéuticos. Sus inicios como terapéutica datan del 1915, durante la Primera Guerra Mundial, en el tratamiento local de fístulas, úlceras por decúbito, heridas infectadas, así como en la osteomielitis por Albert Woff. (5 En los últimos 40 años se han venido descubriendo otras importantes propiedades terapéuticas y aplicaciones. 4,5,6,7,8)
El ozono(O3) es una variedad triatómica especial del oxígeno, que se forma naturalmente en las altas capas de la atmósfera. Inicialmente se empleó como germicida, por su alto potencial oxidante. Para su aplicación en medicina (ozonoterapia) se produce a partir de oxígeno medicinal, mediante generadores especialmente diseñados. Cuando el ozono se introduce en el organismo, se disuelve rápidamente en el agua del plasma y de los fluidos biológicos, reaccionando inmediatamente con diferentes biomoléculas (sustancias antioxidantes, proteínas, carbohidrato, ácidos grasos polinsaturados). Estas reacciones generan un conjunto de mensajeros importantes: especies reactivas del oxígeno (ERO) y los productos de oxidación lipídica (POL) para luego desaparecer. Los efectos locales del O3 sobre los tejidos, deben lograrse a través de estos mensajeros ó metabolitos del ozono tales como: peróxidos orgánicos, peróxido de hidrógeno, ozónidos y aldehídos. 4,5,6
El ozono puede aplicarse por diferentes vías al organismo: locales o parenterales, sin efectos adversos, pero siempre evitando la inhalación del gas por su efecto tóxico pulmonar. Una de las vías locales de administración del ozono más utilizadas y seguras es la insuflación rectal. La insuflación rectal a pesar de ser una vía local, tiene también un efecto sistémico. El O3 se disuelve rápidamente en el contenido luminal, donde existen mucoproteínas y otros productos de secreción con marcada actividad antioxidante, así como materia fecal. El O3, una vez disuelto, reacciona rápidamente con estas sustancias produciendo las ERO y los POL. Estos compuestos formados, junto con el oxígeno atraviesan la mucosa muscularis y entran a la circulación por los capilares venosos y linfáticos. 5,8
Existe un efecto inmunomodulador local y sistémico generado por el O3 mediante la insuflación rectal, pues este incrementa mediante las ERO la inducción de citocinas y la absorción de muramildipéptido (MDP) y lipopolisacáridos (LPS), derivados de las bacterias de la flora intestinal que tienen actividad inmunoadyuvante, ya que son potentes inductores de citocinas. En condiciones fisiológicas, la absorción diaria de trazas de LPS unida a proteínas específicas y lipoproteínas es considerada esencial para el mantenimiento de la respuesta básica de citocinas y el mantenimiento del sistema inmune alerta. La insuflación rectal con O3, al favorecer el incremento en la absorción de MDP y LPS, facilita la activación de los linfocitos intrahepáticos y las células de Kupffer (macrófagos). El O3 puede equilibrar la flora bacteriana y permitir la inmunoactividad normal. 4,5,6
Al interactuar los metabolitos del ozono conocidos como ERO y los POL, inducen un pequeño y controlado estrés oxidativo en las células, activando los diferentes mecanismos antioxidantes celulares, que a su vez estimulan los mecanismos del organismo tales como:
El objetivo de este trabajo fue evaluar el resultado de la ozonoterapia por insuflación rectal en los pacientes con herida quirúrgica dehiscente complicada con fístula vesicocutánea.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una investigación prospectiva descriptiva de intervención con ozonoterapia sin aleatorización ni grupo control, en pacientes con el diagnóstico, de herida quirúrgica abdominal dehiscente complicada con fístula vesicocutánea, con 1 a 5 días de evolución. A todos los pacientes se les mantuvo el tratamiento convencional: la antibioticoterapia sistémica y local, además de la cura de la herida. Fue seleccionada una muestra de 40 casos de un universo de 51 pacientes. El período estudiado fue de enero del 2014 a septiembre del 2018.El estudio fue realizado por un grupo multidisciplinario de especialistas integrantes de: Departamento de Medicina Natural y Tradicional, el Servicio de Urología y el Servicio de Medicina Interna, del Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Dr. Salvador Allende”, municipio Cerro, La Habana, Cuba.
Para acceder al tratamiento de ozonoterapia por insuflación rectal los pacientes debieron dar su consentimiento informado por escrito, con el derecho a revocarlo cuando lo considerasen pertinente. El esquema de dosis de ozonoterapia por insuflación rectal que se empleó en los pacientes fue el de dosis bajas-medias progresivas, propuesto por el Centro de Investigaciones del Ozono de Cuba y la Declaración de Madrid sobre la ozonoterapia del 2010, para enfermedades donde se necesite la regeneración celular, logrando un efecto inmunomodulador, cicatrizante y antimicrobiano 5,7,8
A cada paciente se le aplicó ozonoterapia por insuflación rectal, colocándolo en decúbito lateral, administrándole el ozono mediante una sonda rectal plástica de 30 cm de largo, previamente lubricada y colocada por vía anal e introduciéndola de 10-15 cm. Para trabajar con el gas se utilizaron jeringuillas de 50ml. El O3 fue introducido lentamente, después la sonda se pinzaba para posteriormente retirarla despacio. El paciente debía retener el gas durante 30 minutos después de su aplicación y no debía: ingerir líquidos y alimentos, agacharse, orinar, defecar, toser y subir escaleras hasta un 1er piso, por igual intervalo de tiempo. Se emplearon dosis escalonadas progresivas que aumentaban cada 5 días,1 sesión diaria de lunes a viernes, durante 20 sesiones. (Tabla No.1.)
Se creó un grupo multidisciplinario conformado por especialistas en: urología, medicina natural y medicina interna. Los médicos valoraron a los pacientes en 3 consultas: al inicio del tratamiento, al concluir las 20 sesiones de ozonoterapia y a los 3 meses. Solo se utilizó 1 ciclo de ozonoterapia.
En cada consulta al paciente se le realizó un examen físico de la herida quirúrgica abdominal y la fístula vesicocutánea.
Se utilizó un generador de Ozono del tipo OZOMEDPLUS de fabricación nacional, certificado por las autoridades regulatorias de la República de Cuba.
Los criterios de inclusión fueron:
paciente mayor de 19 años.
no ingerir bebidas alcohólicas durante el tiempo de tratamiento.
no fumar durante el tiempo de tratamiento.
no consumir vitaminas antioxidantes: A, C y E.
mantener control de enfermedades crónicas no trasmisibles tales como: Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, cardiopatías de diferentes etiologías, enfermedad renal crónica.
Los criterios de exclusión utilizados fueron:
Todo paciente que presentase una o más de las contraindicaciones reconocidas para la ozonoterapia tales como:
déficit de la enzima glucosa-6- fosfato deshidrogenasa (Favismo).
paciente embarazada
hipertiroidismo descompensado
insuficiencia cardíaca
pacientes con cuadros convulsivos.
pacientes con trombocitopenia
pacientes con cuadros hemorrágicos o que estén bajo tratamiento con anticoagulantes.
paciente con descontrol mantenido de las enfermedades crónicas no trasmisibles descritas en los criterios de inclusión.
El paciente tenía la posibilidad de abandonar el tratamiento propuesto cuando así lo desease o lo indicase su médico de asistencia.
Las variables utilizadas fueron operacionalizadas de la siguiente forma:
sexo : masculino (M) y femenino (F)
grupo etario: se dividió en 3 grupos:
Efecto secundario: los referidos por el paciente
Respuesta al tratamiento del paciente: permitió evaluar el efecto del tratamiento, utilizándose 3 grupos, según lo que refería el paciente y observaba el evaluador al concluir las 20 sesiones:
Al concluir el tratamiento se evaluó en cada paciente el efecto de esta modalidad terapéutica para: la cicatrización adecuada y estética de la herida quirúrgica abdominal dehiscente y el cierre de la fístula vesicocutánea. Los datos fueron recogidos en una encuesta y trabajados para procesarlos a través de una base de datos. Los resultados fueron reflejados en porcientos, mediante tablas.
Para determinar la existencia de relación estadísticamente significativa en relación a la respuesta al tratamiento con ozonoterapia según características demográficas se utilizó la prueba Chi cuadrado con un nivel de significación α=0,05, siendo positivo si p<0,05 y la prueba estadística Anova de un factor con un nivel de significación α=0,05, siendo positivo para p<0,05.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En la tabla No 2. se refleja la distribución de los pacientes afectados por herida quirúrgica abdominal dehiscente (HQD) complicada con fístula vesicocutánea (FVC) según sexo: el 90 % masculino y el 10 % femenino. Los resultados están en correspondencia con las características demográficas de los pacientes que acuden al servicio de Urología a operarse, donde predominan los hombres. El comportamiento de esta situación es similar a la reportada en otros países debido a que casi todos los casos de fístulas vesicocutáneas adquiridos aparecen:
por cirugía prostática o vesical (cistolitotomía sin resolución de obstrucciones prostáticas, por ejemplo)
por herniorrafias complejas con lesión inadvertida de pared vesical.
como consecuencia de la cateterización suprapúbica prolongada o de otro procedimiento quirúrgico que afecte la pared anterior vesical
como complicación en la evolución de tumores cervicales, radioterapia pelviana, tuberculosis urinaria con afectación vesical o bilharziasis. 1,2,3
En la tabla No. 3 se representa la relación existente entre la HQD complicada con FVC y los diferentes grupos etarios en estudio. El grupo menos afectado es el que incluye a los pacientes de 41-60 años que representó un 5 % y el más afectado el grupo etario que comprende las personas mayores de 60 años con el 85 % del total de los pacientes.
Los resultados están en correspondencia con estudios y estadísticas nacionales e internacionales donde se reporta que la entidad en estudio afecta con mayor incidencia a las poblaciones mayores de 60 años.Esto se debe a que en los pacientes mayores de 60 años es donde se diagnostican con más frecuencia aquellas enfermedades que llevan tratamiento quirúrgico y potencialmente pueden padecer una HQD complicada con FVC tales como: hiperplasia benigna de próstata, cáncer de próstata, cáncer de vejiga, obstrucciones urinarias bajas 1,2,3
También los investigadores consideraron que con el aumento de la edad existe una disminución fisiológica de la capacidad del sistema inmune lo que contribuye al retraso en la cicatrización de la herida quirúrgica y la eliminación de organismos patógenos que favorecen la sepsis en la zona.9,10 Además, es frecuente que los pacientes presenten otras enfermedades que comprometen la cicatrización eficiente de las herida quirúrgicas tales como: diabetes mellitus, dislipidemia, la obesidad, que no fueron variables evaluadas en esta investigación. 2,3
En la Tabla No 4. se representa la relación existente entre la respuesta de los pacientes con HQD complicada con FVC y el sexo al que pertenecen. En cualquiera de los sexos, el grupo con una respuesta al tratamiento excelente (cicatrización adecuada y estética de la herida quirúrgica abdominal dehiscente y el cierre de la fístula vesicocutánea) fue el predominante: masculino (94,44%) y femenino (100%).
No existen diferencias estadísticamente significativas entre la respuesta al tratamiento y el sexo (p=0,7>0,05), aplicándose la prueba estadística Chi cuadrado con un nivel de significación α=0,05. En cualquiera de los sexos la respuesta excelente al tratamiento fue altamente significativa.
Los resultados están vinculados a los mecanismos de acción de la ozonoterapia en el organismo humano. Se sugiere por investigaciones consultadas, que los efectos del ozono sobre la cascada bioquímica, a través de las ERO (especies reactivas del oxígeno), inhiben la acción de las prostaglandinas proinflamatorias, la serotonina, la bradiquinina o la sustancia P, justificando así su efecto analgésico, antinflamatorio. La acción antiinflamatoria del O2/O3 también se potenciaría por la inhibición de las citoquinas proinflamatorias (IL1, IL6, IL8, IL12, IL15 y TNFα) y de la fosfolipasa A2, y por la acción estimulante de las citoquinas inmunosupresoras, tales como la IL10 y el TNF β1 (de efecto antinflamatorio y reparador tisular) 5,6).
La acción inmunológica del ozono sobre la sangre está dirigida fundamentalmente sobre los monocitos y los linfocitos T, los cuales una vez inducidos liberan pequeñas cantidades de prácticamente todas las citosinas y particularmente, del interferón gamma (IFN-gamma), por lo tanto la liberación de citosinas se produce de forma endógena 5
La sobreinfección bacteriana de las lesiones en piel, como ocurre en las heridas quirúrgicas, entra en el grupo de las enfermedades de primera categoría tratadas con ozono. En este grupo pueden ser tratadas las enfermedades infecciosas agudas y crónicas, particularmente causadas por bacterias resistentes a los antibióticos. La ozonoterapia representa un apoyo útil a estas enfermedades, pero hay que señalar que ni el ozono, ni sus metabolitos, entre ellos el peróxido de hidrógeno, alcanzan una concentración tisular germicida, ya que los patógenos libres están protegidos por antioxidantes plasmáticos. Para estas entidades la ozonoterapia, de forma exclusiva o como adyuvante al tratamiento específico, según los casos, constituye una opción terapéutica de eficacia demostrada. 4,5,6,7,8).
La opción de combinar la ozonoterapia con el uso de antibioticoterapia y cura de las heridas locales permitió reducir el tiempo de tratamiento común de los pacientes afectados (de 3 a 6 meses) al plazo de 1mes en la mayoría de los enfermos del estudio. Otro factor favorable de este resultado es que 38 pacientes de los 40 estudiados que representaron el 95% de los estudiados, no tuvieron que: ser reintervenidos quirúrgicamente, ni consumir antibióticos de amplio espectro por más de 1 mes.
Además, se pudo reducir: la estadía hospitalaria, consumo de insumos médicos y la atención médica. Los pacientes beneficiados con el tratamiento pudieron incorporarse a su actividad cotidiana en menor tiempo que el acostumbrado.
Los investigadores atribuyen los resultados a que el O3 al generar las ERO en el organismo produce un estrés oxidativo controlado. Esto provoca un estímulo de los mecanismos regenerativos y antimicrobianos del organismo como respuesta al estrés oxidativo, así como un efecto en la modulación del sistema inmune a través de las citocinas. Se encontraron coincidencia con resultados de investigaciones consultadas. 4,5,6,7
El grupo multidisciplinario considera que la pequeña diferencia en porciento entre pacientes masculinos y femeninos que tuvieron una respuesta excelente está vinculada a que las féminas son más disciplinadas en el cumplimiento del tratamiento, principalmente en el aspecto relacionado con el reposo físico. Los hombres tienden a mantenerse con más actividad física que las mujeres durante la enfermedad y su proceso de recuperación por su idiosincrasia y el componente cultural de comportamiento social. Esto pudiera comprometer la respuesta de los diferentes mecanismos antioxidantes de las ERO generadas por el O3. Los 2 pacientes masculinos que tuvieron una mala respuesta al tratamiento no cumplieron el reposo físico indicado por su médico de asistencia. Tanto hombres como mujeres tienen la misma capacidad de respuesta de su sistema inmune ante la ozonoterapia por lo que la diferencia de su respuesta en el estudio no es de origen biológico. 9,10). No se encontró ninguna referencia sobre relación ozonoterapia y la variable sexo en la bibliografía consultada.
En la tabla No 5. está representada la relación existente entre la respuesta al tratamiento de los pacientes y el grupo etario al que pertenecen.
El grupo etario con una mejor respuesta al tratamiento fue el de los pacientes con edades comprendidas entre los 19 y los 40 años y entre 41 y 60 años, donde los investigadores comprobaron, al examinar a los pacientes, la cicatrización adecuada y estética de la herida quirúrgica abdominal dehiscente y el cierre de la fístula vesicocutánea en el 100% de sus integrantes. El grupo de peor respuesta al tratamiento fue el de los pacientes mayores de 60 años, donde el 94,11 % presentó una respuesta catalogada como de excelente al concluir el tratamiento con ozono y el 5,88% fue mala.
Existen diferencias estadísticamente significativas entre la respuesta al tratamiento y la edad (p=0,01<0,05) a favor de que cuando se tienen edades de 19 a 40 años y de 41 a 60 años, la respuesta a la ozonoterapia es excelente (100%). En este caso se aplicó la prueba estadística ANOVA de un factor con un nivel de significación α=0,05.
Los investigadores atribuyeron estos resultados a la disminución de: las capacidades del sistema inmune, los mecanismos antinflamatorios y regenerativos de las personas con el avance de la edad (9,10,11. Esta explicación pudiera ser la causa qué mientras mayor es la edad del paciente a tratar, la respuesta a la ozonoterapia tiende a disminuir en las personas, lo que coincide con resultados de otras investigaciones. (5,6
Durante la investigación, ninguno de los pacientes reportó efectos secundarios al uso de la ozonoterapia por insuflación rectal tales como: cólicos abdominales, sangramientos, prurito. Esto se atribuye a dos elementos: la selección adecuadas de los pacientes a tratar y el empleo correcto de la técnica de insuflación rectal por el personal de enfermería. Los efectos secundarios pueden ser controlados si se respetan los dos factores anteriores. 5
Tabla 1 Esquema de tratamiento de ozonoterapia por insuflación rectal utilizado en la investigación.
| Días | Concentración de ozono (µg/mL) | Volumen (mL) | Dosis (µg) |
|---|---|---|---|
| 5 | 20 | 100 | 2000 |
| 5 | 25 | 100 | 2500 |
| 5 | 20 | 150 | 3000 |
| 5 | 25 | 150 | 3750 |
Tabla 2 Distribución de pacientes con herida quirúrgica dehiscente complicada con fístula vesicocutánea según sexo.
| Diagnóstico | Sexo | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| HQD complicada con FVC | M | F | ||||
| No | % | No | % | No | % | |
| 36 | 90 | 4 | 10 | 40 | 100 | |
Fuente: Encuestas
Leyenda: HQD (herida quirúrgica dehiscente), FVC (fístula vesicocutánea), F (femenino), M (masculino)
Tabla 3 Distribución de pacientes con herida quirúrgica dehiscente complicada con fístula vesicocutánea según grupos etarios.
| HQD complicada con FVC | Grupo etario (años) | Total | ||||||
| 19 a 40 | 41 a 60 | Mayor de 60 | ||||||
| No | % | No | % | No | % | No | % | |
| 4 | 10 | 2 | 5 | 34 | 85 | 40 | 100 | |
Fuente: Encuestas
Leyenda: HQD (herida quirúrgica dehiscente), FVC (fístula vesicocutánea)
Tabla 4 Respuesta al tratamiento de los pacientes con herida quirúrgica dehiscente complicada con fístula vesicocutánea según sexo.
| Respuesta al tratamiento | Sexo | |||
|---|---|---|---|---|
| M | F | |||
| No | % | No | % | |
| Excelente | 34 | 94,44 | 4 | 100 |
| Regular | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Mala | 2 | 5,55 | 0 | 0 |
| Total | 36 | 100 | 4 | 100 |
Fuente: Encuestas
Leyenda: M(masculino), F(femenino)
Tabla 5 Respuesta al tratamiento de los pacientes con herida quirúrgica dehiscente complicada con fístula vesicocutánea según grupo etario.
| Respuesta al tratamiento | ||||||
| 4 | 100 | 2 | 100 | 32 | 94.11 | |
| 0 | 0 | o | 0 | 0 | 0 | |
| 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 5.88 | |
| 4 | 100 | 2 | 100 | 34 | 100 | |
Fuente: Encuestas
