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INTRODUCCIÓN
El final del siglo XX y el principio del siglo XXI han estado marcados, en el mundo de la salud, por una espectacular mejoría en la asistencia sanitaria debido, fundamentalmente, al esfuerzo en la formación de los profesionales de la medicina y a los grandes avances en la investigación médica.1
La cirugía cardiovascular es un procedimiento multidisciplinario que necesita de una alta tecnología y de un aseguramiento logístico. Para lograr su desarrollo exitoso se necesitan la óptima preparación y la selección del momento quirúrgico, la realización de una intervención quirúrgica cuidadosa y completa, la exitosa aplicación de procedimientos anestésicos y de circulación extracorpórea, los cuidados intensivos postoperatorios de alto nivel y la prevención, el diagnóstico precoz y el tratamiento óptimo de las complicaciones. La unión de estos elementos se denomina, en términos organizativos, proceso de cirugía cardiovascular.2
Los resultados del procedimiento quirúrgico dependen, en gran medida, de la calidad de los cuidados postoperatorios. Actualmente, un número mayor de pacientes pueden ser extubados con rapidez en el postoperatorio inmediato y ser trasladados a un área de atención menos intensiva de forma precoz; sin embargo, la singularidad y la complejidad de la evolución postoperatoria requiere la atención de un personal altamente especializado y de una estructura de apoyo diferenciada de la de otras unidades de cuidados intensivos.3
Cuba se encuentra enfrascada en el mejoramiento de los Servicios de Cirugía cardiovascular de todo el país para garantizar una atención médica de calidad (con equidad, efectividad, eficacia y eficiencia) a todos los pacientes que la necesitan desde su recibimiento en los servicios de preoperatorio, durante la intervención quirúrgica, en su tránsito por los servicios de cuidados intensivos postoperatorios inmediatos y mediatos hasta su completa recuperación en las salas de cuidados progresivos de las que son egresados después de ser operados y rehabilitados para volver a reintegrarse a la sociedad; así se eleva la sobrevida postoperatoria con calidad más allá del año de la intervención.4,5
El Hospital Provincial Universitario Cardiocentro “Ernesto Guevara” es el hospital líder de la Red Cardioquirúrgica Central, es el encargado de llevar a cabo la cirugía cardiovascular en el territorio y brinda atención regionalizada a cinco provincias: Villa Clara, Sancti Spíritus, Cienfuegos, Ciego de Ávila y Camagüey, con una población de más de tres millones de habitantes.6
Este hospital, desde su creación, ha ampliado y mejorado los servicios que presta, que incluyen: hemodinámica cardiovascular, electrofisiología y arritmias, angio-tomografía coronaria, ecocardiografía avanzada, cirugía vascular mayor y menor, cirugía cardíaca de adultos y cirugía cardíaca de niños mayores de cinco años.
En relación con la intervención quirúrgica cardíaca de adultos los procedimientos quirúrgicos han aumentado su complejidad y se realizan en pacientes con mayores factores de riesgo y comorbilidades, lo que influye en su comportamiento durante el postoperatorio. Esta investigación tiene los objetivos de caracterizar a los pacientes en el postoperatorio de intervención quirúrgica cardíaca y describir las principales complicaciones postoperatorias.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal de los casos operados y recibidos en el postoperatorio de intervención quirúrgica cardíaca del Hospital Provincial Universitario Cardiocentro “Ernesto Guevara” de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, durante el año 2018. El universo estuvo constituido por 161 pacientes intervenidos quirúrgicamente. Se incluyeron todos los casos operados de cirugía cardiaca electiva o urgente, de ambos sexos y mayores de 18 años.
Se analizaron las historias clínicas para tomar las variables necesarias del postoperatorio: la edad, el sexo, el tipo de cirugía, el tiempo de ventilación mecánica (VAM) invasiva, la insuficiencia renal aguda postoperatoria, el ictus postoperatorio, las neumonías nosocomiales, la reintervención quirúrgica, la reintubación y el reingreso en cuidados intensivos.
Operacionalización de las variables (Tabla 1).
En el estudio se realizó un análisis estadístico descriptivo. Se elaboró un modelo de recolección del dato primario y se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 13.1 para Windows XP, con el que se realizaron estadísticas inferenciales y distribuciones de frecuencias absolutas y relativas, expresadas en números y porcientos. Los resultados se presentan en tablas y gráficos.
Consideraciones éticas
Para respetar la ética en la investigación se tomó en cuenta la confidencialidad, se garantizó la absoluta discreción con las informaciones obtenidas y se mantuvo el secreto profesional en todo su desarrollo. Se respetó el anonimato durante todo el estudio. Se contó con la autorización del Comité de Ética Médica del Hospital y de la dirección del centro para el acceso a las informaciones de las historias clínicas hospitalarias.
RESULTADOS
En el Hospital Provincial Universitario Cardiocentro “Ernesto Guevara”, durante el período de tiempo analizado, fueron intervenidos por cirugía cardíaca 161 pacientes. Hubo un predominio del sexo masculino (70,8%) y la mayoría de los pacientes estuvo en el rango de edades comprendida entre 45 y 54 años de edad (32,3%), seguido del grupo de entre 55 a 64 años (29,2%). Los mayores de 75 años fueron minoritarios (Tabla 2).
Tabla 2 Distribución de los pacientes según el grupo de edad y el sexo
*Del total de cada grupo de edad (filas); **Del total de estudiados (general)
En la Tabla 3 el tipo de intervención quirúrgica predominante fue la sustitución valvular (79, 49,1%), seguida de la revascularización miocárdica (31,7%). Hubo 11 pacientes (6,8%) operados por endocarditis infecciosa, enfermedad muy grave, con elevadas complicaciones en el postoperatorio de intervención quirúrgica cardíaca.
La ventilación mecánica invasiva en el postoperatorio de intervención quirúrgica cardíaca debe ser por corto período de tiempo y ajustada a los protocolos de recuperación rápida. Los 161 pacientes estudiados se recibieron en el postoperatorio con ventilación mecánica invasiva, 26 (16,1%) la tuvieron prolongada por más de 48 horas, cifra elevada para el estado postoperatorio de este tipo de intervención quirúrgica (Tabla 4).
En la Tabla 5 se muestran las principales complicaciones postoperatorias de los 161 pacientes estudiados: 19 (11,8%) con neumonías nosocomiales demostradas microbiológicamente, cifra que se considera elevada para el postoperatorio de intervención quirúrgica cardíaca, nueve (5,7%) fueron reintubados en menos de 24 horas tras la extubación programada, siete (4,3%) tuvieron insuficiencia renal aguda postoperatoria (a tres pacientes se les realizó el procedimiento depurador hemodiafiltración veno-venosa durante varios días como parte del tratamiento de esta complicación), seis (3,7%) fueron reintervenidos quirúrgicamente y cinco (3,2%) reingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos luego de haber sido trasladados a la Sala de Cuidados progresivos. El accidente cerebrovascular tuvo una incidencia muy baja (2, 1,2%).
DISCUSIÓN
Relacionado con la distribución de los pacientes según el grupo de edad y el sexo Badia S. y colaboradores,7 en un estudio multicéntrico que incluyó 526 pacientes sometidos a intervención quirúrgica cardíaca de revascularización miocárdica, describieron la edad media de los pacientes en 59±9 años y la mayoría de los operados fueron varones (88%). En una investigación realizada en Costa Rica por Lotz-Esquivel y colaboradores8 sobre la intervención quirúrgica cardíaca en un período de seis años (de 2010 a 2015) también hubo predominio de sexo masculino (63,9%) y la edad media fue de 57,1±13,9 años (58,3 años para el sexo masculino y 54,9 años para el sexo femenino), similar también a los resultados informados, pero con un mayor rango de edad, entre los 14 y los 83 años.
En Cuba, en un estudio realizado en el Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ) a pacientes mayores de 30 años intervenidos quirúrgicamente de cirugía cardiovascular, también se describieron resultados similares pues del total de pacientes estudiados correspondieron al sexo masculino el 74,19% y el 25,81% al femenino y, en relación a la edad, correspondió el 51,61% al grupo etario menor de 60 años, el 24,19% al rango de 61 a 70 años y el 24,19% al grupo etario mayor a 70 años.9
A consideración del autor lo que justificó los resultados obtenidos pudo ser que en los grupos de edades incluidos en la investigación hay una mayor prevalencia reconocida para la enfermedad cardiovascular en el hombre respecto a la mujer porque para el sexo femenino hay una reconocida protección hormonal que declina con el climaterio, para igualarse al sexo masculino en un período más tardío de la vida; sin embargo, internacionalmente existe el consenso de que el sexo no debe ser un factor que altere la toma de decisiones respecto a la realización de un determinado procedimiento.
Según el tipo de intervención quirúrgica cardíaca, en la investigación realizada en Costa Rica por Lotz-Esquivel y colaboradores,8 en un período de seis años (de 2010 a 2015), se encontró que la cirugía valvular representó el mayor número de procedimientos quirúrgicos realizados (47,8%): el 84,9% sobre una única válvula (univalvulares) y el 15,1% sobre varias válvulas (valvulares múltiples, dobles o triples). La revascularización miocárdica ocupó el segundo lugar en frecuencia con un 31,5% y hubo un 5,8% del total de pacientes con intervenciones quirúrgicas mixtas. Estos datos son similares a los resultados informados.
Romero Zúñiga y colaboradores10 en su investigación, realizada en Colombia, describieron que la mayoría de las intervenciones quirúrgicas efectuadas se trataron de revascularización miocárdica (49,17%) seguidas de las del aparato valvular cardíaco (22,50%), lo que difiere de lo encontrado en el estudio que se realizó.
Resultados contrarios también se encontraron en el estudio realizado por el Instituto do Coração, Universidad de Sao Paulo, Brasil, en 2016.11
En el estudio realizado en el CIMEQ en 2017 se describió, en cuanto al tipo de intervención quirúrgica, que la sustitución valvular correspondió al 53,22%, la revascularización miocárdica al 37,09%, la cirugía mixta (revascularización miocárdica y cambio valvular) al 4,83% y los mixomas (masas intracardíacas) al 3,22%.9 Estos datos se asemejan a los resultados informados.
En la investigación realizada en 2018 en el Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, de la Ciudad de La Habana, se expone que los procedimientos quirúrgicos más realizados en 2015 fueron la revascularización miocárdica y la sustitución valvular mitral, seguidos de la sustitución valvular aórtica y procedimientos combinados.12
El autor considera que existen diferencias en la literatura revisada, lo que guarda relación con el nivel socioeconómico y los estilos de vida. Cuba, a pesar de presentar estadísticas de salud parecidas a las de los países desarrollados, es un país del tercer mundo en el que las afecciones valvulares reumáticas predominan sobre las coronarias, por tal motivo la intervención quirúrgica valvular es más frecuente que la revascularización miocárdica en las zonas más alejadas de la capital del país.
La ventilación mecánica invasiva en el postoperatorio de intervención quirúrgica cardíaca, por lo general, debe ser por breve período de tiempo. Badia S. y colaboradores,7 en su estudio de revascularización miocárdica, exponen que la recuperación durante el período postoperatorio precoz depende de las características operatorias específicas de la intervención quirúrgica: el uso de anestesia prolongada con dosis altas de narcóticos, el bypass cardiopulmonar con hipotermia sistémica y el clampaje de la aorta con una isquemia miocárdica generalizada resultante. El período crítico de la recuperación postoperatoria se asienta en las primeras 24 horas, tiempo en que ha de restablecerse la estabilidad hemodinámica y ha de ser posible el destete de la ventilación mecánica y la extubación.
Lotz-Esquivel y colaboradores8 plantean que, en la actualidad, es rutina extubar a los pacientes en las cuatro a seis horas siguientes a la operación. Esta rápida desconexión del ventilador mecánico debe alentarse entre pacientes hemodinámicamente estables y selectos, con un intercambio gaseoso adecuado y sin manifestaciones de insuficiencia cardíaca, sangrado excesivo o complicaciones neurológicas.
Los programas de recuperación rápida postcirugía (fasttrack), así como el desarrollo de las técnicas de cirugía mínimamente invasiva, han reducido el tiempo medio de ventilación invasiva a seis horas en el postoperatorio de intervención quirúrgica cardíaca de países europeos.13
La mayoría de los pacientes que se someten a cirugía cardíaca presentan cierto grado de alteración en la función pulmonar. Algunos desarrollan lesión aguda pulmonar, en los que se iniciarán medidas de protección alveolar o, en su caso, medidas de reclutamiento alveolar, lo que puede traer consigo la prolongación de la ventilación mecánica invasiva más allá de las 48 horas.14
En los registros estadísticos del Hospital Provincial Universitario Cardiocentro “Ernesto Guevara” se expone que el distress respiratorio se manifestó en el 8% de los casos operados y que fue responsable del 14,2% de la ventilación mecánica prolongada.15
El autor considera que la ventilación mecánica invasiva por más de 48 horas presentó índices elevados en el hospital debido a la mayor complejidad de las intervenciones quirúrgicas realizadas actualmente y al mayor número de comorbilidades de los pacientes operados.
La neumonía nosocomial presentó índices elevados en el año 2018 en el Hospital Provincial Universitario Cardiocentro “Ernesto Guevara”. Torres A. y colaboradores,16 en la Guía de manejo de la neumonía nosocomial y asociada a la ventilación mecánica invasiva” de 2017, exponen que el 20% de los pacientes intubados y hasta el 70% de los pacientes con síndrome de distress respiratorio agudo desarrollan neumonía asociada al respirador y que, en pacientes intubados y ventilados mecánicamente, la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica es del 1% por día durante el primer mes de ventilación mecánica.
En un artículo publicado en la Revista Chilena de Medicina Intensiva en 2018 se describe una incidencia de entre 5% a 50% de neumonía asociada a ventilación mecánica invasiva en adultos, con una mortalidad atribuible similar y un incremento de la estadía hospitalaria a 13 días como promedio. Además, se describe un aumento en los gastos asociados entre 5000 hasta 20000 dólares por diagnóstico.17
Elias-Sierra y colaboradores,18en un estudio realizado en el Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto" de la Ciudad de Guantánamo describen, con relación a 185 pacientes con neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva, que los factores predisponentes más frecuentes fueron el uso de presión positiva al final de la espiración (142, 76,8%), la sedación profunda 24 horas o más (134, 72,4%), posición decúbito supino (108, 58,4%), el fracaso renal agudo (92, 49,7%) y la ventilación mecánica invasiva por cinco días o más (89, 48,1%).
El autor considera que para abordar esta deficiencia encontrada en el postoperatorio es necesario un análisis profundo e individualizado debido a la etiología multifactorial descrita por la literatura para esta enfermedad nosológica.
Relacionado con la variable reintubación Peñuelas O. y colaboradores,19 en su artículo, exponen que el fracaso de la extubación se ve entre el dos y el 16% de los pacientes que se extuban en las Unidades de Cuidados Intensivos y la reintubación puede aumentar la morbilidad (sobre todo las infecciones respiratorias), la mortalidad, los días de ventilación y la estadía en cuidados intensivos.
Caballero López20 plantea que en una Unidad de Terapia Intensiva entre el cinco y el 18% de los intentos de destete del ventilador mecánico fracasan y es necesario reintubar al paciente, por tales motivos se han establecido algunas respuestas o indicaciones para suspender el destete y reevaluar la reintubación (o ambas).
El autor considera que las estrategias de separación de la ventilación mecánica trazadas por los Servicios postoperatorios del Hospital Provincial Universitario Cardiocentro “Ernesto Guevara” han sido satisfactorias, lo que ha quedado demostrado al realizar el análisis de la variable reintubación en el centro durante 2018.
Sobre la insuficiencia renal aguda postoperatoria Lotz-Esquivel y colaboradores,8 en su estudio sobre cirugía cardiovascular en Costa Rica, encontraron que de los 692 operados en un período de seis años 28 pacientes presentaron insuficiencia renal aguda postoperatoria, para un 4% del total. Este resultado es similar al informado en la presente investigación.
Datos contrarios se exponen en un artículo publicado sobre la intervención quirúrgica cardíaca en un Hospital de Uruguay, en el que la incidencia acumulada de insuficiencia renal aguda fue de 10,3%, mayor a la informada históricamente en el servicio: 8,9%.21
El autor considera que el comportamiento de esta enfermedad en el postoperatorio del hospital, que está en rangos aceptables, es debido a las medidas tomadas por los Servicios de Cirugía cardiovascular, que comienzan desde que el paciente es recibido en el preoperatorio y se extienden hasta el egreso hospitalario y que muestra cifras de insuficiencia renal aguda postoperatoria menores del 5%.
La reintervención quirúrgica es una complicación postoperatoria que se relaciona estrecha e inversamente con la seguridad y la efectividad en los procedimientos hospitalarios. Lotz-Esquivel y colaboradores,8) en su estudio de cirugía cardiovascular en Costa Rica, encontró que de los 692 operados el 7,1% requirió de una reintervención quirúrgica durante su estancia hospitalaria, en su mayoría debido a sangrado mediastinal.
En la investigación realizada en el Hospital Universitario Clínica San Rafael, en Bogotá, Colombia, de los 120 pacientes sometidos a intervención quirúrgica cardíaca, tres (2,5%) fueron reintervenidos quirúrgicamente después de haber permanecido menos de 24 horas en la unidad de recuperación postoperatoria y el motivo fundamental fue el sangramiento no controlado.10
En la investigación realizada por el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Clínico de la Universidad de Barcelona, en España, informan que entre 2008 y 2013 se intervinieron de cirugía cardíaca mayor 3 379 pacientes adultos. Fueron reintervenidos quirúrgicamente 109 pacientes, lo que ha representado un 3,2% del total de operados.22
El autor considera que los resultados encontrados sobre reintervención quirúrgica en la investigación coinciden con la mayoría de los estudios consultados de otros países con desarrollo económico similar al de Cuba, con tendencia al acercamiento a los indicadores de países desarrollados de Europa.
En relación con los reingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos de los pacientes operados por intervención quirúrgica cardíaca, en el estudio de caracterización de los pacientes realizado en el Hospital San Juan de Dios de Costa Rica, se describe que, de los 692 pacientes operados, el 3,9% debió ser reingresado a Unidades de vigilancia intensiva (o Cuidados Intensivos) en el primer mes postquirúrgico, principalmente por motivo de infecciones graves de la herida quirúrgica.8
El porciento de reingresos presentados en este estudio costarricense es similar al encontrado por el autor en la investigación realizada. No se tuvieron en cuenta los motivos de reingreso en la UCI por no ser objetivo del estudio.
El índice de reingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos observado en diferentes estudios oscila entre el 4 y el 14% (media de 7%). Una tasa de reingresos elevada puede reflejar traslados prematuros, una incorrecta atención o una mala respuesta al tratamiento a pesar de una atención adecuada. Las tasas bajas pueden reflejar estancias en cuidados intensivos excesivamente prolongadas (criterios de alta inadecuados).23-25
Con relación a los accidentes cerebrovasculares en el postoperatorio de procedimientos quirúrgicos cardíacos Celi Loaiza y colaboradores,26 en su artículo sobre cirugía coronaria, realizado en Ecuador, plantean que su principal complicación es la aparición de eventos cerebrovasculares, ya sean isquémicos o hemorrágicos, con una incidencia informada del 1,3 hasta el 5%.
Resultados similares a los informados son descritos por Lotz-Esquivel y colaboradores8 en su estudio de cirugía cardiovascular en Costa Rica: de los 692 operados cuatro presentaron accidente cerebrovascular postoperatorio, lo que representa el 0,6% del total.
En un estudio retrospectivo multicéntrico español con 26 347 pacientes sometidos a intervención quirúrgica cardíaca, de las que el 40,3% se realizó sin circulación extracorpórea, la incidencia de accidente cerebrovascular postoperatorio fue del 1,38% en menores de 55 años y del 1,6% en mayores de 75 años.27
Moré Duarte y colaboradores28 en su estudio, que incluyó a 576 pacientes operados de cirugía cardíaca con circulación extracorpórea de 2011 a 2013 encontraron que el 6,8% presentó alguna forma de disfunción neurológica postquirúrgica y, de estos, solo tres tuvieron accidente vascular encefálico, lo que representa el 7,7% de los 39 pacientes con disfunción neurológica y el 0,5% del total de estudiados.
Los datos encontrados en los estudios consultados coinciden con los presentados en la investigación realizada. El autor considera que mantener bajo el comportamiento de esta enfermedad es muy importante en la evolución postoperatoria de los pacientes por la alta mortalidad de esta complicación en cualquier escenario asistencial.
CONCLUSIONES
El sexo masculino predominó entre los pacientes estudiados, con un rango de edades entre 45 y 54 años y la intervención quirúrgica cardíaca más realizada fue la sustitución valvular. El comportamiento de la mayoría de las variables estudiadas en el postoperatorio fue adecuado. Los pacientes con ventilación mecánica invasiva por más de 48 horas, así como la neumonía nosocomial, se presentaron de forma elevada en el postoperatorio para este tipo de intervención quirúrgica.
