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Señor Director:
El tratamiento quirúrgico de las fracturas por estallido dorsolumbares (burst fractures) es aceptado desde hace mucho tiempo, sobre todo para las lesiones biomecánicamente inestables;1 sin embargo, el concepto de inestabilidad en este tipo de lesiones es muy polémico.2 El término de lesión del complejo ligamentoso posterior ha mostrado gran variabilidad interpretativa interobservador y no es recomendado como indicador único de inestabilidad en las fracturas por estallido.3
En este sentido, la reducción del 50% de la altura del cuerpo vertebral, la cifosis segmentaria del 20% o la estenosis del canal de más del 50%, han sido utilizados ampliamente como marcadores radiológicos de inestabilidad. Por otro lado, la presencia de déficit neurológico es evidencia de pérdida de estabilidad segmentaria, aún sin cumplir cabalmente los anteriores.2,4
La intervención quirúrgica ha demostrado proveer estabilidad, al mismo tiempo que se logra descomprimir las estructuras neurales. Tanto el abordaje anterior como el posterior han mostrado ser eficaces;4 no obstante, este último es menos desafiante desde el punto de vista técnico.1 El abordaje anterior precisa de una segunda intervención y no está plenamente aceptado en pacientes neurológicamente indemnes. Además, puede no ser práctico en un paciente politraumatizado.5
Desde el surgimiento de los sistemas de fijación transpediculares las fracturas por estallido inestables comenzaron a tratarse fijando dos niveles por arriba y por debajo del segmento fracturado (long-segment fixation), una intervención quirúrgica que podía asociarse a la descompresión mediante laminectomía central o corporectomía.4 Esto planteó la interrogante de si era posible brindar una estabilidad similar inmovilizando un número menor de segmentos vertebrales.
La estabilización de segmento corto con tornillos pediculares, por definición, envuelve la fijación de un segmento superior e inferior al afectado.6 Sus ventajas, respecto a la variante de segmento largo, descansan en una menor exposición, en una menor pérdida de sangre, en un menor costo asociado al número menor de implantes utilizados, y por ende, en un menor tiempo quirúrgico.2
La incorporación de un número menor de segmentos vertebrales al constructo implica mayor rango de movimiento. Este hecho se ha asociado a una mayor incidencia de fracaso de implantes y progresión de la cifosis,7 aunque esta última no parece ser clínicamente relevante.2 Algunos de los factores que pueden potenciar ambas complicaciones son: mayor grado de conminución del cuerpo vertebral (se perdería el soporte de la columna anterior), osteoporosis y el sitio de la fijación (el nivel de transición T12-L1, como zona de transición de la columna dorsal rígida a la zona lumbar más móvil, estaría sometido a mayor estrés).1,2,7
Algunos investigadores han propuesto la utilización de implantes o injertos anteriores que garanticen un soporte anterior o la utilización de cementación o vertebroplastia/cifoplastia con metilmetacrilato.4 Otros han incluido el cuerpo fracturado en el constructo con tornillos transpediculares en aras de disminuir la movilidad segmentaria (index level screw fixation), lo que ha mostrado resultados positivos en la alineación vertebral y minimizado el fracaso de los implantes.1
Una de las contraindicaciones más aceptadas de esta técnica serían las fracturas tipo C (lesiones con componente rotacional o traslacional) o las fracturas por compresión o estallido (tipos A y B) en columnas anquilosadas.2
Existen dos factores que han sido minimizados y escasamente estudiados, el primero es la demanda de actividad postoperatoria. Un paciente con ASIA (American Spinal Injury Association) A-C mostrará, lógicamente, menor mobilidad y, por supuesto, someterá al constructo a un nivel de estrés menor, lo que puede marcar la diferencia en el fracaso de la instrumentación. El segundo factor sería la recomendación de uso de ortesis externa por un tiempo variable en el que se logra la fusión. Los esquemas combinados de abordaje único más inmovilización en ortesis externa semirígida por cuatro a ocho semanas, en países de bajos ingresos, han mostrado resultados aceptables, incluso en lesiones traslacionales en segmentos espinales más móviles.8 Lo que puede influir positivamente en la incidencia de cifosis segmentaria o en el fracaso del sistema por exceso de cargas.
Ambos factores deben ser incluidos en el algoritmo conductual con este grupo de casos con el objetivo de extender las potencialidades de una técnica, relativamente menos costosa, a los escenarios de bajos ingresos.
