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Introducción
La encía queratinizada es un componente importante del complejo mucogingival. Su ausencia alrededor de los dientes genera recesión de los tejidos marginales por invasión bacteriana dentro del surco gingival, la que causa inflamación y sangrado.1,2 Su ausencia puede deberse a recesiones gingivales, traumas, caries radicular, entre otras. La reducción de esta encía puede predisponerse por una encía delgada, una superficie radicular prominente, dientes vestibularizados, tracción del frenillo y dehiscencia ósea.3
Los dientes anteriores inferiores, debido a sus factores anatómicos, como el biotipo gingival con cantidades delgadas o inexistentes de encía queratinizada, profundidad del vestíbulo poco profundo y la alta inserción del frenillo, están más expuestos a mayores desafíos para su tratamiento.4,5,6,7,8 Por otro lado, la ausencia de una dimensión adecuada de tejido queratinizado cerca de la zona de defecto puede ser una limitación para el desplazamiento coronal o lateral de los colgajos. En estos casos de falta de tejido múltiple de encía queratinizada, el injerto gingival libre es el procedimiento de elección,6 esto debido a que se requiere un injerto que implique una movilización mínima de la unión mucogingival y que no se encuentre influenciada por la tensiones musculares o movimiento de la mucosa adyacente.7
La técnica de injerto gingival libre es considerada el estándar de oro, por ser una técnica óptima para aumentar la extensión del vestíbulo y el ancho del tejido queratinizado y por sus altas tasas de éxito y predictibilidad clínica.9,10 Existen variaciones de esta técnica tales como lo señalados por varios autores. Cortellini y otros,7 modificaron la técnica de injerto gingival libre desepitelizando el injerto a nivel de la línea mucogingival. Imano y otros,9 después de realizada las descargas verticales y colocación del injerto hacia coronal dejaron expuesto el periostio a nivel apical. Park y otros,11 transformaron la técnica dejando expuesta la zona más coronal y colocaron el injerto más hacia apical a la línea mucogingival, esta posición se encuentra indicada en zonas del sector inferior donde existe inadecuada presencia de encía queratinizada. En el presente reporte de caso clínico se evaluó el uso de una modificación de la técnica del injerto gingival libre para aumentar la cantidad de tejido queratinizado.
Presentación del caso
Paciente de sexo masculino de 21 años de edad de origen mestizo, que acudió a la clínica de periodoncia del posgrado de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (Lima, Perú), para mejorar su salud bucal, pues refería sangrado durante el cepillado. No relató enfermedades sistémicas ni otras afecciones pasadas o actuales.
Durante el examen clínico extraoral e intraoral, se observó mordida abierta anterior con brecha edéntula a nivel de segunda premolar y primer molar inferior del lado derecho y reducción del ancho de encía queratinizada en el sector anteroinferior (Fig. 1).
Fig. 1- Escasa encía queratinizada en sector anteroinferior; recesión gingival en incisivo central inferior derecho.
Basado en el examen clínico, la profundidad del sondaje, la presencia de placa bacteriana y los antecedentes del paciente, se diagnosticó gingivitis asociada a placa dental sin otros factores locales contribuyentes, recesiones gingivales en incisivos inferiores y reducción de encía queratinizada.
Dentro del plan de tratamiento se motivó e instruyó al paciente con respecto a su salud bucal y la colocación de dos injertos gingivales libres (epiteliales) en el sector anteroinferior, debido a la extensión de la reducción de la cantidad de encía queratinizada. También se planificó aumentar el fondo de surco de toda la zona anteroinferior. Previo a la intervención quirúrgica se realizó un examen hematológico que evidenció un nivel de hemoglobina de 15,2 g/dL; un nivel de hematocrito 45,1 % y un tiempo de protrombina de 12 s. Acorde a estos valores, se consideraron condiciones normales de coagulación y sangrado.
Se colocó anestesia local infiltrativa, lidocaína al 2 % más epinefrina. Se preparó la zona receptora mediante un colgajo a espesor parcial a partir de la línea mucogingival (Fig. 2).
Fig. 2- Incisión a nivel de la línea mucogingival y colgajo a espesor parcial en sector anteroinferior.
El tejido donador se obtuvo de las dos hemiarcadas palatinas, cuyo diámetro obtenido del tejido gingival libre fue de 12 x 8 mm de longitud. Se realizó hemostasia con presión para luego ser suturado y cubierta por una placa de contención palatina. Esta placa se mantuvo en la zona palatina durante 10 días (Fig. 3).
Fig. 3- A. Zona donadora de ambas hemiarcadas del paladar. B. Doble injerto gingival libre. C. Colocación de puntos de sutura en zona donadora después del retiro del injerto. D. Colocación de placa palatina.
Los injertos gingivales libres fueron adaptados en la zona receptora y suturados a través de puntos suspensorios en cruz (Fig. 4).
El seguimiento clínico al cabo de 2 meses evidenció una buena cicatrización de los tejidos operados. No se presentaron sangrados, hematomas ni otro tipo de complicaciones en la zona dadora y zona receptora. Después de seis meses de cicatrización se observó la integración total de los injertos gingivales, reducción de la profundidad de la recesión gingival, disminución de la inflamación gingival y un notorio aumento del ancho de la encía queratinizada. El paciente manifestó su apreciación de forma verbal indicando no tener molestias y sentir que sus encías se percibían más gruesas (Fig. 5).
Discusión
La técnica de injerto gingival libre es considerada como una técnica de estándar para los casos donde existe falta de encía queratinizada por la facilidad de su técnica.12
La modificación descrita con el uso del injerto gingival libre en este reporte de caso es realizada con el fin de aminorar los tiempos de recuperación y disminuir los efectos de diferencia de color y extensión del injerto con respecto a la línea mucogingival, aunque esta técnica es más indicada en el sector anteroinferior.
Existen antecedentes sobre modificaciones de esta técnica como las descritas con anterioridad.7,9,11 Estas variaciones se han realizado con la finalidad de aprovechar el tejido donante del paladar, aumentar la cantidad de tejido queratinizado y disminuir el grado de contracción que tiene el injerto durante el posoperatorio.13,14
Nuestro caso también se pudo haber realizado con otras técnicas: tejidos conectivos subepiteliales, matriz dérmica y apósitos periodontales, que tienen las ventajas de ser menos invasivas, pero son costosas e impredecibles; por lo que se decidió llevarla a cabo a través de una modificación de la técnica del injerto gingival libre. Para ello, se tomó el injerto de ambas hemiarcadas del paladar y fue colocado el injerto gingival libre hacia coronal, dejando expuesto el periostio a nivel apical con respecto a la línea mucogingival, en el sector anteroinferior, con el objetivo de cubrir las recesiones y aumentar el tejido queratinizado. Con el procedimiento se consiguieron buenos resultados con una sola etapa en el posoperatorio.
El inconveniente mayor fue la falta de estética, debido a la diferencia cromática de los tejidos cicatriciales con respecto a su extensión, tanto a nivel coronal como a nivel de la línea mucogingival, pero como es una zona de poca visibilidad genera buenos resultados con respecto al aumento de tejido queratinizado. El paciente manifestó sentir que la encía se percibía como más “gruesa”; sin embargo, se encontró satisfecho. Esta sensación es común, debido al aumento de tamaños y grosor en la zona vestibular inferior.
La técnica de doble injerto gingival libre proporciona un solo tiempo posoperatorio durante la cicatrización, así como también una adecuada homogenización de esta a nivel del margen de la línea mucogingival, sobre todo en casos donde el vestíbulo no es lo suficientemente profundo y existe la necesidad de aumentar encía queratinizada. Al elegir esta técnica se debe tener en cuenta las características del tejido y las necesidades del paciente, ya que el resultado estético que se genera no es lo suficientemente adecuado en áreas visibles.
