Hospital Ortopédico Nacional Docente "Frank País". Ciudad de La Habana

Artroscopia del hombro. Técnica e imágenes

DR. GASTON ARANGO GARCIA,<1> DR. SC. RODRIGO ALVAREZ CAMBRAS<2>, DR. JOSE RAMON LOPEZ CABRERA,<3> DR. HUGO MIRANDEZ OLARAN<4> Y DR. JESUS LARA VALDIVIA<5>

Resumen

En este trabajo se muestra cómo realizar la técnica de la artroscopia de la articulación del hombro. Se presentan vistas de las imágenes artroscópicas y de la anatomía normal de la articulación para ayudar a la interpretación e identificación de las imágenes patológicas más comúnmente encontradas. Se realizó la técnica en 8 pacientes, deportistas con hombros dolorosos, en los cuales el diagnóstico clínico no era certero. Este trabajo se realizó en 1990 para introducir la técnica artroscópica diagnóstica y quirúrgica para esta articulación. Las incógnitas con respecto a un diagnóstico certero fueron despejadas y se obtuvo la certeza diagnóstica en los casos estudiados. La mayoría de los hombros dolorosos presentaban tendinitis de la porción larga del tendón del bíceps. A esta lesión le siguieron, en orden de frecuencia, los desgarros del tendón del músculo supraespinoso, la lesión del rodete glenoideo y la del cartílago en la parte posterior de la cabeza humeral.

Palabras clave: ARTROSCOPIA/métodos; TRAUMATISMOS EN ATLETAS/diagnóstico; ARTICULACION DEL HOMBRO/lesiones; NATACION/lesiones; BASEBALL/lesiones.

La articulación del hombro es inestable por su anatomía,1 pues desde que el hombre se hizo bípedo no han surgido aún músculos o estructuras que la hagan más estable.

Los traumatismos que se producen en el hombro, aunque sean mínimos, muchas veces demoran en curarse por las características estructurales de esta articulación.2

Los movimientos del brazo por arriba del hombro producen inestabilidad en grado máximo. Por ello, en los deportes en los que se efectúan estos movimientos se originan lesiones de las estructuras articulares. Muchas veces se trata de varias lesiones concomitantes a la vez, y, aunque el daño sea mínimo, son muy molestas para el paciente. De manera que, si no se tiene un diagnóstico exacto, es difícil imponer un tratamiento adecuado.3

Para mejorar el diagnóstico de las afecciones del hombro se ha producido un boom de la artroscopia en la década de los 80, tanto para las lesiones derivadas de la práctica deportiva como para las lesiones degenerativas de la cuarta década de la vida en adelante, las que generalmente producen hombros dolorosos y rígidos.4

En el Hospital Ortopédico Nacional Docente "Frank País", comenzó a practicar se la artroscopia del hombro en 1990.

Material y método

Se realizó el examen artroscópico de la articulación dolorosa del hombro a 8 pacientes, todos atletas, de los cuales 7 practicaban nado sincronizado y presentaron hombros dolorosos por un aumento de la carga de entrenamiento. No habían resuelto los síntomas con el tratamiento de fisioterapia y el examen físico era confuso, por presentar un umbral doloroso muy bajo; 1 paciente practicaba baseball. Las edades oscilaban entre los 16 y los 26 años.

Se utilizó un artroscopio de luz fría Karl Storz y el instrumental quirúrgico de este fabricante.

Se empleó un trocar #16 para la aneste sia peridural y solución salina fisiológica para la irrigación y distensión articular. La solu ción anestésica y vaso constrictora consistió en ibecaína al 0,25 % y adrenalina al 1 &times; 500 000.

Para el examen artroscópico se utilizó un artroscopio Storz de óptica de 30o y 70o de un diámetro estándar de 5 mm.

Para la artroscopia se utilizó una vía posterior, ya que es menos peligrosa que las anteriores, pues en la parte anterior de la articulación hay estructuras nobles más propicias a resultar lesionadas.

Se coloca al paciente en decúbito lateral,5-8 con la articulación glenohumeral que se va a examinar hacia arriba y en abducción del brazo de 60o; y flexión anterior de 10o;. La extremidad se suspende al cenit en esa posición y se ata a un portasueros con una muñequera bien almohadillada. La cabeza debe estar bien calzada para evitar tracciones del plexo braquial. Habitualmente se utiliza anestesia general, pues produce más relajación (figura 1).

Una vez que se realiza la desinfección de la piel de la zona y se establece el campo quirúrgico, se identifica el borde posterior del acromion y la apófisis coracoides, así como también la cabeza humeral, se marca un punto en la región posterior del hombro, localizado 1 cm por dentro del borde posterior del acromion y de 1 a 2 cm por debajo (figura 2). Se introduce allí una aguja # 16 apuntando a la apófisis coracoides. Se presta atención a cuando se atraviesa la cápsula y se llega a la articulación. El siguiente paso es el llenado de la articula ción con unos 30 mL de solución salina con ibecaína al 1 &times; 500 000, con el doble propósito de rechazar la membrana sinovial y que no interfiera el campo visual; también para disminuir el sangramiento. Si el líquido refluye a presión, ello indica que se está en el interior de la articulación. A continuación se efectúa una pequeña incisión con un bisturí de lanceta # 11, por la que se introdu ce el trocar del artroscopio y la camiseta en la dirección antes mencionada. Una vez dentro, se extrae el trocar, se coloca el telescopio de 30&middot;, los tubos de goma para la irrigación del drenaje, se conecta el cable de fibra óptica, y se acopla una endocámara de artroscopia a un monitor de TV marca Sony Trinitron.

Anatomía e imágenes normales

Debe tenerse en cuenta que, al utilizar una vía posterior, lo primero que se observa son las estructuras anteriores de la articulación (figura 3).

La principal estructura intraarticular que sirve de guía es el tendón de la porción larga del bíceps.9,10 Puede seguirse su recorrido desde la inserción en la glenoides, en el tubérculo supraglenoideo, hasta la corredera bicipital (figuras 4-6).

Imágenes patológicas

A continuación se observará una serie de imágenes patológicas correspondientes a hombros dolorosos (figuras 7-10).

Resultados

En la introducción y puesta en práctica de la artroscopia del hombro, se estudiaron 8 pacientes portadores de sintomatología dolorosa del hombro, de los cuales no existía un diagnóstico clínico certero (tabla).

Discusión

El hombro es la segunda articulación más visualizada por artroscopia.5 Su estudio sistemático está aclarando muchas dudas en cuanto al diagnóstico en los hombros dolorosos y rígidos, tanto los provocados por la práctica del deporte como en personas sedentarias.

En esta casuística se presenta un jugador de baseball con ruptura del rodete glenoideo, al que se le resecó el fragmento roto por artroscopia, con un acceso articular mínimo y rápida recuperación.

Existen en la actualidad muchas técnicas de cirugía artroscópica, como las reparaciones de las lesiones anteriores del rodete en luxaciones y subluxaciones.11-13 También se pueden extraer cuerpos libres intraarticulares y tomar biopsias sinoviales para mejorar los diagnósticos en reumatología.

Es un proceder quirúrgico y terapéutico con pocas complicaciones.

Conclusiones

La artroscopia del hombro es un valioso medio auxiliar en el diagnóstico de las lesiones en los hombros, tanto dolorosas como rígidas.

Permite extraer cuerpos libres intraarticu lares y tomar biopsias sinoviales para mejorar los diagnósticos en reumatología.

Es un método de mínimo acceso que combina su valor científico con lo económico que resulta.

Es un proceder inocuo, con el que se presentan muy pocas complicaciones.

<1> Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio de Miembros Inferiores y Artroscopia No, 2. Grupo Nacional de Traumatología Deportiva.

<2>Dr. en Ciencias. Profesor Principal de Ortopedia y TraumatologIa. Jefe del Grupo Nacional de Traumatología Deportiva.

<3>Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio de Trauma del Deporte. Grupo Nacional de Traumatología Deportiva.

<4>Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Miembro de la Sección de Traumatología Deportiva.

<5>Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Sección de Miembros Inferiores y Artroscopia No. 2.

Referencias bibliográficas

1. Rowe CR. Historical development of shoulder care. Clin Sports Med 1993;2(2):231-45.

2. Jobe CM. Special properties of living tissue that affect the shoulder in athletes. Clin Sports Med 1983;2(2):271-80.

3. Perry J. Anatomy and biomechanics of the shoulder in throwing, swimming, gymnastics, and tennis. Clin Sports Med 1993;2(2):247-70.

4. Lilleby H. Shoulder arthroscopy. Acta Orthop Scand 1984;55(5):561-6.

5. Lombardo SJ. Arthroscopy of the shoulder. Clin Sports Med 1983;2(2):309-18.

6. Parisien JS. Shoulder arthroscopy: technique and indica tions. Bull Hosp Jt Dis Orthop Inst 1983;43(1):56-69.

7. Eriksson E, Denti M. Diagnostic and operative arthroscopy of the shoulder and elbow joint. Int J Sports Traumatol 1985;7(3):165-88.

8. Carson WG. Arthroscopy of the shoulder: anatomy and technique. Orthop Rev 1992;21(2):143-55.

9. Ferrari PA. Capsular ligaments of the shoulder anatomical and functional study of the anterior superior capsule. Am J Sports Med 1990;18(3):20-4.

10. O'brein SJ. The anatomy and histology of the inferior glenohumeral ligament complex of the shoulder. Am J Sports Med 1990;18(3):449-56.

11. Hawkins RJ. Arthroscopic stapling capsulorraphy for recurrent anterior dislocation of the shoulder. Orthop Trauma 1985;9:9-48.

12. Henderson WB. Arthroscopic stabilization of the anterior shoulder. Clin Sports Med 1987;6(6):581-6.

13. Morgan CD, Botestad AB. Arthroscopic Bankart suture repair technique and early results. Arthroscopy 1987;3: 111- 2.Recibido: 5 de diciembre de 1994. Aprobado: 23 de marzo de 1995.

Dr. Gastón Arango García. Hospital Ortopédico Nacional Docente "Frank País". Avenida 51 No. 19603, e/ 196 y 202, La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.