Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez". Hospital Ortopédico Nacional Docente "Frank País". Ciudad de La Habana

Tratamiento de las fracturas diafisarias del fémur en la infancia

DR. ANTONIO R. ACOSTA MOREJON,¹ DR. LUIS O. MARRERO RIVERON,² DR. JOSE A. RODRIGUEZ-TRIANA ORUE,³ DR. ALBERTO O. IBIETATORREMENDIA BASTERRECHEA,¹ DRA. MAYLEN GARCIA ALFONSO¹ Y DR. RAUL LORIE GONZALEZ¹

1. Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologia. Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez".
2. Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologia. Servicio de Mienbros Inferiores. Hospital Ortopédico Nacional Docente "Frank País".
3. Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologia. Jefe del Servicio de Ortopedia. Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez".

Acosta Morejón AR, Marrero Riverón LO, Rodriguez-Triana Orúe JA, Ibietatorremendía Basterrechea AO, García Alfonso M, Lorié González R. Tratamiento de las fracturas diafisarias del fémur en la infancia. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(1): - .

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo de los 91 pacientes ingresados con fracturas diafisarias del fémur en el Servicio de Ortopedia del Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez" entre enero de 1991 y diciembre de 1994. El 67 % de la muestra pertenecía al sexo masculino. Ochenta y cuatro de los pacientes presentaban fracturas cerradas. Los accidentes del tránsito fueron el agente causal más frecuente. Se instituyó tratamiento conservador a 67 niños (73,6 %). Los resultados finales se evaluaron como satisfactorios en el 95,6 % de los pacientes.

Palabras clave: FRACTURAS DEL FEMUR/terapia; DIAFISIS; ESTUDIOS RETROSPECTIVOS; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA.

Las fracturas de los niños merecen especial consideración: no se trata, simplemente, de huesos rotos en adultos pequeños.

Las fracturas de la diáfisis femoral figuran entre las más comunes que se observan en la práctica traumatológica. Según Canale, en el niño en crecimiento, la mayoría de las fracturas femorales ocurre en la diáfisis. Como el fémur es el mayor hueso del organismo y uno de los principales para la sustentación de la extremidad inferior, sus fracturas acarrean prolongada incapacidad si no se realiza un tratamiento adecuado.

Se dispone de varias alternativas satisfactorias de tratamiento, tanto conservadoras como quirúrgicas, para la atención de las fracturas de la diáfisis femoral en niños. En el presente trabajo se dan a conocer los resultados obtenidos con el empleo de algunas de ellas.

Material y métodos

Se revisaron las historias clínicas de los 91 pacientes ingresados en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez" entre enero de 1991 y diciembre de 1994 (ambos inclusive), por presentar fracturas de la diáfisis femoral. El período de seguimiento osciló entre 1 y 3 años.

Se emplearon como tratamientos conservadores las tracciones cutáneas de Bryant y de Hamilton-Russell; las tracciones esqueléticas 90E - 90E y la tracción en férula de Böhler-Braun. Se tuvo en cuenta, para utilizar una u otra, la edad del paciente, su talla, peso y desarrollo muscular.

Cuando clínicamente no existía dolor, se palpaba la formación del callo óseo y las radiografías constataban su formación. Se colocó una espica de yeso pelvipédica. Esta se mantuvo (en términos generales) de 6 a 8 semanas en los pacientes de hasta 5 años y de 8 a 12 semanas en los niños mayores de 5 años de edad.

Los tratamientos quirúrgicos se emplearon cuando las fracturas eran abiertas, en niños politraumatizados y en los que presentaban retardo de la consolidación o seudoartrosis.

Se realizaron controles radigráficos, una vez retirada la espica de yeso, cada 3 meses durante el primer año y semestralmente durante el segundo.

Los resultados finales se evaluaron de la siguiente forma:

Buenos:

- Ausencia de dolor.
- Movilidad articular normal.
- Discrepancia de longitud de menos de 1 cm.
- Consolidación entre las 8 y las 10 semanas.

Regulares:

- Ausencia de dolor.
- Limitación de los movimientos extremos en las articulaciones de la cadera y la rodilla.
- Discrepancia de longitud entre 1 y 2 cm.
- Consolidación entre las 10 y 12 semanas.

Malos: - Presencia de dolor.
- Limitación de los movimientos articulares de la rodilla a menos de 90E.
- Discrepancia de longitud mayor de 2 cm.
- Deformidad.
- Presencia de retardo de la consolidación o seudoartrosis.

 Análisis y discusión de los resultados

El mayor número de fracturas diafisarias femorales se presentó en los años 1994 y 1991 (tabla 1), con 31 y 28 pacientes, respectivamente (34,0 y 30,8 %); la menor cifra se recogió en 1993, con sólo 14 casos (15,4 %). Entre enero de 1981 y enero de 1990, en el Hospital Pediátrico Docente "William Soler", fueron atendidos un total de 230 pacientes con este diagnóstico (Núñez de la Llana J. Estudio retrospectivo de niños portadores de fracturas diafisarias del fémur [trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología]. 1994. Hospital Ortopédico Nacional Docente "Frank País"/Hospital Pediátrico Docente "William Soler", La Habana.). La mayor cifra se recogió en el año 1983 (31 casos). Mientras que Boza Miranda reportaba, entre 1979 y 1984, 120 fracturas (Boza Miranda JL. Fracturas diafisarias de fémur y su tratamiento en niños [trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología]. 1988. Hospital Pediátrico Docente "Eduardo Agramonte Piña+, Camagüey.). Todo lo anterior demuestra la elevada frecuencia con que se presenta la fractura femoral en nuestros servicios de urgencia pediátrica.

El grupo de edad más afectado (tabla 1) fue el comprendido entre los 10 y los 14 años, con 32 niños (35,3 %); entre los 0 y los 4 años se reportaron 30 (32,9 %) y entre los 5 y los 9 años, 29 (31,8 %).

TABLA 1. Grupos etáreos

	Grupos etáreos (años)
Año	0-4	5-9	10-14	Total
1991	8	6	14	28
1992	4	7	7	18
1993	6	3	5	14
1994	12	13	6	31
Total	30	29	32	91

Fuente: Historias clínicas. Archivo Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez".

En la figura 1 se muestra que el sexo masculino fue el más afectado (61 pacientes; 67,0 %). Ello puede deberse a la influencia que tiene el grado y tipo de actividad que desarrollan los varones. Similares resultados obtuvieron Martínez Couce (Martínez Couce I. Tratamiento de las fracturas diafisarias en niños: estudio analítico [trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología]. 1989. Hospital Pediátrico Docente "Abel Santamaría", Pinar del Río.) y Orduña.

Figura 1

El 52,75 % de los pacientes (48 niños) sufrieron fractura del fémur izquierdo, mientras que en el 46,2 (42 niños) se produjo en el lado derecho. Existió un caso de afección bilateral (1,1 %). En este aspecto nuestros resultados no coinciden con los de otros autores. Núñez de la Llana, Boza Miranda y Martínez Couce obtuvieron la mayor incidencia en el lado derecho, y Orduña encontró igual número en ambos lados.

Las fracturas cerradas (figura 2) fueron más frecuentes (84 pacientes; 92,3 %) que las abiertas (7 pacientes; 7,7 %). Miettinen informa el 2,16 % de fracturas diafisarias del fémur del tipo abiertas y el 97,84 % de fracturas cerradas. Canale¹ plantea que la fractura femoral expuesta es rara en niños, por poseer una bisagra perióstica fuerte y gruesa.

Figura 2

Iglesias Duquesne y Melo Horge señalan que el atropello por vehículos motorizados constituye una problemática actual y que el aumento del tránsito, la imprudencia, la impericia o la negligencia favorecen la ocurrencia de los accidentes.

Nafei señaló que de los 138 pacientes de su serie, el 43,1 % tuvo un accidente del tránsito como causa productora del trauma. En este trabajo pudimos constatar (tabla 2) que el mecanismo directo fue el más frecuente (80,2 %) y, dentro de éste, correspondió a los accidentes del tránsito la causa principal que produjo la fractura en 69 pacientes (75,8 %).

TABLA 2. Mecanismo de producción

Mecanismo	Frecuencia de producción absoluta	%
Directo Accidente del tránsito	69	75,8
Aplastamiento	3	3,3
HPAF	1	1,1
Subtotal	73	80,2
Indirecto Caída de altura	14	15,4
Subtotal	14	15,4
Fractura Osteogénesis patológica imperfecta	3	3,3
Raquitismo	1	1,1
Subtotal	4	4,4
Total	91	100,0

HPAF: herida por arma de fuego.

Fuente: Historias clínicas. Archivo Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez".

De ahí que muchos de los fracturados del fémur sean pacientes politraumatizados, resultado de una gran violencia externa.

El tercio medio de la diáfisis femoral fue el más frecuentemente fracturado (63 pacientes), al que le siguieron los tercios superior e inferior, respectivamente (16 y 12 pacientes). Ello corrobora lo planteado por la literatura mundial, donde se define a la fractura del tercio medio del fémur como la fractura diafisaria clásica.

Primó el trazo fracturario transversal con el 46,1 % (42 pacientes); seguido del trazo oblicuo en 27 niños, para el 29,7 %; en tercer lugar el trazo espiroideo en 14 pacientes (15,4 %) y, por último, las fracturas conminutivas en 5 pacientes (5,5 %). Hubo 3 pacientes con fracturas en tallo verde (3,3 %) (figura 3).

Figura 3

En la figura 4 se puede apreciar que el mayor número de pacientes fue sometido a tratamiento conservador (67 niños; 73,6 %). Casi todas las fracturas femorales en los niños son lesiones cerradas y deben tratarse por métodos cerrados. El niño tolera bien la inmovilización durante largos períodos sin contracturas ni rigidez permanente de las articulaciones. Por lo tanto, la movilización articular temprana es innecesaria y puede procederse a una inmovilización prolongada.¹

El fémur está muy bien irrigado de sangre y la reposición de sus fracturas es usualmente tan rígida que lo difícil es impedir que se unan los fragmentos, según plantea Boza Miranda, independientemente del tipo, localización de la fractura o del método de tratamiento.¹ Mientras más pequeño sea el niño, más rápido será el proceso de consolidación. En el niño mayor debemos esperar un potencial de remodelación menor.

Pero, es conocido que se producen aceleraciones en la tasa de crecimiento diafisario en los huesos largos de los niños con posterioridad a una fractura; se produce, por tanto, un hipercrecimiento de la extremidad lesionada.

Ello es motivado por el aumento de la vascularización del periostio fracturado y provoca en todos los casos una dismetría final en los miembros inferiores.³

Por la razón anterior, algunos autores aconsejan -para prevenir dicha dismetría final- la realización de una reducción con cabalgamiento de los extremos fracturados. Esta varía, dependiendo de los autores: según Orduña y Morales, Neer aconseja cabalgar 3 cm, Bardford y Bathfield consideran que debe ser de 2 cm, mientras que Edvarsen y Griffin proponen 1,5 cm.³

Por ello, estamos de acuerdo en que es preferible, estando el eje del hueso alineado, dejar cierto cabalgamiento de los fragmentos óseos, que estimamos debe medir entre 1,5 y 2 cm, y, al igual que Canale,¹ aceptamos un sobrecrecimiento femoral de aproximadamente 1 cm después de la consolidación.

En las fracturas de la diáfisis femoral pediátrica, el tratamiento clásico consiste en la aplicación de tracción y suspensión balanceada, sin manipulación de la lesión.

El tratamiento de la fractura diafisaria femoral generalmente es edad dependiente y debe ser individualizado para cada paciente. En los niños menores de 5 años el tratamiento quirúrgico está raramente indicado; sin embargo, en los mayores de 5 años y en los adolescentes debe ser tomado en cuenta. Utilizamos la tracción de Bryant en niños de hasta 2 años de edad; la de Hamilton Russell en niños comprendidos entre los 2 y los 7 años. Entre los 8 y los 10 empleamos la tracción esquelética 90E - 90E y a partir de los 10 años de edad la tracción esquelética en férula de Böhler-Braun.

El tratamiento quirúrgico (figura 4) se le aplicó a 24 pacientes (26,4 %), en la mayoría de ellos se empleó la tracción por presentar fracturas abiertas o ser politraumatizados; además, el empleo de los fijadores externos en niños con traumas craneales y en los politraumatizados ofrece resultados excelentes.^, Varios autores^9, recomiendan su uso en las fracturas femorales aisladas en los niños de 4 y 12 años debido a los buenos resultados obtenidos y a las escasas complicaciones.

En 9 niños se utilizó el enclavijado intramedular de Kuntscher; todos eran mayores de 12 años de edad. Su utilización acarrea un mínimo de complicaciones y escaso sobrecrecimiento.

Además, se efectuaron 2 osteosíntesis con placa AO más injerto óseo y 1 cerclaje de alambre. Aunque en reportes recientes ha disminuido la frecuencia de sobrecrecimiento y de discrepancia de longitud de los miembros inferiores, y aunque la reducción que se logre sea anatómica, Canale¹ prefiere otros métodos en los niños en crecimiento y sólo las utiliza ocasionalmente en las fracturas subtrocantéricas. Los retardos de la consolidación y la seudoartrosis son más frecuentes después de la reducción y fijación con placas que con otros métodos.

Se practicaron 2 osteotomías en rosario en pacientes con osteogénesis imperfecta.

Se describe un gran número de complicaciones:^12,14,

- Seudoartrosis
- Consolidación viciosa
- Retardo de la consolidación
- Deformidad rotacional
- Refractura
- Rigidez de la rodilla
- Discrepancia de longitud de miembros inferiores
- Problemas psicológicos
- Osteomielitis

De los pacientes tratados con métodos conservadores, sólo 9 tuvieron complicaciones (13,4 %); mientras que de los tratados por métodos quirúrgicos 11 presentaron complicaciones (45,8 %) (tabla 3). Estos resultados son similares a los de Cramer¹⁷ y a los de Alonso.¹⁴

TABLA 3. Complicaciones según tratamiento empleado

Tratamiento Complicaciones	Frecuencia absoluta	%
Conservador Discrepancia " 1 cm	8	11,94
Fractura mal consolidada	1	1,49
Subtotal	9	13,43
Osteomielitis	3	12,5
Quirúrgico Pseudoartrosis	1	4,16
Dehiscencia de sutura	1	4,16
Retardo de consolidación	2	8,3
Absceso del muslo	1	4,16
Discrepancia " 1 cm	2	8,3
Subtotal	11	45,83
Total	20	21,97

Fuente: Historias clínicas. Archivo Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez".

Según la evaluación final, el 83,5 % de nuestra serie fue evaluado de bueno (76 pacientes), 12,1 % de regular (11 pacientes) y sólo el 4,4 % (4 pacientes) de malo. (figura 5).

Figura 5

Conclusiones

En nuestro estudio los accidentes del tránsito constituyeron la causa fundamental de las fracturas diafisárias femorales pedíatricas.

El tratamiento conservador de las fracturas difisárias femorales en el niño ofrece resultados alentadores.

El tratamiento quirúrgico se debe reservar para los niños que alcanzaron la madurez esquelética o están por alcanzarla, así como en las fracturas abiertas y en los grandes politraumas.
Acosta Morejón AR, Marrero Riverón LO, Rodriguez-Triana Orúe JA, Ibietatorremendía Basterrechea AO, García Alfonso M, Lorié González R. Treatment of femoral diaphyseal fractures in children. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(1): - .

Summary

A retrospective study of 91 patients admitted with femoral diaphyseal fractures at the Orthopedic Department of the "Juan Manuel Márquez" Pediatric Teaching Hospital between January, 1991, and December, 1994, was carried out. 67 % of the sample were male. 84 of the patients had closed fractures. Traffic accidents were the most common cause of these fractures. 67 children (73,6 %) were under conservative treatment. Final results were considered as successful in 95,6 % of patients.
Key words: FEMORAL FRACTURES/therapy; DIAPHYSES; RETROSPECTIVE STUDIES; EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE.
Acosta Morejón AR, Marrero Riverón LO, Rodriguez-Triana Orúe JA, Ibietatorremendía Basterrechea AO, García Alfonso M, Lorié González R. Traitement des fractures diaphysaires du fémur chez les enfants. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(1): - .

Résumé

On a réalisé une étude rétrospective descriptive des 91 patients, admis avec des fractures diaphysaires du fémur, dans le Service d'Orthopédie de l'Hôpital Pédiatrique Universitaire "Juan Manuel Márquez" entre le mois de janvier 1991 et le mois de décembre 1994. Le 67 % de l'échantillon était du sexe masculin. Quatre-vingt quatre des patients avaient des fractures fermées. Les accidents de la route ont été l'agent causal le plus fréquent. On a aplliqué un traitement conservateur chez 67 enfants (73,6 %). Les résultats finals ont été considérés satisfaisants chez 95,6 % des patients.
Mots clés: FRACTURES DU FÉMUR/thérapie; DIAPHYSE; ÉTUDES RETROSPECTIVES; ÉPIDÉMIOLOGIE DESCRIPTIVE.

Referencias bibliográficas

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17. Cramer KE, Limbird JJ, Green NE. Open fractures of the diaphysis of the lower extremity in children: treatment, results and complications. J Bone Joint Surg [Am] 1992;74-A(2):218-32.Recibido: 12 de marzo de 1996. Aprobado: 24 de abril de 1996.

Dr. José A. Rodríguez-Triana Orúe. Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez." Ave. 31 y Calle 76. Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.