Hospital Clínico Quirúrgico Docente "General Calixto García". Ciudad de La Habana

Revisión de conceptos actuales: tratamiento de las fracturas de olécranon

DR. RICARDO MONREAL GONZÁLEZ¹

1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.

Monreal González R. Revisión de conceptos actuales: tratamiento de las fracturas de olécranon. Rev Cubana Ortop Traumatol 1997;11(1-2):46-49.

Resumen

Las fracturas del olécranon junto con las de la cabeza del radio ocurren con más frecuencia en la articulación del codo. Este artículo es una revisión de las tendencias actuales en el tratamiento de las fracturas del olécranon. Se expone la clasificación de la Clínica Mayo y el algoritmo para la decisión del tratamiento.

Descriptores DeCS: FRACTURAS DEL CUBITO/clasificación; FRACTURAS DEL CUBITO/terapia; FIJACION INTERNA DE FRACTURAS/métodos.

Las fracturas de olécranon no son comunes en el niño y la mayoría de ellas pueden ser tratadas por métodos conservadores. Newell¹ reportó 40 casos de fracturas de olécranon en niños de las cuales en sólo 2 pacientes fue necesario el tratamiento quirúrgico.

Sin embargo, en el adulto las fracturas de olécranon son comparables con las de la patela por su mecanismo de producción y enfoque terapéutico.

Cuando existe separación de los fragmentos se requiere la reducción y la fijación interna. La reducción debe ser lo más exacta posible para evitar cualquier irregularidad en la superficie articular, lo cual causaría posteriormente limitación funcional y osteoartritis postraumática. La fijación debe ser lo suficientemente fuerte y estable para permitir la movilización posoperatoria precoz.

Clasificación

Colton² fue quizás el primer autor en clasificar sistemáticamente estas fracturas. Su clasificación propone las siguientes variantes:

1. Fractura por avulsión.
2. Fractura transversa u oblicua.
3. Fractura-luxación (tipo Monteggia).
4. Fractura conminuta.

Esta clasificación es la más difundida y a pesar de su utilidad para adecuar el tratamiento, existen patrones combinados de fracturas que no están incluidos en ella; tampoco establece patrones de estabilidad, pues obvia las lesiones capsuloligamentarias asociadas.

El Grupo AO³ también tiene su propio sistema de clasificación basado en los conceptos que son universalmente aplicados al tratamiento de todas las fracturas intraarticulares.

Recientemente la Clínica Mayo^4,5 ha propuesto un sistema de clasificación de las fracturas de olécranon que en nuestra opinión aborda todos los aspectos de la fisiopatología, considerando las lesiones óseas y capsuloligamentarias, además de brindar un algoritmo de decisión para el tratamiento.

Clasificación de la Clínica Mayo

Para tratar las fracturas de olécranon el cirujano ortopédico debe determinar si la fractura es estable o inestable, conminuta o no conminuta y desplazada o no desplazada. La clasificación de la Clínica Mayo es una consideración lógica de estas variables (figura 1). FIGURA 1. Clasificación de la Clínica Mayo para las fracturas de olécranon. Tipo I (no desplazada): no existe desplazamiento de los fragmentos. IA: Simple o no conminuta; IB: Conminuta. Tipo II (desplazada y estable): existe desplazamiento de los fragmentos más de 3 mm; se mantiene la relación anatómica cúbito-humeral. IIA: Simple o no conminuta; IIB: Conminuta. Tipo III (desplazada e inestable): existe desplazamiento de los fragmentos más de 3 mm; se pierde la relación anatómica cúbito-humeral. IIIA: Simple o no conminuta; IIIB: Conminuta.

TIPO I: FRACTURA NO DESPLAZADA

En una fractura no desplazada no interesa si es simple o conminuta, por lo tanto, la no conminuta (tipo IA) y la conminuta (tipo IB) son consideradas, en esencia, una misma lesión.

TIPO II: FRACTURA DESPLAZADA ESTABLE

En este patrón, los fragmentos de la fractura están desplazados más de 3 mm pero los ligamentos colaterales se encuentran intactos y el antebrazo es estable con relación al húmero. Puede ser no conminuta (tipo IIA) o conminuta (tipo IIB).

TIPO III: FRACTURA DESPLAZADA INESTABLE

Este tipo de fractura es aquélla en que los fragmentos están desplazados y el antebrazo se encuentra desplazado con relación al húmero. Esta es realmente una fractura-luxación y puede ser no conminuta (tipo IIIA) o conminuta (tipo IIIB). Esta última es la más difícil de tratar y la de peor pronóstico.

Tratamiento

El valor de la clasificación de la Clínica Mayo es que brinda una fundamentación para el tratamiento (figura 2). Existen múltiples opciones para el tratamiento quirúrgico (banda de tensión, tornillo compresivo, placas, resección y distracción), cada una con sus méritos en dependencia del tipo de fractura. FIGURA 2. Algoritmo para la decisión de tratamiento de las fracturas de olécranon (Clínica Mayo).

La fractura no desplazada o lesión tipo I se trata sintomáticamente, con inmovilización durante aproximadamente una semana. El movimiento se debe permitir en la medida que el paciente lo soporte. Bajo ciertas condiciones poco comunes en las cuales exista la posibilidad de una no consolidación o desplazamiento tardío, se procede a la fijación interna de los fragmentos que están desplazados de 2 a 3 mm; sin embargo, este tratamiento no es necesario.

La fractura no conminuta, desplazada, estable (tipo IIA) constituye un patrón de lesión clásico. Este es el tipo más común de fractura de olécranon que puede ser perfectamente tratada con alambres de banda de tensión, sin embargo, otros autores prefieren el uso de tornillos de 6,5 mm para hueso esponjoso de la AO ya que tienen menos tendencia a la migración posterior y por lo tanto no requieren su extracción posterior. Es evidente que este método crea una estructura estable, pero si se requiere más estabilidad se puede adicionar un alambre para banda de tensión en forma de 8 de guarismo.

El tratamiento de la fractura conminuta, pero estable (tipo IIB) depende de la edad del paciente. Cuando el paciente tiene 60 años o más los fragmentos conminutos deben ser removidos y el tríceps avanzado y reinsertado.⁶ Se debe tener mucho cuidado al reinsertar el tríceps lo cual debe ser lo más cercano posible a la superficie articular del cúbito. El empleo de esta técnica evita una segunda operación y es comparable con la fijación interna.

En pacientes menores de 60 años se recomienda el uso de placas de compresión dinámica AO de 3,5 mm contorneadas para fijar los fragmentos después de haber sido reducidos anatómicamente. La ventaja de esta técnica es estabilizar y neutralizar las fuerzas a través del foco de fractura.

La distancia entre la coronoides y el olécranon no debe ser comprometida por la compresión en las fracturas conminutas; la desventaja de esta técnica reside en la prominencia de la placa bajo la piel lo cual requiere su posterior extracción. La conminución moderada puede ser tratada por medio de bandas de tensión, aunque deben estabilizarse los fragmentos intercalados para evitar el colapso del espacio entre el olécranon y la apófisis coronoides. Los tornillos compresivos no deben ser utilizados para este tipo de fractura.

La fractura tipo IIIA es de fácil tratamiento pero se puede estabilizar mediante el empleo de tornillos compresivos y una placa de neutralización. Ya sea con placas AO o con otros tipos de placas, en las fracturas de olécranon se debe obtener una buena rigidez del foco de fractura para brindar buena estabilidad al antebrazo.

En la Clínica Mayo se emplea además un aparato de distracción que se aplica después de realizada la osteosíntesis de la fractura para lograr una mayor estabilidad.⁵

En las fracturas tipo IIIB la fijación interna se debe lograr mediante una placa de neutralización y después se aplica el dispositivo distractor para mantener la relación entre el antebrazo y el húmero.

Summary

The fractures of the olecranon together with those of the radial head occur more frequently in the elbow joint. This paper is a review of the present trends existing in the treatment of the olecranon fractures. The classification used by the Mayo Clinic as well as the algorithm to decide the treatment are exposed.

Subject headings: ULNA FRACTURES/classification; ULNA FRACTURES/therapy; FRACTURE FIXATION, INTERNAL/methods.

Résumé

Les fractures de l'olécrane avec celles de la tête du radius surviennent le plus souvent dans l'articulation du coude. Cet article est une revision des tendences actuelles dans le traitement des fractures de l'olécrane. L classement de la Clinique Mayo et l'algorithme pour la décision du traitement sont exposés.

Mots clés: FRACTURES DU CUBITUS/classement; FRAC-TURES DU CUBITUS/thérapie; FIXATION INTERNE DE FRACTURES/méthodes.

Referencias bibliográficas

1. Newell H. Fracturas de olécranon. En: Campbell's Operative Ortopaedics. 6 ed. St. Louis: Missouri, CV Mosby 1980:684- 5

2. Colton CL. Fractures of the olecranon in adults:classification management. Injury 1973;5:121-9.

3. Rowland SA, Buckhart SS. Tension band wiring modification of the AO technique. Clin Orthop 1992;277:238-42.

4. Cabanela ME, Morrey BF. Fractures of the proximal ulna and olecranon. En: Morrey BF ed. The elbow and its disorders. 2 ed. Philadelphia: WB Saunders 1993;405-28.

5. Morrey BF. Current concepts in the treatment of fractures of the radial head, the olecranon, and the coronoid. J Bone Joint Surg 1995;77-A(2):316-27.

6. Garstman GM, Sculco TP, Otis JC. Operative treatment of olecranon fractures: excision or open reduction with internal fixation. J Bone Joint Surg 1981;63-A(3):718-21.Recibido: 27 de enero de 1997. Aprobado: 26 de marzo de 1997.

Dr. Ricardo Monreal González. Calle 23 # 670, esquina D, 4to piso, apto 44, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.