HOSPITAL GENERAL DOCENTE
"COMANDANTE PINARES".
SAN CRISTÓBAL, PINAR DEL RÍO

Reintervenciones en fijación externa ósea

Dr. C. Julio C. Escarpanter Buliés1

Escarpanter Buliés JC. Reintervenciones en fijación externa ósea. Rev Cubana Ortop Traumatol 2003;17(1-2):37-41.

Resumen

Se realizó un estudio para detectar el índice de reintervenciones quirúrgicas en un grupo de pacientes operados por fijación externa de los huesos en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital General Docente "Comandante Pinares" de San Cristóbal. Se encontró un alto índice de éstas en la muestra, siempre en casos con sepsis del trayecto de los alambres. Se obtuvieron buenos resultados finales cuando este tratamiento pudo concluirse y malos, cuando debió ser interrumpido. Los resultados en los casos reintervenidos fueron menos satisfactorios con las otras técnicas usadas.

DeCS: FIJADORES EXTERNOS; HILOS ORTOPÉDICOS; SEPSIS.

El capítulo de las reintervenciones llevadas a cabo en lesiones que requirieron tratamiento quirúrgico, se tiene cada vez más en cuenta a la hora de evaluar los resultados del trabajo de un servicio dado y especialmente de una técnica en particular.1-2 En la traumatología ortopédica, las intervenciones quirúrgicas reiteradas en un mismo paciente, son frecuentes dada la complejidad y coincidencia de lesiones, las cuales presentan combinaciones casi infinitas entre sí, tanto de las partes blandas (músculos, tendones, piel), como de los elementos nobles (vasos, nervios), así como de los huesos involucrados en la agresión. Las fracturas diafisarias son prácticamente una epidemia en los servicios de urgencia, y constituyen parte del precio que paga hoy la humanidad por los adelantos de la técnica en el transporte, las labores productivas, los conflictos bélicos, etc.; por su parte las fracturas abiertas o complicadas acompañan en mayor o menor medida a todos los agentes agresores mencionados y estas fracturas, tienen un gran peso en las indicaciones quirúrgicas de la especialidad.3 Uno de los procederes más utilizados en la actualidad en el tratamiento de las lesiones traumáticas diafisarias de los miembros es la fijación externa ósea, la que ha contribuido a prevenir un sinnúmero de complicaciones, antaño frecuentes, sobre todo en las fracturas expuestas, para las que constituye una indicación formal de tratamiento en prácticamente, todos los servicios.4

Haciendo un breve recuento, se puede afirmar que en la década de los 80, es cuando verdadera-mente en Cuba, así como en el mundo, la técnica de fijación externa de los huesos se difunde e invade de forma masiva los diferentes servicios en todas las latitudes, fundamentalmente a partir de las experiencias de Gavril Ilizarov en Kurgan,5 de Vidal en Francia6 y de Hoffman en Suiza,7 entre otros precursores no menos importantes.

En Cuba se introduce a partir de las experiencias del metódo europeo introducido por los profesores Ceballos, Vidal, Pedrera, Zayas4 y de Álvarez Cambras con su modelo de fijador externo RALCA,8 el más difundido en el país.

Los objetivos del presente trabajo han sido los de evaluar el índice de reintervenciones realizadas en la cirugía ortopédica cuando la principal técnica utilizada ha sido la fijación externa de los huesos y establecer la eficiencia de ésta en general y las diferencias existentes cuando el método tiene que ser sustituido por otro, debido a contingencias que han impedido su continuación.

Métodos

Se tomó como muestra un grupo de 30 pacientes, seleccionados al azar entre los operados en los años 1995 y 1996, por fracturas traumáticas diafisarias de los miembros, mediante la técnica de fijación externa ósea, atendidos en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital General Docente "Comandante Pinares".

Se tomaron como criterios de inclusión la presencia de una fractura diafisaria o metafisaria de los miembros (abierta o cerrada), cuyo tratamiento inicial fue la fijación externa ósea, con éste concluido y un seguimiento íntegro de su evolución en el servicio; los criterios de exclusión fueron los opuestos a los mencionados; no se diferenció la muestra por otras variables no manipulables, enfermedades concomitantes y otras.

Se estudiaron las variables: edad, sexo, tipo de lesión primaria, terapéutica única o combinada, reintervenciones llevadas a cabo con motivo de fallos o complicaciones de la técnica; se desglosaron las complicaciones y se evaluaron los resultados finales mediante tablas y gráficos.

Se tomó como criterio de reintervención al fallo del "acto quirúrgico especialmente practicado con instrumentos y siguiendo una técnica o método definido, repetido o sustituido por otro similar o diferente, para solucionar el problema inicial" 9 en este caso la fijación externa ósea.

El criterio de evaluación utilizado se ubicó en 2 grupos: la solución de la lesión con el método inicial (modificado o no) se calificó como satisfactoria; la no-solución de la lesión con el tratamiento inicial (modificado o no) se evaluó como insatisfactoria, al tomar en cuenta sólo la presencia o no de reintervenciones quirúrgicas.

Los resultados finales del tratamiento con fijación externa ósea (obviando las reintervenciones), fueron evaluados mediante el mismo patrón utilizado en trabajos similares.10

Se utilizó el método porcentual para evaluar los resultados y se aplicó Chi cuadrado para dar o no, significación estadística a los mismos (P < 0,05), el estudio matemático de los datos se llevó a cabo utilizando el procesador estadístico MICROSTAT, en un ordenador IBM compatible.

Resultados

No existió predominio por grupo de edades alguno (tabla 1) y sí por el sexo, predominó significativamente el masculino con una tasa de 2,3 hombres por cada paciente del sexo femenino; en coincidencia con la literatura.11-13

Tabla 1. Distribución por edad y sexo

Grupos de edad	Masculino	Femenino	Total	%
Entre 15 y 30	8	3	11	36,7
Entre 31 y 45	8	4	12	40,0
Más de 46	5	2	7	23,3
Total	21	9	30	100,0

P < 0,05
Fuente: Expedientes clínicos.

En 25 de los pacientes estudiados (83,4 %) se presentaron, también significativamente, fracturas de la tibia, de ellos, 16 fueron portadores de fracturas expuestas de ese elemento óseo; 2 de los pacientes restantes correspondieron con fracturas del húmero (una de ellas expuesta) y 3, a pacientes portadores de fracturas de la extremidad distal del radio (Colles), a los que se les realizó un tratamiento de ligamentotaxis;14 todos los aparatos fueron colocados de forma urgente/diferida, en un momento posterior a las primeras 24 horas de evolución (tabla 2).

Tabla 2. Tipo de lesión inicial.

Tipo de lesión	Frecuencia	%
Fractura abierta de tibia	16	53,4
Fractura cerrada de tibia	9	30,0
Fractura abierta del húmero	1	3,3
Fractura cerrada del húmero	1	3,3
Fractura cerrada del radio	3	10,0
Total	30	100,0

P < 0,05
Fuente: Expedientes clínicos.

En cuanto a la modalidad terapéutica (tabla 3), la fijación externa se realizó en todos los pacientes utilizando el fijador externo modelo RALCA,8 se emplearon indistintamente alambres lisos de 2,5 y de 3,5 mm. de diámetro y alambres roscados de 2,5 y 3,5 mm. de diámetro; conjuntamente con este tratamiento se realizó en tres pacientes una epiploplastia, debido a la concomitancia de un defecto severo de la piel,15 y en dos pacientes se combinó la fijación externa, con una osteosíntesis interna.

Tabla 3. Tratamiento utilizado

Modalidad terapéutica	Frecuencia	%
Fijación externa RALCA	30	100,0
Fij. externa + epiploplastia	3	10,0
Fij. externa + osteosíntesis interna	2	6,7

Fuente: Expedientes clínicos.

Evaluando las complicaciones causantes de la interrupción de la fijación externa, se observó que las infecciones del trayecto del alambre, en número de 8, fueron las que más se presentaron y de ellas, 6 evolucionaron hacia una osteomielitis; se clasificaron estas infecciones según el esquema de Checketts16 y se encontraron 5 del grado I y 3 del grado II, mientras del segundo grupo (que agrupa las osteomielitis), se encontraron 3 del Grado IV, y 3 del Grado V; en todos los reportes los autores coinciden en que la complicación mas frecuente de la fijación externa es la secreción del trayecto de los alambres y la más compleja, la osteo-mielitis (tabla 4)4,5,8,11-14,16

Fueron realizadas 6 reintervenciones en el grupo de 30 pacientes estudiados, lo que corresponde al 20,0 % del total, y todos los casos reintervenidos fueron por infecciones del trayecto del alambre.

Al desglosar las lesiones que requirieron ser reintervenidas se observó que en 4 fracturas de tibia (1 cerrada y 3 abiertas) no pudo concluirse el tratamiento inicial, una de ellas llevó tratamiento inicial combinado con osteosíntesis interna; de igual forma, una fractura cerrada del húmero y una de Colles tampoco pudieron terminar su tratamiento (tabla 5).

Tabla 4. Infecciones del trayecto del alambre

Gradación de Checketts	Frecuencia	%
Grado I	5	16,6
Grado II	3	10,0
Grado III
Grado IV	3	10,0
Grado V	3	10,0
Grado VI

Fuente: Expedientes clínicos.

Tabla 5. Reintervenciones

	Tratadas
Lesiones presentadas	FE sólo	Combinad.	Total	%
Fract. cerradas tibia		1	1	3,3
Fract. abiertas. tibia	3		3	10,0
Fract. cerradas húmero	1		1	3,3
Fract. Colles	1		1	3,3
Total	5	1	6	19,9
%	16,6	3,3	-	-

P < 0,05
Fuente: Expedientes clínicos.

La tabla 6 muestra los resultados generales finales del tratamiento por fijación externa ósea independientemente de su reintervención; para evaluarlos se utilizó como patrón, el citado anteriormente10

Tabla 6. Resultados finales del tratamiento general por fijación externa

Resultados	Frecuencia	%
Satisfactorios	22	73,3
Insatisfactorios	8	26,7
Total	30	100,0

P < 0,05
Fuente: Expedientes clínicos

De los pacientes que no tuvieron que ser reintervenidos y concluyeron su tratamiento con la fijación externa, evolucionó bien el 95,5 % y sólo el 4,5 % lo hizo desfavorablemente; mientras que en el grupo que tuvo que ser reintervenido, evolucionó mal el 87,5 % y sólo evolucionó bien el 12,5 % de los casos.

Discusión

Las reintervenciones quirúrgicas son tomadas generalmente como índice de fracaso en la mayoría de los servicios del mundo, tanto es asi, que se convierte en una tasa a tener en cuenta al evaluar la pericia de un cirujano, la competencia de un servicio o la eficacia de una técnica; es cierto que en ocasiones la reintervención es inevitable y es “avisada”, debido a varios factores y por tanto es menos cuestionable (técnica utilizada como “recurso heroico”), pero las ocurridas por aparecer problemas o complicaciones postoperatorias, previsibles y evitables en su mayoría, esas son las preocupantes.

La fijación externa de los huesos es una técnica que se ha perfeccionado mucho y que ha modernizado tanto los materiales utilizados en su construcción, como la estructura de los equipos, lo que ha posibilitado unir la seguridad, con la sencillez en su uso; por ello cada día gana más adeptos y cosecha más éxitos, pero como cualquier técnica necesita de respeto: planificación preoperatoria adecuada, selección inteligente de los equipos y accesorios, técnica quirúrgica adecuada y cuidados postoperatorios correctos.

Por todo lo analizado en el desarrollo del presente trabajo se puede afirmar que la secreción por los orificios de los alambres transfixiantes, que inicialmente puede o no ser francamente purulenta, si no es tratada de forma rápida y eficaz,17 se convierte en la causa más importante de las que pueden provocar el fracaso del tratamiento de osteosíntesis por fijación externa ósea, método del que se puede afirmar que, cuando no presenta esta complicación, tiene muy buenos resultados en un gran porcentaje de los pacientes lo que ha sido demostrado en el tratamiento eficiente de miles de casos en todos el mundo.

Por lo general, este proceder es aplicado a pacientes con lesiones graves, como tratamiento ideal y es difícil de sustituir al tener que llevarse a cabo su retirada por algún fracaso;18,19 esto se convierte en un problema al intentar compensar su falta por otros métodos terapéuticos que difieren sustancialmente en sus posibilidades reales de solución para lesiones o deformidades de envergadura. Ello hace que la fijación externa de los huesos sea un metodo de tratamiento noble idealmente, pero precisa de una técnica impecable en su colocación y seguimiento ulterior, so pena de ir al fracaso total.

Se concluyó que el índice de reintervenciones quirúrgicas en las osteosíntesis realizadas por fijación externa ósea es elevado, y fue el motivo de las reintervenciones realizadas en todos los casos las sepsis ocurridas en el trayecto del alambre.

Es importante prevenir y tratar a tiempo y adecuadamente cualquier manifestación de infección que aparezca por los orificios de emergencia de los alambres de transfixión esquelética en los casos operados por fijación externa.

Los resultados finales del tratamiento iniciado y concluido por fijación externa ósea fueron excelentes, mientras que los obtenidos en casos reintervenidos fueron generalmente insatisfactorios.

Deben cumplirse todas las indicaciones enunciadas en los clásicos para la colocación de forma óptima de cualquier equipo de fijación externa ósea. Los cuidados médicos y de enfermería posteriores a un proceder de fijación externa de los huesos son los responsables de una buena evolución y de un tratamiento adecuado en caso de aparición de signos de sepsis del trayecto del alambre.

Summary

A study to detect the surgical re-operation rate in a group of patients operated on by external bone fixation technique in the orthopedic and trauma service of "Comandante Pinares" General Teaching Hospital in San Cristóbal municipality was carried out. A high surgical re-operation rate was found in the sample, always related to the wire path sepsis. The results of re-operated cases were less satisfactory with the other techniques used.

Subject headings: EXTERNAL FIXATORS; BONE WIRES; SEPSIS.

Résumé

Dans le Service d’orthopédie et traumatologie de l’hôpital général universitaire "Comandante Pinares" à San Cristóbal, une étude a été réalisée pour déterminer le taux de ré–opérations chirurgicales dans un groupe de patients déjà traités par fixation externe des os. On a trouvé un taux très haut de ré–opérations dans l’échantillon, toujours dans les cas ayant une sepsie du trajet des fils. On a obtenu de bons résultats lorsque le traitement a pu être complété, tandis qu’on a obtenu de mauvais résultats lorsque le traitement a du être interrompu. Les résultats des cas qui ont du être réopérés ont été moins satisfaisants en utilisant d’autres techniques.

Mots clés: FIXATEURS EXTERNES; FILS ORTHOPEDIQUES; SEPSIE.

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Recibido: 10 de febrero de 2003. Aprobado: 4 de marzo de 2003.
Dr. Julio César Escarpanter Buliés. Melones 507. e/ Pérez y Santa Ana. Luyanó. 10 de Octubre. C. Habana. Cuba. e-mail: [e-mail]

1 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.    Vicedirector Docente y de Investigaciones.