PRESENTACIÓN DE CASOS

 

Uso del colgajo fascio-cutáneo sural en el tratamiento de las fracturas expuestas del calcáneo. Presentación de un caso y revisión de la literatura

 

Use of sural fasciocutaneous flap in the treatment of exposed heel fractures. Case presentation and literature review

 

 

Liván Peña Marrero^I; Xiomara Remón Dávila^II; Juan Entenza Surí^III; Haysell López Díaz^IV; Pablo Oquendo Vázquez^V

^I Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor en Ortopedia y Traumatología. Complejo Científico Internacional "Frank País", Ciudad de La Habana, Cuba.
^II Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Asistente. Complejo Científico Internacional "Frank País", Ciudad de La Habana, Cuba.
^III Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular y Consultante de Ortopedia y Traumatología. Complejo Científico Internacional "Frank País", Ciudad de La Habana, Cuba.
^IV Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Complejo Científico Internacional "Frank País", Ciudad de La Habana, Cuba.
^V Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente de Ortopedia y Traumatología. Complejo Científico Internacional "Frank País", Ciudad de La Habana, Cuba.

 

 

---

RESUMEN

Se presenta el caso de un paciente politraumatizado con múltiples fracturas de ambas extremidades inferiores entre las cuales se incluye una fractura expuesta de calcáneo grado IIIB. Se expone el tratamiento realizado a cada una de las lesiones y se hace énfasis en el tratamiento de la lesión calcánea que consistió en osteosíntesis y cobertura del defecto de piel con un colgajo fasciocutáneo sural. Se hace una revisión de la literatura sobre este tema.

Palabras clave: Fractura, calcáneo, injerto.

---

ABSTRACT

The case of a multi-trauma patient with various fractures in both lower limbs including IIIB exposed heel fracture was presented. The treatment provided to each of the lesions, making emphasis on the treatment of the lesion including osteosynthesis and coverage of soft tissue defect with sural fasciocutaneous flap, was explained. A literature review on this topic was made.

Key words: Fracture, heel, graft.

---

Usage du lambeau fasciocutané sural dans le traitement des fractures exposées du calcanéum. Présentation d'un cas et analyse de la littérature

RÉSUMÉ

Le cas d'un patient polytraumatisé avec de multiples fractures, y compris une fracture exposée du calcanéum grade IIIB au niveau de tous les deux membres inférieurs, est présenté. Le traitement de chacune des lésions est exposé, en mettant l'accent sur le traitement de la lésion calcanéenne qui a consisté en l'ostéosynthèse et la couverture du défaut cutané avec un lambeau fasciocutané sural. Une analyse de la littérature est faite à propos de ce sujet.

Mots-clés: Fractures, calcanéum, greffe.

---

 

 

INTRODUCCIÓN

La cobertura de defectos de tejidos blandos en el extremo distal de la pierna y la región calcánea es un problema de difícil solución para los cirujanos. Los injertos libres vascularizados proporcionan una amplia cobertura de estas lesiones; sin embargo son procedimientos largos, requieren habilidades micro-quirúrgicas para su ejecución, sacrifican arterias importantes del miembro y dejan una variable morbilidad en la zona donante. Estos formas tienen una alta tasa de fracasos en los pacientes con ateroesclerosis, diabetes mellitus y otras afecciones sistémicas.¹

En 1983 Donski y Fogdestam² describieron un colgajo fasciocutáneo de base distal en la región sural, el cual se nutría de las ramas perforantes de la arteria peronea. En 1992, Masquelet y otros³ hicieron un reporte del colgajo sural de base distal que permitió solucionar muchos de estos casos y es ampliamente utilizado para el tratamiento de defectos de partes blandas en el miembro inferior.

El colgajo sural está indicado para la cobertura primaria o secundaria de defectos de partes blandas en el tercio distal de la pierna, el tobillo y el pie. Estos defectos pueden ser causados por traumatismos, infecciones, resecciones tumorales, entre otros.⁴

El colgajo sural constituye un método de tratamiento efectivo para la cobertura de defectos de piel, puede hacerse de urgencia. Se realiza con un instrumental general para la cirugía de tejidos blandos, no requiere medios de magnificación visual para su ejecución y requiere un tiempo quirúrgico corto. Por todo lo anterior, el colgajo sural debe ser de conocimiento y dominio de los cirujanos ortopédicos y traumatólogos, pues su utilización permite salvar extremidades que de lo contrario terminan amputadas en muchas ocasiones. Con este trabajo se propone presentar un caso complejo de fractura expuesta de calcáneo en un politraumatizado, el cual fue tratado mediante un colgajo sural. Se realizó además una revisión de la literatura sobre el tema en cuestión.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 18 años, sexo masculino, que fue politraumatizado como consecuencia de un accidente automovilístico. El paciente sufrió fractura de fémur, luxación cuneo-metatarsiana (CM) y fracturas de los metatarsianos II, III y IV del miembro inferior derecho. Sufrió además, fractura del pilón tibial, fractura de los metatarsianos II y III, luxación metatarso-falángica (MF) del primer dedo y fractura expuesta de grado IIIB del calcáneo del miembro inferior izquierdo (figs.1 y 2). La fractura de fémur se trató mediante reducción y fijación con un intramedular de Ender asociado a fijador externo RALCA monopolar. Las luxaciones CM y MF se trataron mediante reducción cerrada y fijación percutánea al igual que las fracturas metatarsianas. La fractura del pilón tibial se trató mediante reducción cerrada, fijación percutánea y asociación de un fijador externo RALCA como estabilizador. La fractura expuesta de calcáneo se trató mediante reducción y osteosíntesis temporal con alambres de Steinman y definitiva con tornillos AO para hueso esponjoso. El defecto de tejidos blandos en la región posterior, medial y lateral del calcáneo fue tratado mediante desbridamiento y cobertura con colgajo fascio-cutáneo sural. La transposición del colgajo se realizó por delante del tendón de Aquiles. La vascularización del colgajo fue buena en todo el período de evolución. Se logró la integridad total del colgajo a la zona receptora. La región medial del tobillo donde existía la lesión de piel con buen tejido de granulación se cubrió con injerto dermo-epidérmico de espesor parcial tomado de la región del muslo. La zona donante se trató mediante injerto libre de piel tomado de la cara anterior del muslo sano.

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA³

Paciente en decúbito prono. Se coloca manguito neumático en el muslo sin vaciamiento. Previa asepsia y antisepsia y colocación de paños de campos, se traza una línea imaginaria desde el punto medio del hueco poplíteo hasta el punto medio de la distancia entre el tendón de Aquiles y el maleolo peroneo. Esta línea describe el recorrido del nervio sural y la vena safena menor. El colgajo debe estar ubicado en el tercio proximal de la pierna. Centrado en esta línea y su tamaño dependerá del defecto a cubrir (fig. 3). Se incinde y diseca el borde proximal del colgajo y se localizan, ligan y seccionan el nervio sural, la arteria sural y sus venas acompañantes. Se incinde longitudinalmente la piel desde el borde inferior del colgajo hasta la región retromaleolar. Se diseca y libera el pedículo distalmente hasta un punto situado a 8 cm. proximal a la punta del maleolo peroneo (fig. 4). De esta forma se conserva la última arteria perforante peronea que anastomosa la arteria peronea con la arteria sural. El ancho del pedículo subcutáneo debe ser al menos igual al ancho del colgajo, el cual se eleva y posteriormente se rota entre 90° y 180° según necesidad (fig. 5). La rotación del colgajo puede realizarse al introducirlo por delante del tendón de Aquiles con lo cual se gana en longitud y se disminuye la tensión (fig. 6). El colgajo se coloca finalmente en la zona receptora a la cual se sutura sin tensión (figs. 7, 8 y 9). La zona donante se cierra de forma primaria o mediante la utilización de injertos libres de piel, esto depende del tamaño del colgajo que se ha utilizado (fig. 10). Por lo general se utilizan colgajos con una medida entre 8 x 9 cm a 13 x 31 centímetros.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RESULTADOS

El injerto cicatrizó sin complicaciones (figs. 11 y 12). No hubo infección en ningún momento de la evolución. La fractura consolidó de forma primaria (fig. 13). La movilidad final del tobillo y el pie fue buena. El paciente está reincorporado totalmente a su vida anterior.

 

DISCUSIÓN

En la actualidad existen varios procedimientos reconstructivos para reparar defectos de partes blandas en el tercio distal de la pierna y el pie, que incluyen: colgajos cutáneos locales, colgajos faciales o fasciocutáneos pediculados, colgajos musculares pediculados y colgajos libres vascularizados.^5-7 En muchos casos estas técnicas son insuficientes debido a la escasa longitud de los pedículos locales o a las pobres condiciones de los vasos en el sitio receptor para los injertos micro quirúrgicos.⁴

El colgajo fasciocutáneo sural tiene varias ventajas respecto a las técnicas anteriores: respeta las arterias mayores del miembro, es técnicamente fácil de realizar, no requiere suturas micro-quirúrgica y el paciente necesita un corto tiempo de hospitalización.¹

La supervivencia de este colgajo es alta. En la serie de Aoki y otros, la supervivencia del injerto fue del 78,6 % del total de colgajos surales realizados. Otros autores reportan índices de supervivencia superiores.^4,8,9

Las complicaciones más frecuentes del colgajo sural son: congestión venosa, abultamiento del injerto y la necrosis parcial o total del colgajo causada por torsión o compresión del pedículo.^4,8,10

Varios autores han hecho modificaciones a la técnica original del colgajo sural con el propósito de aumentar el índice de supervivencia de estos, mejorar su calidad de y reducir las secuelas en el sitio donante. Al-Qattan⁹ reportó la inclusión en el colgajo de un manguito central del músculo gastrognemio con el propósito de brindar mayor estabilidad a la irrigación sanguínea. Ninguno de sus 9 casos tuvo evidencia de isquemia. Maffi y otros¹² realizaron un túnel subcutáneo para exteriorizar el pedículo y con esto lograron reducir la congestión venosa en sus pacientes. Otros autores también han realizado modificaciones a esta técnica y reportan resultados satisfactorios.^12-14

La inclusión o no del nervio sural en el colgajo es un tema controvertido. Algunos autores como Hyakusoku¹⁵ plantean que este nervio debe ser incluido en el colgajo y por tanto sacrificada su función sensitiva, en vistas de preservar en todo lo posible, el aporte vascular del colgajo. Otros autores como Aoki¹ preservan el nervio sural al separarlo minuciosamente del colgajo. Como alternativa a lo anterior, Chai ⁴ realizó una sutura termino-terminal del sural a un nervio de la zona receptora.

A pesar de que la técnica se ha perfeccionado a través de los años, hay condiciones especiales, como la presencia de úlceras de éxtasis, donde existe una alta recurrencia del defecto luego del injerto.¹

Foran y otros¹⁶ recomendaron un procedimiento para pacientes con presencia de factores de alto riesgo de necrosis del colgajo tales como: tabaquismo, diabetes mellitus, éxtasis venoso, y enfermedades arteriales periféricas, en el cual realizan un colgajo sural diferido o en dos tiempos con un intervalo entre 4 y 15 días entre ambos. Este procedimiento demostró reducir las tasas de necrosis del colgajo en una serie de pacientes con dichos factores de riesgo.

El colgajo fasciocutáneo sural constituye un valioso método de tratamiento para la cobertura de defectos de los tejidos blandos en el extremo distal de la pierna, el tobillo y el pie. Esta técnica no requiere instrumentales especiales ni conocimientos de microcirugía para su ejecución y proporciona resultados favorables en los pacientes en los cuales se emplea. Es un procedimiento relativamente sencillo, pero muy útil para tratar lesiones complejas del extremo distal del miembro inferior especialmente, las fracturas expuestas de calcáneo con gran defecto de tejidos blandos.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Aoki S, et al. Clinical and Vascular Anatomical Study of Distally Based Sural Flap. Reconstruc Surg and Burns. 2008;61(1):73-8.

2. Donski PK, Fogdestam I. Distally based fasciocutáneous flap from the sural region: a preliminary report. Scand J Plast Reconstr Surg. 1983;17:191.

3. Masquelet AC, Romana MC, Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg. Plast Reconstr Surg. 1992;89:1115.

4. Chai Y, et al. Experience with the distally based sural neurofasciocutaneous. Flap supplied by the terminal perforator of peroneal vessels for ankle and foot reconstruction. An Plast Surg. 2007;59(5):526-31.

5. Benito-Ruiz J, Yoon T, Guisantes-Pintos E, et al. Reconstruction of soft-tissue defects of the heel with local fasciocutaneous flaps. Ann Plast Surg. 2004;52:380-4.

6. Eren S, Ghofrani A, Reifenrath M. The distally pedicled peroneus brevis muscle flap: a new flap for the lower leg. Plast Reconstr Surg. 2001;107:1443-8.

7. Yang YL, Lin TM, Lee SS. The distally pedicled peroneus brevis muscle flap anatomic studies and clinical applications. J Foot Ankle Surg. 2005;44:259-64.

8. Almeida MF, de Costa PR, Okawa RY. Reverse-flow island sural flap. Plast Reconstr Surg. 2002;109:583-91.

9. Al-Qattan MM. A modified technique for harvesting the reverse sural artery flap from the upper part of the leg: inclusion of a gastrocnemius muscle "cuff" around the sural pedicle. Ann Plast Surg. 2001;47:269-74.

10. Baumeister SP, Spierer R, Erdmann D, et al. A realistic complication analysis of 70 sural artery flaps in a multimorbid patient group. Plast Reconstr Surg. 2003;112:129-40.

11. Maffi TR, Knoetgen J, Turner NS, Moran SL. Enhanced survival using the distally based sural artery interpolation flap. Ann Plast Surg. 2005;54:302-5.

12. Le Fourn B, Caye N, Pannier M. Distally based sural fasciomuscular flap: anatomic study and application for filling leg or foot defects. Plast Reconstr Surg. 2001;107:67-72.

13. Price MF, Capizzi PJ, Watterson PA, Lettieri S. Reverse sural artery flap: caveats for success. Ann Plast Surg. 2002;48:496-504.

14. Tan O, Atik B, Bekerecioglu M. Supercharged reverse-flow sural flap: a new modification increasing the reliability of the flap. Microsurgery. 2005;25:36-43.

15. Hyakusoku H, Tonegawa H, Fumiiri M. Heel coverage with a t-shaped distally based sural island fasciocutaneous flap. Plast Reconstr Surg. 1994;93:872.

16. Foran, MP, et al. The Modified reverse sural artery flap lower extremity reconstruction. J Traum. 2008;64(1):139-43.

 

 

Recibido: 14 de septiembre de 2008
Aprobado: 14 de octubre de 2008

 

 

Dr. C. Liván Peña Marrero. Ciudad Habana, Cuba. E-mail: [e-mail]