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Introducción
El tejido óseo es bastante sólido y tiene la capacidad de regenerarse mediante la formación de tejido igual al original. La fractura de un hueso no es más que la pérdida de solución de continuidad de cierta porción ósea, producida en su mayoría por traumatismos de alta energía, que constituyen una de las principales causas de discapacidad a nivel mundial.1,2,3,4
Al tener en cuenta las fracturas de huesos largos, la fractura de diáfisis representa entre 3 y 5 % de todas las fracturas. Las de tibia tienen mayor frecuencia con más de 24 % de las fracturas expuestas, de las cuales más de 60 % pertenecen al tipo III de la clasificación de Gustilo y Anderson basados en Court Brown.
Por el lugar anatómico del hueso tibial existe mayor probabilidad de sufrir un traumatismo en la diáfisis, que representan un 2 % de las fracturas en general. Igualmente, la escasa vascularidad y precaria protección de las partes blandas hace más complicado el tratamiento de la fractura. Otros factores que influyen en la aparición de complicaciones son: edad (mayor > 60 años), sexo masculino, diabetes, hábito de fumar, consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), consumo de opioides, fracturas abiertas.5,6
Por tal motivo, este hueso es más propenso a presentar complicaciones, tales como pseudoartrosis y osteomielitis, entre otras. Existe hasta un 10 % de huesos largos fracturados que progresan a pseudoartrosis como principal complicación, por lo que actualmente el tratamiento de estas complicaciones significa un reto para los cirujanos.7,8
En México se ha reportado un promedio de 50 000 fracturas expuestas anualmente, de las cuales 20 % presentaron complicaciones, y donde la infección resultó la complicación más frecuente. En 1999 se consolidaron registros de infección de 4,4 % con un intervalo entre 0,8 y 15,6 % que tuvieron en cuenta el grado de exposición, y en el 2013, una tasa de infección del 8,05 %.9
La osteomielitis se define como un proceso inflamatorio en el cual está afectado el tejido óseo, que puede afectar desde la corteza hasta la médula. Es característica su progresión, que ocasiona destrucción inflamatoria, infecciosa e isquemia en los tejidos circundantes. Puede ser crónica y presentar un patrón recurrente tratado con sintomáticos, que se presentan generalmente como secuela.10,11,12
Debido al contacto directo con el exterior, toda fractura expuesta debe ser considerada contaminada. Ganchoso Pincay y otros coinciden con otros autores en cuanto al porcentaje de riesgo de infección, según la clasificación de Gustillo, que para el tipo I es de 0 - 2 %, para el tipo II es de 2 - 10 % y, para el tipo III se considera el 50 %.13
La pseudoartrosis que tiene lugar en una fractura no es más que el fracaso crónico de una osteogénesis adecuada y completa que no tiene posibilidad de recuperación, a menos que exista una intervención quirúrgica oportuna. Este término se subdivide en pseudoartrosis hipertrófica, oligoatrófica y atrófica. Las dos primeras son viables debido a su adecuado suministro sanguíneo, mientras que las pseudoartrosis atróficas no tienen viabilidad por su carente irrigación sanguínea y, por ende, la inadecuada osteogénesis. Se han documentado hasta 7 % de pseudoartrosis en pacientes al año de operados.9,14,15
En nuestro caso la paciente presenta un grado IV de osteomielitis el cual se le identificó mediante la utilización de la clasificación anatómica de Cierny-Mader, manejada igualmente por Pincay E. y otros en su trabajo.16
Presentación del caso
Presentamos el caso de un paciente varón de 42 años que ingresa con diagnóstico de fractura expuesta II post traumática, que se programa para intervención quirúrgica. Se realiza fijación externa en 2 ocasiones, con un intervalo de 6 días para corrección de valgo. El paciente se ausenta de sus consultas de control y reingresa para hospitalización después de 10 meses aproximadamente, con diagnóstico de pseudoartrosis atrófica infectada de tibia izquierda (Fig. 1).
Es hospitalizado para programar retiro de fijadores externos (Fig. 2).
Fig. 2 Imágenes de reconstrucción tridimensional de pseudoartrosis atrófica de tibia izquierda, posterior al retiro de fijadores externos.
Se realiza cura quirúrgica y reconstrucción con aloinjerto óseo y autoinjerto de cresta iliaca lo que produce la consolidación y controles favorables (Figs. 3 y 4).
Fig. 3 Intraoperatorio: Abordaje posteromedial tibial, colocación de aloinjerto óseo y autoinjerto de cresta iliaca.
Actualmente el paciente ha recuperado la funcionalidad de su pierna izquierda y queda como secuela una fístula con exposición de aloinjerto (Fig. 5).
Discusión
El tratamiento quirúrgico en la reparación y consolidación de fracturas fallidas de huesos largos está basado en la estabilización con clavo endomedular, injertos y/o sustitutos. El autoinjerto óseo es el método de elección para gran número de dichas reconstrucciones, pero además tenemos el método desarrollado por Ilisarov. Sihe y otros en su trabajo exponen su experiencia con el mismo, el cual es otra herramienta de tratamiento disponible para los cirujanos ortopédicos y consiste en la osteogénesis por distracción.17 Debemos tener en cuenta las ventajas y desventajas del uso de cada abordaje quirúrgico. En el caso del autoinjerto, la nula probabilidad de transmisión de enfermedades, mayor eficacia de osteointegración y menor tiempo de consolidación son los beneficios que nos brindan, mientras que, el tejido óseo limitado, dolor y riesgo de hematomas, fracturas y lesión neuromuscular de la pelvis son algunas de las desventajas de dicho procedimiento. El aloinjerto óseo es usado en casos que existan limitaciones del autoinjerto, es abundante y tiene menor tiempo de convalecencia, sin embargo, no están exentos de complicaciones, como son transmisión de enfermedades y menor tiempo de consolidación.14
La ventaja del tratamiento entre una pseudoartrosis hipertrófica con una atrófica, es que la última necesita un injerto óseo, aunque ambas requieren estabilidad con clavo bloqueado.18,19
El tratamiento de esta afección se basa en un autoinjerto en el área afectada para poder obtener resultados favorables en la mayoría de casos.15,16
Se considera que los miembros inferiores representan un 53 % de las pseudoartrosis, y de estos, la tibia es el hueso más perjudicado.20
Ante la fractura de diáfisis tibial del paciente, se realiza un abordaje posteromedial para realizar la cura quirúrgica de la pseudoartrosis. Tener en cuenta la posición del paciente es indispensable, nos favorece en decúbito prono con una mayor accesibilidad, comodidad y reducción de complicaciones perioperatorias, aparte de propiciar una reducción anatómica del fragmento.21
