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Introducción
La espondilodiscitis es un proceso infeccioso del cuerpo vertebral y del disco intervertebral. Tiene una etiología multifactorial y requiere un abordaje multidisciplinario para determinar el tratamiento más apropiado en cada paciente. Solo un pequeño número corresponde a la columna cervical; son más frecuentes las infecciones lumbares y dorsales.1
El tratamiento de la espondilodiscitis cervical se propone erradicar el agente biológico, preservar la función neurológica, restablecer la estabilidad y morfología de la columna, desbridar y descomprimir el canal espinal en caso de absceso epidural, y promover la fusión ósea de los segmentos afectados.2
El tratamiento quirúrgico se recomienda en caso de defecto neurológico, inestabilidad espinal, deformidad, sepsis, compresión medular, fracaso del tratamiento conservador o dolor intratable.3,4
El diagnóstico de la enfermedad al cabo de un año, luego de la exposición al germen, resulta altamente infrecuente, y teniendo en cuenta que no existe consenso en torno a la decisión de utilizar antimicrobianos o cirugía, ni sobre el uso de instrumentación, constituye un reto terapéutico. Por consiguiente, el objetivo de este trabajo fue describir las características clínicas, radiológicas y el tratamiento quirúrgico de un paciente con espondilodiscitis cervical.
Presentación de caso
Paciente masculino de 48 años, sin hábitos tóxicos, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial. Presentó un ántrax nucal; recibió tratamiento médico con antibióticos y un drenaje quirúrgico. La lesión evolucionó bien hasta su curación; sin embargo, después de 9 meses comenzó a presentar entumecimiento y calambres en el miembro superior derecho. Esto se extendió hacia las otras extremidades y perdió progresivamente la fuerza muscular.
El examen neurológico mostró una contractura muscular cervical, cuadriparesia flácida 3/5, según escala Research Medical Council,4) arreflexia osteotendinosa en las 4 extremidades e hiperestesia en dermatoma C7 derecho. Los resultados de los complementarios fueron los siguientes: Hb 108 g/L, Leucos 18 ( 106/L, eritrosedimentación 115 mm/h, proteína C reactiva (PCR) 60 mg/L. Los hemocultivos seriados no tuvieron crecimiento bacteriano.
En la resonancia magnética se observó, en secuencia T1 (superior izquierdo) y T2 (superior derecho) sagital, imagen isointensa e hiperintensa en FLAIR (inferior izquierdo), ventral a la médula (inferior derecho), que se extendía desde la parte posterior del cuerpo del axis hasta C7. Se limitaba por el ligamento longitudinal común posterior y continuaba anterior con el disco del interespacio C6-C7; además, se notó hiperintensidad de señal de los cuerpos C6 y C7 (fig.).
Pese al tratamiento con antimicrobianos durante 14 días: ceftriaxona 2 g/12 h, vancomicina 1 g/12 h y 500 mg de metronizadol cada 8 h, no presentó mejoría del cuadro clínico; por tanto, se decidió acudir a la cirugía para remover el foco infeccioso y preservar la estabilidad de la columna afecta.
Se realizó abordaje cervical anterior por técnica de Smith-Robinson modificada hasta completar la corporectomia de C6 y C7 con injerto tricortical de la cresta ilíaca. Se colocó una placa de sistema Shyntes de titanio de 78 mm y tornillos de 18 mm bicorticales. El material discal fue enviado para estudio bacteriológico y se aisló el Staphylococcus aureus.
Según el antibiograma, se indicó tratamiento antibiótico con 1 g de meropenem y 600 mg de clindamicina cada 8 h durante 21 días; luego se empleó la amoxicilina con sulbactam (750 mg/8 h) por vía oral hasta completar las 6 semanas. A los 15 y 21 días de la intervención quirúrgica se normalizaron los valores de PCR y la eritrosedimentación, respectivamente. En las consultas de seguimiento estos marcadores se mantuvieron normales, y el paciente recobró la fuerza muscular y la sensibilidad.
Discusión
La espondilodiscitis constituye entre el 1 y el 7 % de las infecciones espinales, con una incidencia de uno por cada 250 000 pacientes.5) Su aparición se asocia a la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión arterial, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la obesidad, el abuso de sustancias tóxicas y la inmunodepresión congénita o adquirida.6
La tuberculosis y la brucelosis constituyen las principales causales de esta infección en aéreas endémicas.7) El proceso infeccioso se disemina a la columna por vía hematógena, inoculación externa y difusión a partir de tejidos continuos. El segmento lumbar se afecta más por la primera,8) y el cervical por la última, a punto de partida de fístulas esofágicas,9) abscesos retrofaríngeos o infección de implantes aórticos.10
El Staphylococcus aureus se manifiesta como el germen patógeno más frecuente, seguido por las micobacterias y las enterobacterias en menor cuantía.1 La Candida sp. ha mostrado emergencia debido al uso de antibióticos de amplio espectro y al uso de catéteres invasivos.11) La espondilodiscitis cervical piogénica de forma tardía no aparece usualmente, teniendo en cuenta el modelo de diseminación a partir de tejidos contiguos; en este caso transcurrió un año desde la infección de tejidos blandos (ántrax nucal) hasta la colección epidural. No existió lesión demostrable en el período de latencia ni se demostró émbolo séptico desde otro órgano.
La serie de Džupová y Cihlářová12 establece el tiempo desde la exposición hasta el diagnóstico, entre 1 a 90 días. El desarrollo clínico de las espondilodiscitis piógenas suele ser subagudo y los síntomas inespecíficos; por tanto, se condiciona a un gran retraso en el diagnóstico.13 La severidad de la infección se relaciona con la virulencia y patogenicidad del agente causal,1 o un cambio en el estado inmunitario del huésped. Aunque se han reportados casos en pacientes inmunocompetentes, incluso por hongos.14
Con respecto a la clínica del paciente, su debut por parestesias y déficit motor progresivo no se presenta con frecuencia, el síntoma más constante es la molestia cervical axial o radicular con empeoramiento nocturno.15 Se debe tomar en cuenta la tolerancia al dolor y el tipo de personalidad de cada individuo.
No existe consenso en cuanto a la selección del tratamiento conservador o quirúrgico en la espondilodiscitis: en el primero, el antibiótico debe tener un gran nivel de difusión en el tejido óseo por lo cual requiere de altas dosis y tiempo prolongado para ser efectivo; en el caso del adulto, el disco es avascular y las anastomosis intraóseas involucionan en la tercera década de vida.13
Estudios observacionales han reportado un fracaso en la terapéutica médica con tiempo menor que 8 semanas en comparación con 12 semanas; sin embargo, ensayos clínicos randomizados no han mostrado diferencias con respecto a la administración durante 6 y 12 semanas.16Alton y otros17 encontraron que el 75 % de los casos que iniciaron con solo un antibiótico terminaron en cirugía por crecimiento del absceso epidural. No existen evidencias claras respecto a si la cirugía precoz muestra un impacto en la supervivencia o la recuperación neurológica.18
El manejo quirúrgico incluye el desbridamiento de los tejidos afectos y la descompresión del canal por medio de abordajes anteriores, posteriores o combinados.19 Entre las ventajas del uso de instrumentaciones se encuentran la alta tasa de fusión, la corrección de la cifosis y el restablecimiento de la alineación sagital;19 además, evita futuras reintervenciones porque previene el colapso y la eyección de injerto, frecuente complicación aun en casos no infecciosos. Este tema es controversial a causa del riesgo de crecimiento de las bacterias en cuerpos extraños,20,21,22,23 lo cual no ocurrió en el presente caso.
El titanio ha mostrado baja susceptibilidad para la adhesión de bacterias, lo que le confiere gran resistencia a la infección.24,25 La PCR se considera el mejor marcador de respuesta al tratamiento cuando se eleva en más del 90 % de los pacientes con espondilodiscitis y retorna a sus valores normales luego de una terapéutica eficaz.26
Conclusiones
La espondilodiscitis cervical se considera la infección espinal de más baja incidencia. Su aparición tardía, luego de una infección de piel, en un paciente inmunocompetente resulta muy inusual. El Staphylococcus aureus se manifiesta como el principal germen aislado. El manejo quirúrgico del caso mediante descompresión y fijación con lámina y tornillos de titanio, junto a tratamiento antibiótico por 6 semanas, conllevó a una correcta evolución posoperatoria.
