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Introducción
El envejecimiento poblacional es uno de los grandes problemas sociales del siglo XXI, pues el número de personas que rebasó los 60 años en el pasado siglo ha ido aumentando. 1) Esta situación demográfica es considerada un aspecto fundamental en la planificación económica y social, dentro de las que se encuentran las acciones de salud y refieren como uno de los países más envejecidos de América Latina y el Caribe a Cuba. 1,2
Navarro-Leyva LA et al. 3 refieren que los trastornos temporomandibulares (TTM), se definen como un término común, que incluye un grupo de problemas clínicos que involucran los músculos masticatorios, la articulación temporomandibular (ATM) y las estructuras asociadas a esta, caracterizados por una triada de signos descritos en clínica: dolor muscular o articular; ruidos articulares, restricción, desviación o deflexión en la apertura mandibular.
Vélez Uribe JD et al. 4 consideran la alteración de la ATM un problema significativo en el ámbito de la salud pública, ya que entre el 5 y el 13 % de la población general muestran sintomatología clínicamente significativa. Por su parte González Olivares H et al. 5 y Herrero Solano Y et al. 6 concuerdan que los TTM son las causas más comunes de dolor facial después del dolor dental.
Es importante para Torres Molina Y et al. 7 conocer el envejecimiento fisiológico y patológico de la articulación temporomandibular debido al incremento en la frecuencia de los TTM en este grupo poblacional y exponen como principales manifestaciones clínicas en las articulaciones envejecidas las perforaciones macroscópicas del disco articular, signos radiográficos de artrosis como erosión y osteofitos, adelgazamiento del cartílago y osteoesclerosis a nivel histológico e irregularidades en la superficie del proceso condilar.
Mendiburu Zavala CE et al. 8 dan a conocer que el grupo etario de 60 y más años de edad representa el 32 % de la población mundial que por primera vez en la historia, superan en número a los niños, además refieren que el Programa de Salud Oral de la Organización Mundial de la Salud (Oral Health Program of the World Health Organization), recomienda a los administradores de salud pública diseñar estrategias y programas para efectuar tratamientos eficaces y accesibles, con el fin de proporcionar una mejor calidad de vida para las personas de edad avanzada.
El abordaje de los trastornos temporomandibulares (TTM) en los adultos mayores, se ha diferenciado muy poco respecto a otros grupos de edades. Es necesario conocer las manifestaciones clínicas presentes en este grupo de pacientes entre las que se encuentran, los ruidos articulares, dolor muscular y articular, limitación de la apertura bucal y deflexión mandibular. Las investigaciones en epidemiología gerontológica son las que posibilitan la formulación, evaluación, y la aplicación de políticas y programas de salud; los que ofrecen una base científica sólida que permite mejorar el bienestar y la calidad de vida a los adultos mayores. 9,10
A diario en la práctica estomatológica acuden pacientes en busca de ayuda profesional por presentar síntomas clínicos en el área anatómica correspondiente a la articulación temporomandibular, los que limitan su desenvolvimiento social con afectación en la calidad de vida, 9 por lo que se precisa la caracterización del padecimiento médico en los adultos mayores.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, en pacientes adultos mayores atendidos en la consulta de Prótesis estomatológica del municipio Nuevitas, provincia Camagüey, en el período de enero a diciembre de 2018. El universo lo constituyeron los 481 pacientes mayores de 60 años que acudieron en el período de la investigación en busca de atención estomatológica. La selección de la muestra fue no probabilística quedó conformada por los 103 pacientes diagnosticados con trastornos temporomandibulares, aptos físico y mentalmente, además dieron su consentimiento informado para participar en la investigación.
El diagnóstico de los trastornos temporomandibulares se determinó mediante el cuestionario del índice de Helkimo modificado por Manglione, citado por Cobos Castro I et al. 11 También se realizó la palpación y manipulación funcional de los músculos y articulaciones temporomandibulares.
Se confeccionó un formulario de recolección de datos para la colecta de la información, para lograr mayor confiabilidad se recogieron los datos por un único examinador, el autor principal de la investigación. Cada adulto mayor se examinó en la consulta de prótesis estomatológica, donde se utilizó para el examen bucal el sillón dental reclinado, adecuada iluminación artificial y uso del set de clasificación. Se operacionalizaron como variables de interés: edad, sexo, factores de riesgo, enfermedades de la ATM y manifestaciones clínicas.
Edad: según años cumplidos, la escala utilizada en los siguientes grupos: 60-64, 65-69,70-74, 75 y más.
Sexo: la descripción se realizó según condición biológica en femenino y masculino.
Factores de riesgo: pérdida dentaria no restituida, traumatismo directo sobre la ATM por accidentes (golpe en el mentón a boca abierta o boca cerrada), interferencias oclusales, bruxismo y estrés emocional (se aplicó el cuestionario de vulnerabilidad al estrés que se describe en el libro Compendio de instrumentos de evaluación psicológica, de la editorial Ciencias Médicas). 12
Enfermedades de la ATM: sinovitis-capsulitis, retrodiscitis, osteoartrosis y desplazamiento discal con reducción, su diagnóstico clínico se realizó según la metodología utilizada en la investigación de Ros Santana M. 13
Manifestaciones clínicas: ruidos articulares (se determinó en apertura y cierre con presencia de chasquido y crepitación).
Dolor muscular (presente si el paciente desde la posición de reposo postural, manifiesta dolor a la palpación de forma manual de los músculos masticatorios temporal con sus fibras anteriores, medias y posteriores, músculos masetero, pterigoideo medial, esternocleidomastoideo y músculos posteriores del cuello).
Dolor articular (presente si el paciente manifestó durante el examen clínico bimanual dolor del área posterior y lateral de la articulación temporomandibular). Alteración al movimiento mandibular (se consideró limitación de la apertura bucal: menor de 39 mm y limitación en lateralidad derecha e izquierda menor de 7mm desde la línea media, con el empleo de regla milimetrada. También se determinó la desviación y deflexión mandibular.
Los datos se procesaron a través del procesador estadístico SPSS versión 15.0 para Windows. Se utilizó la estadística descriptiva y se realizaron distribuciones de frecuencia a todas las variables en estudio y se presentaron los resultados en valores absolutos y relativos.
Ética: se les explicó a los pacientes de manera detallada en qué consistía la investigación y sus objetivos, previo a la aplicación de los métodos de obtención de información, de acuerdo con los principios éticos para la investigación médica en humanos: respeto a las personas, la beneficencia, la no maleficiencia y la justicia. El estudio fue aprobado por el Comité de ética de la institución médica donde se desarrolló la investigación, previo al consentimiento informado individual de cada paciente.
Resultados
Predominaron los adultos mayores del sexo femenino en el 61,2 % en el rango de edad de 65-69 años para el 38,8 % (Tabla 1).
Tabla 1. Pacientes adultos mayores diagnosticados con trastornos emporomandibulares según edad y sexo. Clínica Estomatológica Reynaldo Aday López de Nuevitas. Enero- Diciembre 2018
Fuente: historia clínica.
Se destaca como principal factor de riesgo de TTM en el adulto mayor la pérdida dentaria no restituida en el 55,3 % de los examinados (Tabla 2).
Tabla 2. Pacientes adultos mayores con presencia de factores de riesgo de TTM
Fuente: historia clínica.
El 39,8 % de los pacientes adultos mayores examinados presentaba osteoartrosis en la articulación temporomandibular (Tabla 3).
Tabla 3. Pacientes adultos mayores con presencia de enfermedades en la ATM
Fuente: historia clínica.
Predominaron los ruidos articulares como manifestación clínica en el 71,4 % de los pacientes examinados (Tabla 4).
Discusión
Los trastornos de la articulación temporomandibular en el grupo poblacional de los adultos mayores contribuyen a la progresiva disminución de la capacidad del organismo para mantener su viabilidad. A medida que pasan los años, la gente vive más y conserva sus piezas dentarias. Al mismo tiempo, sus demandas son cada vez mayores y requieren de profesionales preparados, no solo en las características odontológicas de los ancianos, sino también en aspectos médicos, gerontológicos y psicológicos, para llegar a un grado de comprensión indispensable que posibilite un buen diagnóstico y un plan de tratamiento adecuado. 10
Gómez Rodríguez CL et al. 14 consideran los TTM una enfermedad presente en la ajetreada sociedad industrial de la actualidad. Sandoval I et al. 15) refieren escasos estudios previos de prevalencia de TTM en el adulto mayor y la no utilización de un protocolo de examen, razón por lo que la prevalencia de tales enfermedades en este grupo etario es aún poco clara.
En la investigación predominó el sexo femenino resultados que muestran correspondencia con los encontrados por Castro Gutiérrez I et al. 16) y Guerrero L et al. 17 quienes fundamentan que el predominio de TTM en las mujeres se debe a la ubicación más posterior del cóndilo mandibular, la existencia de factores estrógeno-dependientes en las articulaciones temporomandibulares, o la mayor sensibilidad de estas ante la sintomatología clínica que acompaña a los TTM. Sandoval I et al. 15 dan a conocer que las féminas en términos generales, sufren con mayor frecuencia dolor crónico en mayor intensidad y duración respecto a los hombres, además fundamenta la combinación de variables biológicas, sicológicas y sociales como detonantes de TTM.
Castro Gutiérrez I et al. 16 al examinar sus pacientes reportan mayor afectación en el grupo de edad adulto mayor de 60-74 años, Sandoval I et al. 15) durante la caracterización en un Grupo de Adultos Mayores de Santiago de Chile encontraron mayor frecuencia de TTM en el intervalo de edad de 60-69 años, resultados anteriores que muestran similitud con los encontrados en la investigación actual, pero difieren de los reportados por Criado Mora ZM et al. 18 en La Habana y Agudelo Suárez AA et al. 19 en Medellín, Colombia donde encontraron mayor afectación por TTM en el adulto mayor por encima de 75 años. En los resultados aportados por las investigaciones anteriores existen elementos divergentes consecuencia de que no se declaran de manera unánime rangos de edades estables a utilizar por los investigadores.
Cabo García R et al. 9) añaden que dada la diversidad de los factores de riesgo de los TTM en el adulto mayor, debe hacerse un análisis pormenorizado de cada paciente, que permita evaluar la posible concomitancia de varios factores de riesgo, para darle el mayor peso al posible factor etiológico y prestar atención a los factores que resulten ser perdurables o agravantes.
Corona Carpio H et al. 20 argumentan que el edentulismo, tanto parcial como total, lleva a una disfunción articular lo que provoca que el paciente pierda la capacidad de adaptarse a las diferentes alteraciones que se generan por la falta dentaria, además se altera el equilibrio ortopédico de su mandíbula y el tope cierto en el cierre, con la consecuente disminución de espacios intrarticulares y afectación de la biomecánica articular, argumentos anteriores en correspondencia con los resultados de la investigación actual donde el principal factor de riesgo en los pacientes examinados era la pérdida dentaria no restituida.
En la investigación predominaron los pacientes desdentados parciales con pérdida de más de cinco piezas dentales en el sector posterior, resultados que muestran similitud con los estudios de Sandoval I et al., 15 Castro Gutiérrez I et al., 16 Criado Mora ZM et al. 18 y Huber L et al. 21)
Blanco Mederos FM, 22) refiere que la atención estomatológica inmediata y una rehabilitación protésica en etapas tempranas de desdentamiento proporcionan un período de adaptación más corto pues colocan a la mandíbula y a la musculatura en una posición más fisiológica y, por tanto, más próxima al patrón neuro-muscular balanceado sin que se produzcan contracciones y recorridos condilares exagerados durante los contactos masticatorios.
Criado Mora ZM et al. 18 fundamentan que la presencia de signos y síntomas clínicos de TTM en los adultos mayores se relaciona de manera directa con factores etiológicos como la presencia de enfermedades crónico degenerativas, la pérdida dentaria y la falta de rehabilitación, argumentos anteriores que muestran similitud con los hallazgos encontrados en los adultos mayores examinados en la investigación actual donde se reporta como principal manifestación clínica los ruidos articulares, seguido del dolor muscular.
Ros Santana M et al. 23) en el protocolo para el diagnóstico y tratamiento de las alteraciones discales temporomandibulares expone ser los ruidos articulares y entre estos los chasquidos con dolor articular asociado los signos y síntomas más frecuentes y característicos de los TTM que obligan a los pacientes a buscar ayuda profesional.
Los resultados anteriores son similares en la investigación actual y a los reportes realizados por Cobos Castro I et al. 11 donde predominan los ruidos articulares en el 83,3 %, Castro Gutiérrez I et al. 16 en el 68,3 % y Suárez AF et al. 24 en el 65 % de los pacientes examinados, sin embargo, Aravena PC et al. 25 encuentran resultados diferentes al ser el dolor muscular la manifestación clínica más frecuente en el 72 % de los pacientes examinados.
Agudelo Suárez AA et al. 19) en Colombia, Corona Carpio H et al. 20 en Santiago de Cuba e Ibáñez Mancera NG et al. 26) en México, reportan en sus respectivas investigaciones mayor frecuencia de ruidos articulares en los pacientes examinados y asociados a otras manifestaciones clínicas como la limitación de la apertura bucal, dolor muscular y desviación mandibular durante la ejecución de los diferentes movimientos.
Ros Santana M et al. 27 exponen los trastornos inflamatorios y alteraciones discales de la articulación temporomandibular muy frecuentes en la práctica clínica diaria. Por su parte Torrealba Triviño M et al. 28) durante el examen clínico de los pacientes examinados encuentran signos de osteoartrosis en los distintos grupos etarios, los valores encontrados en este estudio revelan una relación directamente proporcional con la edad y una distribución similar a la encontrada en la evidencia científica y en correspondencia con la investigación en curso.
En el caso de la osteoartrosis, tan común en el adulto mayor, el resultado de los cambios es la ruptura acelerada de la matriz por los condrocitos y las enzimas sinoviales, seguido por una reparación alterada. Los productos de la respuesta de este tejido, estimulan la proliferación de nuevos condrocitos y la posterior síntesis de matriz en el sitio afectado. Los productos de la ruptura del cartílago son absorbidos y fagocitados por los tejidos que lo rodean, es decir, la sinovia y el cartílago marginal articular. Este proceso induce a un fenómeno de remodelado, el cual involucra la producción de nuevo cartílago y hueso. (9
Coronado L et al. 29 y Sandoval I et al. 15 muestran resultados en correspondencia a los encontrados y explican que los procesos degenerativos de la ATM suelen hallarse en sujetos de edad avanzada, los cuales por lo general no presentan sintomatología dolorosa asociada (osteoartrosis).
Espinosa de Santillana IA et al. 30) reportan como principal enfermedad articular en la muestra examinada el desplazamiento discal con reducción, resultados diferentes a los encontrados en la investigación actual donde predomino la osteoartrosis.
Los autores de la investigación, concuerdan con los argumentos de Espinosa de Santillana IA et al. 30 al reflexionar ante la comunidad científica sobre lo evidente que se hace para los especialistas las evaluaciones transdisciplinarias para trabajar de acuerdo a lo establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS), hacia un envejecimiento activo, cuyo objetivo es aumentar la esperanza de vida saludable en la vejez, mantener la autonomía, y promover la salud con la finalidad de que los adultos mayores sean productivos e independientes.
Conclusiones
Durante la caracterización de los trastornos temporomandibulares en el sistema estomatognático del paciente adulto mayor se determinó mayor frecuencia del sexo femenino, con predominio de la pérdida dentaria como factor de riesgo, los ruidos articulares como principal manifestación clínica y la osteoartrosis como la enfermedad de mayor afectación a la articulación temporomandibular.
