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Introducción
Las Ciencias de la Salud han experimentado en el últimomedio siglo un avance notable; sin embargo, existen ocasiones en las que ante un mismo problema se actúa diferente.1Una forma de paliar este efecto es incorporar instrumentos que faciliten la toma de decisiones. Para ello se cuenta con herramientas que, en esencia, son principios y recomendaciones, diseñadas para este objetivo. En concreto las guías clínicas, vías clínicas y protocolos.1,2,3
Morales Navarro D et al.4hacen referencias a investigadores como Castillo Payamps RA et al. quienes ratifican como pilares para lograr una mejor evolución en los pacientes: la atención protocolizada en los centros especializados más la agilidad en la asistencia y tramitación dentro de la institución de salud.
En Cuba existen nueve consultas del tercer nivel de atención estomatológica de Oclusión Dentaria y Articulación Temporomandibular distribuida en ocho provincias del país. Dos en La Habana y una en Cienfuegos, Villa Clara, Sancti Spíritus, Ciego de Ávila, Camagüey, Holguín y Santiago de Cuba; observóel Dr. JoaquínGonzález Reynaldo (comunicación personal del director nacional de Estomatología en el Ministerio de Salud Pública de Cuba, 20 de mayo de 2019).
Por lo que queda limitado este servicio en siete provincias ubicadas en el oriente y occidente del país.Consultas de alta especialización que cuentan indistintamente con coordinadores de programas de diversas especialidades poseedores de diferentes grados de especialización, interesados en instaurar protocolos normativos o documentos científicos devenidos en compendios de acciones que orienten la atención terciaria de salud; más cuando la protocolización de acciones conductuales para el diagnóstico y tratamiento de problemas de salud se ha convertido en tendencia como respuesta a las necesidades del país para rectorar la pericia clínica en los diferentes niveles de atención de salud.5,6,7
La concepción de la atención multidisciplinaria está presente de forma indiscutible en el tercer nivel de atención estomatológica y la valoración interdisciplinaria se desarrolla referida. En alguna medida, se rigen en Cuba por el documento normativo Guías Prácticas de Estomatología;8 aun consideradas desactualizadas al no contener la información científica ulterior a casi dos décadas de su confección.7
Más si se tiene en cuenta de forma particular en el bruxismo, a criterio de los autores, que existe una vertiginosa afluencia de información concerniente a la enfermedad clínica dado a que se interpreta como un fenómeno neuropsicosocial en relación directa con el contexto histórico social imperante, el avance científico y el desarrollotecnológico. En concurrencia con la ponderación necesaria para desarrollar su estudio y tratamiento no solo en Cuba.
En la literatura científica se encuentran protocolos internacionales que delimitan la atención clínica del paciente con bruxismo,9,10,11,12conformadospor estructuras y concepciones diferentes. De manera interna en el país también se ha elaborado un documento científico con perfil normativo desde la experiencia clínica de más de una década de trabajo de equipos multidisciplinarios propios de la consulta de Oclusión Dentaria y Articulación Temporomandibular en la provincia Camagüey. Un protocolo clínico integral destinado al paciente con bruxismo desdentado parcial exclusivamente. 13Lo que hizo oportuno evaluaren la década del 2010 al 2020 los protocolos existentes en el manejo del paciente con bruxismo en Cuba y el mundo.
Métodos
Se realizó un estudio observacional transversal para la protocolización del bruxismo desde la perspectiva clínica en Cuba y el mundo desdefebrero de 2019 a febrero de 2020.
El universo documental y de investigadores lo conformaron:cinco protocolos(cuatroextranjeros y un protocolo de carácter nacional (tres en idioma español, uno en portugués y uno tanto en lengua inglesa como en idioma alemán) y un grupo evaluadorintegrado por cuatro profesionales de Estomatología, especialistas decretados dentro de la estructura de la consulta del tercer nivel de atención estomatológica de Oclusión Dentaria y Articulación Temporomandibular (ATM) de Camagüey como colaboradores clínicos e investigativos, por sus resultados científicos de valor para el diagnóstico y tratamiento del paciente con bruxismo. Miembros activos de la cátedra multidisciplinaria de oclusión dentaria Plácido Ardanza Zulueta. 14
Operacionalización de las variables:
Permitieron la valoración de la calidad de los protocolos existentes 15 variables: definición de objetivos,definición de autores e institución, definición de la población diana, grupo de trabajo, recursos necesarios, barreras potenciales en su aplicación, coherencia y secuencia lógica de diagnóstico, coherencia y secuencia lógica de tratamiento, pertinencia de los medios auxiliares de diagnóstico propuestos, algoritmo de actuación, criterios de revisión, establecimiento de fecha y procedimientos de actualización, información a pacientes y familiares, relevancia científica y metodológica del protocolo y referencias bibliográficas. Todasse clasificaron como cualitativas ordinales, evaluadas mediante una escala Likert,de cinco categorías. (15
Métodos empleados: métodoteórico a través de la revisión documental y el método empírico con la entrevista permitieron el conocimiento de hechos fundamentales que caracterizan el fenómeno en estudio, además del método estadístico para la tabulación y análisis de los datos resultantes.
Técnicas y procedimientos:
De obtención de la información. Para la localización de los protocolos de atención para el paciente con bruxismo se utilizó la información de internet, con la amplia búsqueda de investigaciones publicadas en bases de datos como: Medline, Lilacs, Dialnet, Doyma, Biomed UniNet, Index Copernicus, Science Direct, SciELO, con los Descriptores en Ciencias de la Salud: protocolo de atención, protocolo de diagnóstico y tratamiento.
De forma simultánea se realizó una pesquisa con empleo de la comunicación personal y por vía telefónica con los coordinadores de las consultas de Oclusión Dentaria y Articulación temporomandibular, a través de todo el país. Una vez obtenida la información referente a la ubicación y coordinación de estos servicios a través de entrevista personal al Director Nacional de Estomatologíaen el Ministerio de Salud Pública de Cuba en La Habana, durante el mes de mayo del año 2019.
Se encontraron en la literatura científica cinco protocolosdesarrollados por equipos de trabajo o por profesionales de forma independiente representantes de diferentes países. Documentos científicos que se designaron, por principios éticos, con una numeración arábiga consecutiva sin correspondencia con el orden de lista de los mismos, como solución sustitutiva del título original del instrumento teórico publicado, al incluir del uno al cuatro los protocolos extranjeros y el desarrollado en el país ocupó la numeración cinco.
Protocolos extranjeros:
- Manejo y tratamiento del bruxismo, de la Universidad Industrial de Santander(España).9)
- Protocolo de referencia y contra referencia para la especialidad de trastornos temporomandibulares y dolor orofacial(Costa Rica).10
- Therapies for bruxism: a systematic review and network meta-analysis (protocol) (Brasil). 11
- The Bruxism Status Examination Protocol(Alemania).12
Protocolos nacionales:
- Protocolo de rehabilitación integral para pacientes desdentados parciales bruxópatas y dimensión vertical oclusiva disminuida.13
De análisis y elaboración. Se confeccionó una base de datos con la puntuación otorgada al instrumento evaluativo con la escala cubana,conformada por 15 ítems. (7
La medición de los criterios se correspondió con una escala de cinco categorías que establecían una evaluación, a su vez, del uno al cinco de los ítems; (15 según opinión de cada integrante del grupo evaluador:
- No adecuado con valor uno.
- Poco adecuado con valor dos.
- Adecuado con valor tres,bastante adecuado con valor cuatro
- Muy adecuado con valor cinco
Cuando en la estructura del protocolo se omitió alguno de los ítems y la información correspondiente no se recogía en el cuerpo del documento, el evaluador puntúo el ítem con valor uno.
La tabulación y análisis estadístico se desarrolló con el software SPSSversión 25.0 para Windows para resumir la información en números absolutos y proporción.Se calculó. 7
- Valor máximo evaluativo por protocolo: valor máximo por ítem (valor de 5 en la escala de Likert x 4 evaluadores=20) x número de ítems (15).
- Valor mínimo evaluativo por protocolo: valor mínimo por ítem (valor de 1 en la escala de Likert x 4 evaluadores=4) x número de ítems (15).
- Puntuación por protocolo: ∑ puntuaciones obtenidas por ítem.
- Valor promedio evaluativo por ítem: ∑ puntuación obtenida por ítem entre el número de evaluadores.
- Se calculó el Índice de Dificultad (ID) por ítem, a través de la fórmula matemática siguiente.
ID = A/N
A=Número de aciertos en la pregunta
N=Número de aciertos más el número de errores en la pregunta
Se consideró como respuestas correctas (aciertos) por ítem las evaluaciones que alcanzaron puntaje de tres, cuatro y cinco, es decir, cifras altas evaluativas.
Se buscó con posterioridad el índice de dificultad total (IDT).
IDT= Media aritmética de los ID.
Se aplicó la escala para la interpretación de los resultados del índice de dificultad (ID):
- Altamente difícil: <0,32.
- Medianamente difícil: 0,32-0,52.
- Dificultad media: 0,53-0,73.
- Medianamente fácil: 0,74-0,86.
- Altamente fácil: >0,86. (7
Consideraciones éticas:
La investigación fue aprobada por el Consejo Científico de la Facultad de Estomatología de la Universidad de las Ciencias Médicas de Camagüey y el Comité de Ética de la Investigación que sesiona en la institución mencionada.Se tuvo en cuenta la Declaración de Helsinki,16que recoge las pautas éticas internacionales para el desarrollo de la investigación en salud.
Resultados
La estimación de los protocolos por ítems e índice de dificultad registró que ninguno de los documentos científicos con fines de estandarizar los procederes clínicosevaluados logró la puntuación máxima (300 puntos). El protocolo con numeración cuatro y el protocolo señalado como cinco alcanzaron los mayores valores con 178 y 184 puntos respectivamente e igual IDT P de 0,53. No merecieron tampoco la puntuación mínima (60 puntos) los documentos valorados, el menor puntaje otorgado fue al protocolo tres con 136 puntos y un IDT P de 0,26. Su interpretación se comportó en una gama de dificultad media a altamente difícil.
Los ítems de mayor puntuación que coexistieron se referían a: definición de autores e institución (100 puntos, IDT I de uno), definición de la población diana (95 puntos, IDT I de uno) y definición de los objetivos (85 puntos, IDT I de uno). De más baja puntuación fue el ítem que asume los criterios de revisión (20 puntos, IDT I de cero) y el correspondiente a la orientación del paciente (24 puntos, IDT I de 0). El promedio de la evaluación global de los protocolos alcanzó un puntaje de 161,4 con IDT P de 0,5 (Tabla 1).
Discusión
Los elementosconstatados conciertantotal concordancia con los resultados expresadosdesde otra temática investigativa dentro de la Estomatología (trauma maxilofacial grave) y concerniente de igual forma a la interdisciplina en las Ciencias Médicas.Asimismo, se detectan coincidencias respecto a la representatividad de protocolos nacionales e internacionales encontrados;con mayor participación de protocolos nacionales en la investigación pertinente a la especialidad de Cirugía Maxilofacial referida. 7
Entre los ítems de más baja puntuación se localizó en todos los instrumentos teóricos valorados para la atención de pacientes con bruxismolos ítems conexos a criterios de revisión y barreras potenciales para la implementación del protocolo, sin discrepancias con los resultados aportados porMorales Navarro D. 7Es preciso señalar que no se encontraronotras investigaciones que utilizaran la escala cubana de 15 ítems como método de evaluación, lo que explica el único referente cotejado. (7
No obstante, pese al puntaje resultante todas y cada una de las herramientas con fines normativos consultadasconstituyen aciertos científicos al no sustituir la pericia del método clínico como elemento clave en el proceso. Desarrollados los mismosa la luz de una crítica reflexiva basada en criterios bien establecidos que presentanlos protocolos como herramientas útiles que no sustituyen al método clínico sino que lo fortalecen.17
Acorde con Arias Capote JC et al.17cada compendioo conjunto finito de pasos, reglas o procedimientos lógicos, sucesivos y bien definidos, en mayor o menor medida, se asumen en la investigación desarrolladacomonecesidad real para ampliar aspectos válidos en las buenas prácticas estomatológicas de hoy sinincompatibilidad con las diferentes escuelas de medicina del mundo, incluyendo la cubana; imbuidas en la modernización de la práctica clínica desde un método científico.18Dadoque se constata desde la lógica investigativa y la experiencia clínica, de que no hay actividad humana que pueda ser realizada con real éxito sin un ordenamiento de las acciones que la componen, según Vaca Coronel GM et al. 19
En sentido general, Ros Santana M,6 y Canelo AybarJC et al.20afirman que no existe una estructura rígida a seguir durante la confección de protocolos de actuación,aunque es criterio de los autores de la investigación, que no se puede prescindir de los elementos que se listan en la escala cubana citada. 7Con la premisa de ser desarrollados con la menor complejidad posible (medianamente fácil: 0,74 - 0,86o altamente fácil: >0,86) que eviten índices de dificultad como los evidenciados y que constituyancausa de la no adherencia de los profesionales al protocolo, según Navarro Noya S y Padilla Rodríguez CM.21
Es importante destacar que cualquier documento normativo que se dicte con independencia del problema de salud a que estén indicadosdeben, por obligatoriedad, estar precedidos de investigaciones diagnósticas que informen la realidad de la población a la cual van dirigidos antes de su ulterior desarrollo e implementación; sin desligarse del concebido pronóstico, por infortunio desvalorizado, como función inherente a la ciencias contemporáneas.22
Conforme con Barrera Cruz A et al.23) como etapa que le sucede al protocolo es pertinente someterlo, de manera invariable, a la evaluación desde indicadores preconcebido en un tiempo no mayor a tres y cinco años con el objeto de mantener la vigencia y la calidad de sus recomendaciones.Así como preconizar su confección y validación dentro de los diferentes niveles de atención de salud; aunque es oportuno señalar que pese a su valor científico y práctico no se encuentran instrumentos evaluadores totalmente específicos para ellos. Si bien hayprecedentes en la Estomatología cubana de la escala con puntaje de Morales Navarro D,7 utilizada en la actual investigación,desplegadaa punto de partida del amplio y no menos preciso instrumento evaluativo iberoamericano AGREE II.23
Conclusiones
Los protocolos para la atención de pacientes con bruxismo no alcanzaron la máxima puntuación posible, pero constituyen aciertos científicos e incorporan de una manera u otra, principios o funciones para desarrollar aspectos válidos en las buenas prácticas estomatológicaslo que no impugna la necesidad de enriquecer desde la ciencia los instrumentos teóricos de precisión clínica
