Introducción
El envejecimiento poblacional es uno de los grandes problemas sociales del siglo XXI. En Cuba hacia el año 2025, uno de cada cuatro cubanos tendrá más de 60 años, o sea 25 % de la población total. Al cierre de 2018, las personas de 60 años y más representan 20,4% de la población. 1,2
Sin dudas el crecimiento de la población envejecida supone nuevos retos en tanto esta edad es la más proclive a las plurienfermedades. En este sentido las demencias en general y la enfermedad de Alzheimer en particular, se han convertido en un problema creciente en el orden médico y social. La demencia es la primera causa de discapacidad en adultos mayores y es la mayor contribuyente de dependencia, necesidades de cuidado, sobrecarga económica y estrés psicológico en el cuidador. 3,4,5
En Cuba,investigaciones realizadas por Llibre JJ et al. citadopor Corona B,6 sobre prevalencia,mostróparasíndrome demencial una prevalencia de 6,4% y de 10,2% en la población de 65 años y más.Dada la importancia de este tema esindispensable la evaluación del funcionamiento cognitivo. Para ello, se precisa de tiempo suficiente para una anamnesis minuciosa, así como de pruebas que puedan ayudar en el proceso de diagnóstico. El objetivo de las pruebas neuropsicológicas es la detección precoz de enfermedades neurológicas y contribuir a su tratamiento. 7,8
Autores como LunaLarioP et al., 9CachoGutiérrez J et al. 10 y CarneroPardo C et al.11 recomiendanpara la evaluación de las funciones cognitivas en este grupo el Minimental, el Mini Cog y el test del Reloj. Este último es un test sencillo, rápido, de fácil aplicación que valora el funcionamiento cognitivo global. 8 Existen dos formas de aplicación, test del Reloj a la orden y test del Reloj a la copia. Además este permite evaluar varios dominios cognitivos como la memoria, la función visoespacial y construccional, la comprensión auditiva; así como también la planificación, la programación motora, la organización perceptiva, la inhibición, el pensamiento abstracto y concentración. 9,12
Por otra parte se han desarrollado varios sistemas de administración y puntuación del test del Reloj. 13,14,15) Esta prueba se ha validado al español en Canadá, Norteamérica y España. 7 En un artículo de Espín Falcón JC,4 se precisa que este se utiliza con frecuencia en evaluaciones neuropsicológicas a pesar de que no se encuentran evidencias de su validación en Cuba.
Oscanoa T,12 Duro D et al. 14) y Tan LP et al. 16coinciden que el test del Reloj esuna buena medida de detección de deterioro cognitivo leve y demencia en adultos mayores. El estudio se realizó con el objetivo deevaluar los valores normativos del test del Reloj, versión de Cacho y García a la orden, en ancianos sanos que asisten a las casas de abuelos del municipio Holguín.
Si bien no se efectúa la validación del test, debido a que no se cuenta con la muestra de sanos y enfermos necesaria, la investigación es un estudio novedoso para el ámbito nacional, pues no se encuentran antecedentes de la de la evaluación de los valores normativos de esta prueba en ancianos sanos. Por otra parte, a nivel internacional si bien existen otros estudios similares,este estudiocorrobora los valores establecidos en la calificación del test para adultos mayores cognitivamente sanos.
Métodos
Desde el enfoque cuantitativo se realizó un estudio descriptivo, con tipo de diseño transversal. El universo estuvo constituido por 84 adultos mayores que asistieron a las casas de abuelos del municipio Holguín, en el periodo comprendido entre mayo de 2019 y marzo de 2020. Se consideró como criterios de inclusión: adultos mayores (igual o mayor de 60 años de edad), sin enfermedad clínica neuropsicológica demostrable a través del método clínico y con disposición para participar en la investigación. Como criterio de exclusión: presentar dificultades visuales o auditivas que interfieran en la evaluación, encontrase de vacaciones o enfermo durante la realización del estudio. Se calculó el tamaño muestral en el paquete estadístico EPIDAT 3.1, con un valor de especificidad de 92,5 % (valor alcanzado en un estudio revisado), (17 un nivel de confianza de 95 % y una precisión de 7 %. A través de un muestreo probabilístico, aleatorio simple (con fichas), se seleccionaron 60 adultos mayores.
Se consideraron como variables de la investigación las sociodemográficas: sexo, edad y nivel de escolaridad, funcionamiento cognitivo, así como los valores normativos del test del Reloj. Se revisaron las evaluaciones recientes realizadas por geriatras, psiquiatras y psicólogos, recogidas en los expedientes de los adultos mayores. A través del diagnóstico realizado por estos especialistas, mediante el método clínico, se identificaron los ancianos sin enfermedad clínica neuropsicológica.
En la evaluación de los pacientes se utilizó la entrevista semiestructurada, basada en los criterios para trastornos neurocognitivosdel Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5ta edición (DSM-5).18 Se usó también el Mini-examen del estado mental de Folstein (M.M.S.E), el índice de Katz y la escala de Lawton.
Eltest del Reloj, versión de Cacho y García a la orden: se empleó con previo consentimiento de los autores, que se solicitó por correo electrónico. Este instrumento es útil para discriminar entre individuos cognitivamente sanos y pacientes con deterioro cognitivo asociado a la enfermedad de Alzheimer. Puntúa en una escala de cero a 10 puntos; se evalúa el dibujo de la esfera (cero a dos puntos), las agujas (cero a cuatro puntos) y los números (cero a cuatro puntos). Se considera positivo si el valor de la suma de las tres puntuaciones (esfera, números y manecillas) es menor o igual a seis y como negativo si es mayor de seis. Las puntuaciones altas sirven para descartar la enfermedad (en especial las cercanas al ocho y al nueve). 13,16,17
Los resultados se procesaron con los paquetes estadísticos EPIDAT 3.1 y MedCalc. Se obtuvieron frecuencias absolutas y relativas, valores mínimos y máximos, media aritmética, desviación estándar y la varianza. Se realizó un análisis de la varianza (ANOVA) para determinar si existen diferencias significativas entre los diferentes niveles de escolaridad y sexo de los adultos mayores. Los resultados quedaron representados en tablas estadísticas. En los aspectos éticos se tuvo en cuenta el consentimiento informado de los participantes sobre su disposición para participar en la investigación.
Resultados
En los participantes del estudio el rango de edad fue de 61 a 93 años, con una media de 76,48 años. Existió igual valor porcentual para el sexo femenino y masculino (50%). En cuanto al nivel de escolaridad dos (3%) era analfabetos, 20 (33%) tenían nivel de escolaridad primario, 17 (29%) 9no grado, 15 (25%) 12mo y seis (10%) universitario (Tabla 1).
Los adultos mayores que conformaron la muestra resultaron sin deterioro cognitivo (100 %) según elMini-examen del estado mental de Folstein (M.M.S.E), con una puntuación media de 27,88 y desviación estándar (SD) de dos. También se caracterizaron por ser funcionales en la realización de las actividades de la vida diaria e instrumentales (Tabla 2).
M.M.S.E: Mini-examen del estado mental de Folstein.
SD: Desviación Estándar.
De igual forma en el test del Reloj a la orden, 100 % de los adultos mayores obtuvieron un resultado por encima de seis puntos, sin deterioro cognitivo. La puntuación media fue de 9,21; con una desviación estándar (SD)de 1,11.Se obtuvo como puntuación mínima en esta prueba6,5 y la máxima de 10 puntos (Tabla 3).
No se determinaron diferencias estadísticas significativas entre el sexo femenino y masculino (p=0,23) en el test del Reloj. De igual forma ocurrió con los diferentes niveles de escolaridad (p=0,594)(Tabla4).
gl: grados de libertad.
F: valor de la proporción.
Sig.: nivel de significación (p≤0.05).
Los resultados muestran que las puntuaciones alcanzadas por los participantes se encuentran dentro de los valores normativos de la calificación del test del Reloj a la orden.
Discusión
El envejecimiento trae aparejado cambios cognitivos que pueden afectar la capacidad funcional y calidad de vida de los adultos mayores. La prueba del reloj evalúa una variedad de funciones cognoscitivas como memoria, conocimiento de codificación espacial y habilidades constructivas. Según Oscanoa T, 12 es un instrumento eficaz que permite discriminar entre ancianos sin deterioro cognitivo y pacientes en estadio inicial de enfermedad de Alzheimer con los criterios de aplicación “a la orden” de la versión de Cacho y García. El sistema de puntuación asociado es también un criterio que demuestra la eficacia del mismo. 13,14,17,19
Lo obtenido en el estudio es similar a los resultados de otras investigaciones que utilizan el mismo sistema de calificación y punto de corte. CachoGutiérrez J et al.10 reportaron en ancianos sanos una puntuación media de 8,04. En la investigación, la puntuación media alcanzada fue de 9,21, la cual fue elevada en la población cubana. Este rendimiento elevado pudiera estar asociado a que todos los ancianos eran funcionales en la realización de las actividades de la vida diaria e instrumentales y que la mayoría (63%) tenía un nivel de escolaridad superior al primario. De igual forma la puntuación media alcanzada en el mini-examen del estado mental de Folstein (M.M.S.E), test que se utilizó en la selección de los ancianos sin deterioro cognitivo, fue alta (27,88). Por otra parte las puntuaciones altas (especialmente las cercanas al ocho y al nueve) sirvenpara descartar la enfermedad de Alzheimer.13,17También Cacho J et al.13en otro estudio con participantes sanos (controles) y con pacientes con enfermedad de Alzheimer (casos) encontraron que el punto de corte que mostraba una mayor sensibilidad era menor o igual a seis y para la especificidad mayor de seis.
La investigación de López N et al. 17 aportó un óptimo puntaje de corte para discriminar entre controles saludables y enfermedad de Alzheimer leve, donde la media de los controles de 8,08. Por otra parteOscanoa T, 12 en su estudio para examinar la capacidad discriminativa de la prueba del reloj con 10 puntos en el tamizaje de trastorno cognoscitivo por enfermedad de Alzheimer, el grupo sin enfermedad de Alzheimer tuvo una media de 8,03.
Hay que señalar que al igual que en otros estudios, no se pudo constatar diferencias estadísticas significativas en cuanto al género y el nivel de escolaridad. 13,17Por otro lado López N et al.17) encontraron diferencias significativas en cuanto a la edad y el nivel escolar, pero no en relación al género; así mismo Duro D et al. 14encontraron diferencias en cuanto al nivel de educación. A pesar del impacto que puede tener la edad y la escolaridad sobre el desempeño cognitivo, la evidencia no es concluyente y se muestran resultados contradictorios como los visto con anterioridad. En relación al tema, una de los inconvenientes abordados es la posible influencia del nivel de escolaridad sobre la ejecución del test de Reloj. La exigencia de una mínima habilidad grafomotora que no poseen adultos mayores analfabetos o con bajo nivel educativo, puede limitar la utilidad diagnóstica del instrumento.19,20
La principal limitación de esta investigación radica en que solo se estudió una muestra de participantes cognitivamente sanos y no se incluyeron pacientes con deterioro cognitivo para poder estudiar su capacidad discriminativa respecto a estos. En cuanto a su alcance, es un estudio novedoso para el ámbito nacional, pues no se encuentran antecedentes de valores normativos de este test en población cubana. Por otra parte, a nivel internacional, constituye otro estudio que corrobora los valores normativos establecidos en la calificación del test (mayor de seis).
Conclusiones
Las puntuaciones mínimas alcanzadas por los adultos mayores se encuentran dentro de los valores normativos de la calificación del test del Reloj, a la orden, para ancianos cognitivamente sanos. La puntuación media alcanzada en el test es elevada. No se evidencian diferencias significativas entre las puntuaciones obtenidas según el sexo masculino y femenino y los niveles de escolaridad.