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Introducción
La pancreatitis crónica es la inflamación de la glándula pancreática de causa múltiple, que produce daños en el parénquima, progresivos e irreversibles, con fibrosis y estenosis de los conductos; con algún grado de insuficiencia endocrina y exocrina, caracterizado, principalmente, por dolor abdominal, cuya fisiopatología no es bien comprendida.1,2,3,4
La prevalencia y la incidencia es difícil de determinar debido a las características de cada país y a los informes realizados. La incidencia mundial se halla entre 2-200 x 100 mil habitantes por año con tendencia a aumentar.
La incidencia en China es de 13 x 100 mil habitantes mientras que en la India es de 114-200 x 100 mil habitantes, la más alta.5
En los EEUU la incidencia es de 4,0 y la prevalencia es de 42,0x100 mil habitantes; en Francia se comporta en 6.4 y 26,0 X 100 mil habitantes; mientras en Japón es de 14,0 y 54,0 x 100 mil habitantes6,7,8, respectivamente.
En Cuba se informa una incidencia aproximada de 4,0 x 100 mil habitantes.4
El tratamiento consta de tres métodos: médico, endoscópico y quirúrgico. En esta investigación se hará referencia solamente al tratamiento quirúrgico, el cual se fundamenta en aliviar el dolor del paciente, tratar las complicaciones de esta enfermedad y preservar la mayor cantidad posible de parénquima pancreático funcional.
En el tratamiento quirúrgico se abordó el tipo combinado, que consta de un proceder resecativo unido a uno derivativo para tratar de resolver los dolores que la enfermedad del páncreas provoca y, dentro de este, específicamente, la resección local de la cabeza del páncreas (excavación) con pancreaticoyeyunostomía laterolateral, conocida como cirugía de Frey.
Esta técnica tiene la ventaja de no seccionar el cuello del páncreas, como sucede con la técnica de Beger, ahorra tejido y preserva la función endocrina y exocrina.9
En la provincia Guantánamo fueron intervenidos 8 pacientes con pancreatitis crónica y no existen informes sobre la cirugía de Frey, lo cual ha motivado a realizar este trabajo para demostrar la efectividad de dicho proceder quirúrgico.
Método
Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo en 8 pacientes egresados del servicio de Cirugía General del Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto”, de Guantánamo, con diagnóstico de pancreatitis crónica, los cuales fueron tratados con cirugía de Frey, durante el período comprendido entre enero de 2011 y diciembre de 2017.
Dicha investigación tuvo como objetivo demostrar la efectividad de esta técnica quirúrgica, en la misma fueron escogidos todos los pacientes a los que se les hizo dicho proceder.
Entre las variables analizadas se encontraron: promedio de edad, sexo, antecedentes patológicos personales, tiempo promedio de la intervención quirúrgica, promedio de sangre transfundida, morbilidad, mortalidad y seguimiento promedio.
Para el procesamiento de la información se emplearon como medida de tendencia central la media aritmética; como medida de dispersión central el rango, y como resumen de datos cualitativos el porcentaje.
Resultados
Entre los casos estudiados se realizó una coledocoduodenostomía como proceder asociado a 1 paciente 12,5 % por una estenosis del colédoco intrapancreático.
El promedio de edad fue de 51 años, el rango de 35-62 años y la moda de 52 años. Con relación al sexo el que predominó fue el masculino 7 pacientes 87,5 %. Entre los pacientes con antecedentes patológico personales 2 pacientes con diabetes mellitus 25 % y uno con esteatorrea 12,5 %.
Entre las causas de la pancreatitis crónica la alcohólica fue la más frecuente con 7 pacientes 87,5 %, seguida de la idiopática con un 1 paciente 12,5 %.
A través de los estudios realizados (ultrasonido y tomografía axial computarizada) se halló el diámetro conducto principal del páncreas con un promedio de 13,4 mm, rango 8-30 mm y tamaño de la cabeza del páncreas con un promedio de 49 mm, rango 43-56 mm.
El tiempo quirúrgico para la realización de la cirugía de Frey tuvo un promedio de 282 min y un rango de 210-340 min. Hubo un promedio de transfusión de sangre de 506,25 ml con un rango 0-1300 ml.
Se complicaron 2 pacientes con una morbilidad quirúrgica de 25,0 %.
Hubo un retardo en la evacuación gástrica 12,5 % y una cetoacidosis diabética 12,5 %. No hubo mortalidad.
Los pacientes tuvieron un seguimiento promedio 42,25 meses con un rango: 6-83 meses. Durante este seguimiento 7 pacientes 87,5 % no tuvieron dolor y un paciente 12,5 % tuvo dolor ocasional, este paciente 12,5 % siguió ingiriendo bebidas alcohólicas.
No se tuvieron pacientes con diabetes de nuevo comienzo ni esteatorrea.
Discusión
En cuanto a la edad de los pacientes que fueron sometidos a la técnica de Frey, se observa que los resultados de esta investigación fueron similares a los que Suzumura10) reporta en su investigación. En tanto, estos resultados difieren de los obtenidos por Casaba3, Ueda11, Tan12 y Zhao.13
El diámetro del conducto principal del páncreas fue medido (US, TAC) para determinar la posibilidad de realizar una derivación pancreaticoyeyunal que acompaña a la cirugía de Frey. Entre los distintos autores2-3,14,15,16) revisados se encontró un diámetro promedio entre 8 y 10 mm, inferior a lo encontrado en este informe. En los pacientes que tienen un conducto pancreático de 2-3 mm de diámetro existe la opción de realizarle la técnica de Izbicqui para ampliarlo y poder hacer la derivación pancreaticoyeyunal.4
Roch17 en su estudio, menciona un trabajo realizado en el hospital John Hopkins, en el cual se encontró una asociación entre la dilatación del conducto principal del páncreas mayor o igual a 4 mm y un mejor alivio del dolor luego de ser operado. Sin embargo, ellos creen que la influencia del diámetro del conducto en los resultados de la cirugía de Frey es parcial, debido a que la dilatación es consecuencia de la fibrosis progresiva.
Frey y Amicura18 informan que no limitan la cirugía a pacientes con conductos de 8-10 mm, como algunos autores hacen y creen que un conducto de 4-5 mm puede ser derivado al yeyuno, realizando la sutura a la cápsula del páncreas sin intentar hacer una anastomosis ducto mucosa.
El tamaño de la cabeza del páncreas también fue medido a través del ultrasonido y de la tomografía axial computarizada para determinar si el paciente presentaba una masa inflamatoria.
Al revisar la literatura se observó que las medidas oscilan de un autor a otro. Aimoto14 halló un tamaño promedio de 49,5 mm y Tanaka15 24 mm inferior a los datos ofrecidos en el reporte, Gestic2 y las medidas promedio de Casaba3 fueron de 60 mm, respectivamente, superior a los de la investigación.
El dolor se produce al aumentar el tamaño de la cabeza del páncreas debido a una masa inflamatoria; para explicar el dolor se invocan dos teorías:3,5,14,17 la inflamación y fibrosis neural y peri neural, y la hipertensión ductal y parenquimatosa debido a la obstrucción del conducto principal del páncreas y sus tributarios por cálculos o estenosis por fibrosis. En esta área se halla un marcapaso del dolor. Las técnicas operatorias empleadas para aliviar el dolor se basan en la exéresis de esta zona.
Al 100 % de los pacientes se le realizó la técnica de Frey, 1987, debido al dolor persistente e intenso que los analgésicos no aliviaban.
Indicaciones quirúrgicas:2-3,16-18
Dolor persistente que no cede al tratamiento médico.
Complicaciones asociadas a la pancreatitis crónica:
Conducto biliar obstruido que no responde al tratamiento endoscópico.
Obstrucción duodenal.
Trombosis esplénica con varices gástrica sangrante.
Seudoquiste sintomático o que aumenta de volumen.
Ascitis o fistula pancreática persistente.
La cantidad de tejido a resecar varía de un autor a otro y está en relación con el tamaño de la cabeza inflamada. Frey-Amikura18 en su trabajo informó un promedio de 5,72 g con un rango de 2-11 g, Gestic2 un promedio de 17 g y un rango 5-78 g, este autor cita a Negi con un promedio de 9,5 g.
La profundidad de la resección de tejido pancreático no debe sobrepasar el límite de la pared posterior del conducto principal abierto del páncreas, para evitar lesionar los vasos porto-mesentérico y el conducto colédoco en su porción intrapancreático.12,18
El tiempo quirúrgico promedio entre los autores anteriormente consultados es de 324 min con un rango de 230-452 min.2-3,10-12,14,16
La pérdida de sangre promedio durante el acto quirúrgico difiere de los resultados encontrados por Aimoto1, Gestic2, Casaba3, Suzumura9, Ueda11, Tan12) y Passeux.16 Entre estos autores el promedio de pérdida de sangre fue de 456 ml y el rango de 111-750 ml.
Suzumura10 en su revisión de 6 trabajos, incluyendo el suyo, halló una morbilidad en Japón entre 14-25 %, sin mortalidad; menciona que en los países occidentales la morbilidad promedio es de 26,1 % y la mortalidad promedio es de 0,3 %.
En la literatura internacional se encontró una morbilidad de 9-39 % y una mortalidad menor del 1 %. En el presente estudio la morbilidad y la mortalidad se encontraron dentro de estos límites.
No se presenció de fistula pancreática, que es la complicación más frecuente en este tipo de cirugía, la literatura reporta de 0-12 %; tampoco hubo hemorragia posoperatoria que se halla del 2-3 %17, por lo que hay que tener sumo cuidado con la hemostasia.
Sí se presentó un paciente con cetoacidosis y otro con retardo de la evacuación gástrica. Gestic2 y Casaba3 reportan un retardo de la evacuación gástrica de 1,4 y 1,0 % y 2 pacientes con cetoacidosis (2.0 %) cifras también inferiores a la nuestra. Esta diferencia puede ser debido a los pocos casos de nuestra casuística.
Gestic2 en su artículo informa la revisión de 11 series (1994-2011) con un total de 470 pacientes, con un rango en los trabajos de 11-75 pacientes, a los cuales se les aplicó la técnica de Frey; encontró un seguimiento posoperatorio promedio de 36,6 meses y un rango de 15-77 meses, nuestros resultados son superiores.
Durante este seguimiento encontró un promedio de 85,0 % de pacientes libre de dolor. Los resultados fueron ligeramente superiores con un rango de 62-100 %, por lo que el hallazgo se encuentra dentro de estos límites.
Por otra parte, Casaba3 tuvo un seguimiento promedio de 36 meses inferior al nuestro y un 91,4 % de pacientes libre de dolor, superior a los nuestro y Suzunura10, alcanzó un seguimiento promedio 82,5 meses y un 100 % de pacientes sin dolor, cifras superiores a la alcanzada en nuestro informe. Además, en el estudio realizado por Ueda11 se alcanzó un promedio de seguimiento de 47 meses y sus pacientes, 92,0 %, tuvieron sin dolor, superior a lo obtenido en esta investigación.
La diabetes de nuevo comienzo se reportó en la literatura internacional del 10-34 %2-3 y la esteatorrea de 0-27,2 %.2,10 y en nuestro estudio no hubo comienzo de nueva diabetes, ni esteatorrea posoperatoria
A pesar de que en el estudio la casuística constó de 8 pacientes, los resultados fueron muy parecidos a los encontrados en la literatura internacional.
